السرطان الحليمي المجهري: مراقبة نشطة أم جراحة؟

الورم الحليمي الصغير (PTMC) — سرطان الغدة الدرقية الحليمي ≥1 سم. تحدد عتبة الحجم التي تحددها منظمة الصحة العالمية هذه المجموعة الفرعية "منخفضة المخاطر". زادت معدلات الإصابة بشكل كبير مع إجراء الفحص على نطاق واسع (تظهر سلسلة التشريح أن نسبة 5-36% — مما يعني أن العديد من الأشخاص يحملون المرض دون تأثير سريري).

السريرية مقابل السريرية: معظم حالات PTMC تكون تحت السريرية - لا يتم اكتشافها أبدًا خلال الحياة، ولا تسبب أعراضًا أبدًا. أدى عصر الفحص (الولايات المتحدة للرقبة، والتصوير المقطعي/التصوير بالرنين المغناطيسي) إلى زيادة كبيرة في معدل الإصابة دون تغيير معدل الوفيات. ظاهرة "الإفراط في التشخيص" الكلاسيكية.

نطاق المخاطر: معظم PTMC المسمى يتصرف بشكل متكاسل. بعض المتغيرات العدوانية - الخلية الطويلة، الظفر المقوس، العمودي، المتصلب المنتشر - تتصرف بعدوانية حتى في الحجم الصغير. ولذلك فإن التشريح المرضي هو المفتاح.

في تركيا: ارتفع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية بمقدار 3-4 أضعاف على مدى السنوات العشرين الماضية (إلى حد كبير PTMC)، مما يعكس الاتجاهات العالمية. أنثى: ذكر 3:1. معدل الوفيات مستقر — معظم الحالات المضافة ليست ذات أهمية سريرية.

ولادة المراقبة النشطة: تسعينيات القرن العشرين في مستشفى كوما (اليابان) - قدم الدكتوران أكيرا مياشي وياسوهيرو إيتو المراقبة كبديل للجراحة في PTMC. أصبحت مجموعة البيانات التي تزيد عن 30 عامًا الآن هي المرجع العالمي. وقد نشرت ميموريال سلون كيترينج ومراكز أخرى بروتوكولات مماثلة.

المبادئ التوجيهية ATA 2015 (الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية): يتم قبول المراقبة النشطة كبديل في PTMC مختارة - وهو نقلة نوعية. نحن نتوسع في الإطار السريري في برنامج جراحة الغدة الدرقية لدينا.

مجموعة مستشفى كوما (1993 إلى الوقت الحاضر): 1465 مريضًا من مرضى PTMC منخفضي المخاطر؛ نتائج 10 سنوات (إيتو وآخرون): نمو حجم الورم ≥3 مم - 5.4%؛ ورم خبيث عقدي جديد - 1.7%؛ ورم خبيث بعيد - 0%; الوفاة بسبب مرض محدد - 0%؛ التحويل إلى الجراحة أثناء المتابعة – 7-8%.

ملاحظة رئيسية: لم تحدث وفيات بين المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في نهاية المطاف؛ لا يوجد مريض "ضائع". الجراحة المتأخرة لا تهدد الحياة.

مجموعة ميموريال سلون كيترينج (2014-): معايير اختيار مماثلة؛ تدعم البيانات لمدة 5 سنوات نتائج كوما.

مجموعة مركز كوريا أسان الطبي: 192 مريضًا؛ نمو منخفض مماثل، معدل وفيات صفر.

المراكز الكورية المتعددة — لي وآخرون 2018: 369 مريضًا؛ نمو لمدة 5 سنوات ≥3 ملم - 4.6%؛ عقدي جديد - 0.5%.

التحليل التلوي لـ Tessler/Ito: مجموعات المراقبة النشطة المجمعة؛ النمو لمدة 10 سنوات 4-10%، التكرار العقدي 1-2%، معدل الوفيات 0%.

تكمن هذه البيانات في أساس ATA 2015 - "المراقبة النشطة هي بديل مقبول لـ PTMC مختارة منخفضة المخاطر". تدرج المبادئ التوجيهية الوطنية للغدة الدرقية التركية أيضًا هذا الخيار (مع إعطاء الأولوية لتقييم الخبراء).

نتائج المرضى (نوعية الحياة): تتجنب المجموعة غير الجراحية المضاعفات الجراحية (شلل العصب الحنجري المتكرر، قصور جارات الدرق، الندبة، الليفوثيروكسين مدى الحياة)؛ لكن ضغوط المراقبة موجودة، حيث تظهر بعض الدراسات زيادة في الاكتئاب والقلق ("أنا مصاب بالسرطان ولكننا نراقب" يمكن أن يكون غير مريح). هذا هو عامل الاختيار.

مناسب للمراقبة النشطة (ATA 2015 + الإجماع الياباني): 1) ورم ≥1 سم مع ميزات أمريكية منخفضة الخطورة - يقتصر على الفص، ولا يوجد اتصال بالكبسولة، وغير مجاور للقصبة الهوائية أو العصب الحنجري الراجع. 2) سريريًا N0 — لا يوجد ورم خبيث عقدي في الرقبة بالولايات المتحدة قبل الجراحة. 3) M0 — لا يوجد ورم خبيث بعيد. 4) لا توجد أنسجة عدوانية – حليمي كلاسيكي. ليست خلية طويلة، مسمار، عمودي، تصلب. 5) لا يوجد تاريخ عائلي قوي (لا يوجد متلازمة). 6) مريض مناسب للمتابعة المنتظمة ومتصل بمركز قادر.

غير مناسب للمراقبة: 1) الورم > 1 سم (PTC، وليس سرطانًا صغيرًا) — معيار الجراحة. 2) ميزات أمريكية عالية الخطورة - اختراق الكبسولة، تجاور القصبة الهوائية/العصب، علامات الغزو. 3) N1 السريري - يتطلب الانبثاث العقدي إجراء عملية جراحية (مع تشريح الرقبة العلاجي). 4) الأنسجة العدوانية - الخلية الطويلة، الظفر، العمودي، والمتغيرات المصلبة. 5) تاريخ عائلي قوي — سرطان الغدة الدرقية من الدرجة الأولى. المتلازمات العائلية. 6) العقيدات "الباردة" على التصوير الومضاني مع تفضيل الجراحة؛ أمراض متزامنة مشبوهة أو غير متمايزة بشكل جيد. 7) المريض غير مناسب للمتابعة – الاجتماعية والاقتصادية والجغرافية والتحفيزية.

عامل العمر: أقل من 20 — قد يتصرف بعدوانية (وعبء مراقبة طويل الأمد)، أكبر من 60 — الاعتلال المشترك قد يجعل الجراحة أكثر خطورة ولكن PTMC العدوانية نادرة؛ القرار فردي. 40-60 هي فرقة المراقبة "النموذجية" المرشحة.

يعد تفضيل المريض أمرًا أساسيًا: فالمراقبة هي قرار مشترك مستنير - هل المريض مستعد عقليًا/عاطفيًا لضغوط الملاحظة؟ البعض يريد "لقد أزلنا السرطان"؛ ويريد آخرون تجنب المضاعفات الجراحية. وكلاهما معقول طبيا.

مراجعة متعددة التخصصات: أمراض الغدد الصماء، وجراحة الرأس والرقبة/الغدد الصماء، وعلم الأمراض الخلوي (الاختبارات الجينية في مجموعة مختارة - BRAF، وTERT، وRAS). مراجعة مشتركة مع المريض والأسرة.

الممارسة في تركيا: تظل الجراحة هي الخيار الافتراضي من الناحية الثقافية؛ ومع ذلك، في المراكز الكبيرة التي تطبق إرشادات ATA (خاصة مع فرق جراحة الغدد الصماء / الغدد الصماء المشتركة) يتم استخدام المراقبة النشطة بشكل متزايد. الطلب على المرضى آخذ في الارتفاع أيضًا. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة سرطان الغدة الدرقية.

العمل الأساسي: الرقبة الأمريكية عالية الجودة (الغدة الدرقية + الأجزاء المركزية + الجانبية)، هرمون TSH، الغلوبولين الدرقي، الأجسام المضادة لـ Tg، الكالسيتونين (لاستبعاد النخاع)، علم الخلايا (FNA - سرطان بيثيسدا السادس الحليمي)، اختبار BRAF في حالات مختارة.

جدول المراقبة: نموذجي - الرقبة في الولايات المتحدة كل 6 أشهر لمدة عامين؛ ثم سنويًا (إذا كان مستقرًا). TSH وثايروجلوبولين سنويًا. مراقبة أوثق إذا كان هناك أي اتجاه.

المعايير الأمريكية: حساب الأبعاد الثلاثة للعقيدات (الطول والعرض والعمق - مم) والحجم (V = π/6 × L × W × D)؛ تم الاحتفاظ بخط الأساس للمقارنة. يفضل نفس المشغل/البروتوكول للتصوير التسلسلي عالي الجودة.

"الزناد" - التحويل إلى الجراحة: 1) زيادة الحجم بمقدار ≥3 مم في البعد الأطول. 2) مضاعفة الحجم (المعيار الحجمي). 3) ورم خبيث عقدي سريري جديد - مركزي أو جانبي. 4) علامة اتصال الكبسولة/القصبة الهوائية/العصب. 5) التغيير في تفضيلات المريض - القلق، ونوعية الحياة، وخطة الحمل، والحالات الطبية الأخرى.

قمع TSH: ليس روتينيًا في المراقبة النشطة. حافظ على TSH ضمن المعدل الطبيعي (يفضل 0.5-2.0 ميكرو وحدة / لتر). استبدال الغدة الدرقية القياسي عند الحاجة. لم يثبت أن قمع TSH العدواني مفيد ويخاطر بهشاشة العظام والرجفان الأذيني.

مسؤوليات المريض في المراقبة: الزيارات المجدولة، والوعي بالأعراض (كتلة الرقبة، وتغيير الصوت - التقييم العاجل في حالة حدوث ذلك)، وحفظ التاريخ (موعد الولايات المتحدة التالي)، وقناة اتصال مفتوحة.

الحمل: PTMC لا يمنع الحمل. يُقترح إجراء علاج أكثر تواتراً (كل 3 أشهر) أثناء الحمل - نادراً ما تؤدي التغيرات الهرمونية إلى تسريع النمو. يتم استئناف البروتوكول القياسي بعد الولادة. إذا تم التخطيط للحمل، فيجب إجراء فحص الغدد الصماء المشترك + تقييم الولادة أولاً.

الخيارات الجراحية لـ PTMC: استئصال فص الغدة الدرقية (أحادي الجانب، الطبيعي المقابل)، استئصال الغدة الدرقية الكلي (مرض ثنائي، الأنسجة العدوانية، المتلازمات). بالنسبة لـ PTMC ATA 2015، يؤيد بشكل عام استئصال الفص - استئصال الغدة الدرقية الكلي ليس أمرًا روتينيًا.

جراحة العقد الليمفاوية: تشريح الحيز المركزي (المستوى السادس) علاجي في المرحلة N1 السريرية؛ الوقائي (السريري N0) محل نقاش - بعض المراكز تفعل ذلك في الحالات العدوانية، وفائدة غير مثبتة في معظمها، وتزيد من خطر الإصابة بقصور جارات الدرق / شلل RLN.

المضاعفات الجراحية: شلل العصب الحنجري المتكرر (عابر 3-5%، دائم 1-2%)، قصور جارات الدرق (عابر 15-25%، دائم 1-3% مع استئصال الغدة الدرقية بالكامل؛ نادر مع استئصال الفص)، النزيف (<1%)، العدوى، الندبة/الجدرة. المعدلات أقل في المراكز ذات الحجم الكبير.

بعد الجراحة: بعد استئصال الفص — يجب مراقبة هرمون الغدة الدرقية؛ 20-30% يحتاجون إلى ليفوثيروكسين. ما بعد الإجمالي - ليفوثيروكسين مدى الحياة. اليود المشع (RAI) ليس روتينيًا في PTMC منخفض المخاطر.

المتابعة: TSH بعد الجراحة، ثايروجلوبولين (بعد علامة الورم الإجمالية)، الرقبة السنوية الأمريكية. ما بعد استئصال الفص المقابل الفص السنوي في الولايات المتحدة.

الجراحة مقابل المراقبة: معدل الوفيات المرتبطة بالمرض لمدة 10 سنوات 0% في كليهما؛ التكرار أعلى قليلاً في المراقبة ولكنه ليس ذا معنى سريرياً؛ المضاعفات الجراحية يمكن أن تؤثر على الحياة (RLN - الصوت، قصور جارات الدرق - الكالسيوم). تعتبر مقارنة جودة الحياة أمرًا فرديًا.

المساعدة في اتخاذ القرار: القلق بشأن تاريخ العائلة - الجراحة؛ إجهاد المراقبة - الجراحة؛ المخاطر الجراحية (العمر، المرض المصاحب) مراقبة عالية؛ لا يمكن الحفاظ على المتابعة المنتظمة – الجراحة. في النهاية كلاهما آمن، ويجب أن يتوافق الاختيار مع نمط حياة المريض وقيمه. للمزيد: صفحتنا لجراحة الغدة الدرقية في اسطنبول.