مضاعفات الجيوب المدارية: التدبير الطارئ لالتهاب النسيج الخلوي المداري

المدار قريب من الناحية التشريحية من الجيوب الأنفية: الجدار الإنسي (الصفيحة البردية - الجيب الغربالي)، الجدار السفلي (سقف الجيب الفكي العلوي)، الجدار العلوي (أرضية الجيب الأمامي)، القمة (الوصلة الوتدية). الصفيحة البردية رفيعة جدًا (0.2-0.4 ملم) — وهي المسار التشريحي للانتشار الغربالي.

الحاجز الحجاجي: طبقة ليفية تفصل محتويات الحجاج عن الجلد السطحي. المقصورات قبل الحاجز (الأمامي للحاجز) وبعد الحاجز (المحتويات المدارية) — أمر بالغ الأهمية سريريًا لأن التهاب النسيج الخلوي قبل الحاجز أكثر اعتدالًا، وبعد الحاجز شديد (خطر الرؤية + الانتشار داخل الجمجمة).

آليات الانتشار: (1) عيب الصفيحة البردية المباشر أو العظم الرقيق (الشائع، الغربالي)؛ (2) الأوردة الوريدية - الأوردة الحجاجية تتصل بالأوردة المجاورة للأنف (لا يوجد صمامات - تدفق ثنائي الاتجاه)، وتنتشر العدوى إلى الوراء؛ (3) اللمفاوي - التصريف اللمفاوي المداري المشترك مع الجيوب الأنفية؛ (4) تآكل أرضية الجيب الجبهي المجاور أو تآكل سقف الجيب الفكي العلوي.

الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض - الأطفال (أقل من 9 سنوات): العقدية الرئوية (الشائعة)، المستدمية النزلية (انخفضت بعد لقاح المستدمية النزلية من النوع ب)، الموراكسيلة النزلية، المكورات العنقودية الذهبية؛ ≥9 سنوات: الهوائية + اللاهوائية - المكورات العقدية، المكورات العنقودية (بما في ذلك MRSA)، اللاهوائية (المكورات العقدية، المغزلية، العصوانيات).

علم الأوبئة بعد التطعيم ضد المستدمية النزلية من النوع B: تسبب لقاح المستدمية النزلية من النوع B (منذ عام 1985) في انخفاض كبير - وكان السبب سابقًا في أكثر من 50% من حالات الأطفال؛ طفيفة في السكان المحصنين. أضافت تركيا المستدمية النزلية (Hib) في الجدول الزمني الروتيني (برنامج ممتد منذ عام 1997).

عوامل الخطر: عدوى الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية (التهاب الجيوب الأنفية)، التهاب الأنف التحسسي (التهاب الغشاء المخاطي)، عدوى الأسنان (التهاب الجيوب الأنفية الفكي السني)، الصدمة (الاختراق)، كبت المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، العلاج الكيميائي، مرض السكري)، التهاب الجيوب الأنفية المزمن (التفاقم الحاد)، التشوهات التشريحية (انحراف الحاجز، تضييق العظم والنقي).

الفئة العمرية: الأطفال (خاصة 7-12 سنة، الجيب الغربالي الناضج) الأكثر شيوعًا - 70-80٪ من التهاب النسيج الخلوي المداري يصيب الأطفال. تميل حالات البالغين إلى أن تكون أكثر تعقيدًا (مرض السكري، ضعف المناعة، على خلفية التهاب الجيوب الأنفية المزمن).

الإصابة: حتى في عصر إدارة المضادات الحيوية، يظل التهاب النسيج الخلوي المداري كبيرًا - عند الأطفال بنسبة 1.6-3.5/100000 سنويًا. أقل عند البالغين. نحن نتوسع في الإطار السريري في خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

تشاندلر وآخرون. (1970) صنف المضاعفات المدارية لالتهاب الجيوب الأنفية إلى 5 أنواع حسب الشدة التشريحية - تستخدم كدليل علاجي في ممارسة الأنف والأذن والحنجرة الحديثة.

النوع الأول - التهاب النسيج الخلوي قبل الحاجز: عدوى الجلد والأنسجة تحت الجلد الأمامية للحاجز الحجاجي. النتائج: أغطية حمراء، منتفخة، دافئة، مؤلمة. حرية حركة العين (بدون قيود على الحركة)؛ الرؤية طبيعية لا جحوظ. حمى منخفضة متوسطة. يتم حل معظمها بالمضادات الحيوية عن طريق الفم (القبول نادر).

النوع الثاني - التهاب النسيج الخلوي (المداري) بعد الحاجز: عبرت العدوى الحاجز الحجاجي - محتويات الحجاج (الدهون والعضلات) مصابة بشكل منتشر. النتائج: احمرار الجفن + وذمة + دفء، جحوظ خفيف (1-3 ملم)، بدء تقييد حركة العين، الرؤية عادة طبيعية ولكنها تحتاج إلى مراقبة دقيقة. الاستشفاء + معيار المضادات الحيوية الوريدية.

النوع الثالث — خراج تحت السمحاق: خراج موضعي أسفل الجدار الحجاجي (عادة الصفيحة البردية — الجدار الإنسي الغربالي). النتائج: جحوظ كبير (عادة جانبي أو سفلي جانبي - خراج يزيح العين)، شلل العين المؤلم (حركة مقيدة)، تهديد الرؤية (الضغط)، تورم الجفن البارز. هناك حاجة إلى تخطيط الصرف الجراحي المبكر.

النوع الرابع - الخراج المداري: خراج داخل محتويات الحجاج (ما وراء السمحاق - بين الدهون والعضلات). النتائج: جحوظ شديد، شلل العين الكامل، انخفاض شديد في الرؤية أو فقدانها، RAPD إيجابي، وذمة شديدة، سمات جهازية (ارتفاع في درجة الحرارة، خطر الإنتان). الصرف الجراحي في حالات الطوارئ.

النوع الخامس - تخثر الجيب الكهفي: تنتشر العدوى عبر الأوردة إلى الجيب الكهفي + تجلط الدم. النتائج: في البداية تورط العين من جانب واحد ثم سريعًا في الجانبين، شلل العين (CN III، IV، VI)، العجز الحسي V1 + V2، احتقان قاع وريدي، وذمة حليمة حليمية، حمى شديدة، تغير الحالة العقلية، الإنتان. مهددة للحياة (الوفيات 20-40٪ حديثة، وتاريخيا أعلى من ذلك بكثير). الطوارئ متعددة التخصصات – منع تخثر الدم + المضادات الحيوية الوريدية + الجراحة المناقشة.

عناصر الفحص بجانب السرير: (1) حدة البصر (سنيلين أو عد الأصابع - تنخفض بسرعة في المرض الشديد)؛ (2) حركية العين (6 اتجاهات - التقييد: خراج مداري أو التهاب النسيج الخلوي الحاد)؛ (3) استجابة الحدقة + RAPD (عيب وارد - إصابة العصب البصري)؛ (4) الملتحمة (كيمياء – تورم، إفرازات قيحية)؛ (5) الجلد (الدفء والاحمرار والحنان)؛ (6) جحوظ (مقياس جحوظ هيرتل)؛ (7) الحمى، والحالة العقلية.

RAPD (عيب الحدقة الوارد النسبي) مهم: علامة مبكرة على العصب البصري أو ضغط الشبكية. يتطلب RAPD الإيجابي قرارًا جراحيًا عاجلاً - وهي الفرصة الأخيرة لمنع فقدان البصر.

آليات فقدان الرؤية: الضغط المباشر على العصب البصري (خراج تحت السمحاق)، وذمة التهابية (التهاب النسيج الخلوي المداري)، نقص التروية (ضغط الأوعية الدموية)، انقراض (تكملة إقفارية للشبكية / العصب البصري). يمكن أن يصبح فقدان الرؤية غير قابل للشفاء خلال 4-6 ساعات.

يعد التشخيص السريع أمرًا بالغ الأهمية - تتطلب الحالة المشتبه فيها التصوير في حالات الطوارئ + العلاج في المستشفى + المضاد الحيوي الوريدي. يؤدي التأخير إلى خطر فقدان الرؤية أو الانتشار داخل الجمجمة.

التاريخ: تاريخ التهاب الجيوب الأنفية (كم عدد الأيام، ما هي الأعراض - الاحتقان، الإفرازات القيحية، الصداع)، ظهور أعراض العين (ساعات - أيام)، الصدمات، الأسنان (سني المنشأ)، الحالة المناعية (مرض السكري، العلاج الكيميائي)، التطعيم (Hib)، إجراءات الأنف والأذن والحنجرة السابقة أو طب العيون.

الفحص: الأنف والأذن والحنجرة الكامل (تنظير الأنف - إفرازات قيحية، الأورام الحميدة، احتقان الدم المخاطي) + طب العيون (حدة البصر، RAPD، الحركة، قاع العين، قياس جحوظ)، الجهازية (الحمى، الحالة العقلية، طب الأعصاب - وخاصة الأعصاب القحفية).

التصوير - النقيض من التصوير المقطعي المداري: السطر الأول. محوري + الاكليلية. يقيم: الجيوب الأنفية (العظم الغربالي، الفكي العلوي، الجبهي، الوتدي - العتامة، سماكة الغشاء المخاطي، مستوى السوائل، تدمير العظام)، الأنسجة الرخوة الحجاجية (انتشار ما قبل الحاجز مقابل ما بعد الحاجز)، الخراج تحت السمحاق (الجدار الإنسي - الصفيحة الغربالية، إزاحة الدهون)، الخراج المداري (تجويف الخراج في الدهون المدارية)، الجيب الكهفي (التضخم، علامة التخثر - منطقة منخفضة الكثافة)، الهياكل داخل الجمجمة (خراج فوق الجافية، خراج الدماغ).

مؤشرات التصوير بالرنين المغناطيسي: الاشتباه في الإصابة بتجلط الجيوب الكهفية (MRV - تصوير الوريد بالرنين المغناطيسي لتقييم تجلط الدم بشكل أفضل)، والانتشار داخل الجمجمة (التهاب السحايا، وخراج الدماغ)، وتفاصيل الأنسجة الرخوة.

المختبر: تعداد الدم الكامل (زيادة عدد الكريات البيضاء + التحول الأيسر - البكتيري)، CRP + ESR (مرتفع)، ثقافة الدم (الاشتباه في تجرثم الدم - خاصة عند الأطفال، ميزات الإنتان)، البروكالسيتونين (علامة حديثة)، الشوارد، الكرياتينين (جرعات المضادات الحيوية)، التخثر (في حالة خثار الجيوب الأنفية الكهفي).

أخذ العينات الميكروبيولوجية: ثقافة إفرازات الأنف (من المجمع العظمي العظمي)، مزرعة القيح أثناء تصريف الخراج (الأكثر قيمة - العامل الممرض المباشر) - الثقافة + الحساسيات.

التشخيص التفريقي: التهاب الجفن التحسسي (تورم الجفن + حكة، احمرار عادة ثنائي)، شعيرة/بردة (عقيدة موضعية في الجفن)، التهاب الجلد التماسي (حساسي)، اعتلال مداري جريفز (تجحوظ مزمن، تقييد الحركة - ليس حادًا)، ورم مداري (تجحوظ مزمن غير مؤلم)، ساركومة عضلية مدارية (عند الأطفال، يمكن أن تحاكي الحادة)، ورم كاذب مداري (مرض التهاب مداري مجهول السبب - يستجيب للستيرويد).

اعتبارات طب الأطفال: صعوبة الفحص، البكاء + التهيج + الحمى + تورم الجفن مجتمعة. عتبة منخفضة للتصوير — التصوير المقطعي المحوسب المهدئ عند الحاجة. قد يتقدم الأطفال بشكل أسرع (آليات تعويضية محدودة). للمزيد: صفحة التهاب الجيوب الأنفية.

الاستشفاء إلزامي لجميع حالات تشاندلر II+. يمكن إدارة الحالات الخفيفة من النوع الأول (ما قبل الحاجز) في العيادات الخارجية باستخدام المضادات الحيوية عن طريق الفم + المراقبة الدقيقة؛ إذا كان خطر التقدم، يفضل القبول.

المضاد الحيوي الرابع الأولي (في انتظار الثقافة): تغطية واسعة النطاق لمسببات الأمراض الشائعة. طب الأطفال: سيفترياكسون (50-100 مجم/كجم/يوم) + فانكومايسين (40-60 مجم/كجم/يوم لجرثومة MRSA) + ميترونيدازول (اللاهوائية، خاصة ≥9 سنوات). للبالغين: أمبيسيلين-سولباكتام (3 جم في الوريد كل 6 ساعات) أو سيفترياكسون 2 جم في الوريد + ميترونيدازول؛ وأضاف فانكومايسين إذا كان هناك خطر جرثومة MRSA.

المدة: في الوريد في البداية (24-72 ساعة على الأقل حتى التحسن السريري أو بعد الجراحة)، والتبديل عن طريق الفم (إجمالي 10-14 يومًا، أو 4-6 أسابيع في حالة التهاب الجيوب الأنفية المزمن). التحسن السريري: اختفاء الحمى، انخفاض عدد الكريات البيضاء، تراجع الوذمة/التجحوظ، استقرار/تحسن الرؤية.

الستيرويد المساعد (ديكساميثازون) في الأطفال قيد المناقشة - تشير البيانات الحديثة إلى أن العلاج القصير بعد 24-48 ساعة يقلل الالتهاب. ينبغي أولا ضمان السيطرة على البكتيريا.

المؤشرات الجراحية: (1) تشاندلر III (خراج تحت السمعي - خاصة ≥1 سم أو مهدد للرؤية)؛ (2) تشاندلر الرابع (الخراج المداري)؛ (3) عدم استجابة تشاندلر I-II (24-48 ساعة من المضاد الحيوي الوريدي)؛ (4) التدهور البصري التدريجي. (5) RAPD إيجابي؛ (6) علامات الانتشار داخل الجمجمة.

النهج الجراحي – المعيار الذهبي الحديث: التنظير الداخلي عبر الأنف. المنظار من خلال تجويف الأنف ← الصماخ الأوسط ← المتاهة الغربالية ← نافذة الصفيحة البردية + تصريف الخراج تحت السمحاق الإنسي + جراحة الجيب الغربالي (التحكم في المصدر) + فتحة الفوهة. الايجابيات: تدخل جراحي بسيط، سريع، بدون شق في الوجه/المحجر، تجميل جيد.

النهج الخارجي (بديل): شق الجدار المداري (لينش-هوارث - وسطي، عبر الملتحمة)، كالدويل-لوك (الجيب الفكي)، رأب العظم الجبهي. يُنظر إليه إذا كان التنظير غير كافٍ أو شديد جدًا.

إدارة تجلط الجيوب الأنفية الكهفية: العلاج في المستشفى، المضادات الحيوية الوريدية واسعة النطاق (فانكومايسين + سيفترياكسون + ميترونيدازول)، منع تخثر الدم (الهيبارين - موضع نقاش، البروتوكولات الحديثة غالبًا ما يوصى بها)، الستيرويد (مناقش - مضاد للالتهابات في بعض البروتوكولات). عادة ما يتم تجنب تصريف الجيوب الكهفية (خطر النزيف غير المنضبط). متعدد التخصصات – الأنف والأذن والحنجرة + طب الأعصاب + جراحة الأعصاب + الأمراض المعدية + الرعاية الحرجة. معدل الوفيات 20-40% مع الرعاية الحديثة، وفقدان البصر بنسبة تزيد عن 50%.

ما بعد الجراحة/ما بعد العلاج: متابعة وثيقة لطب العيون (حدة البصر + الحركة + RAPD أول 24-48 ساعة)، ومراقبة الأعراض + المعلمات أثناء دورة المضادات الحيوية، وطب العيون على المدى الطويل (حدة البصر، العصب البصري)، والأنف والأذن والحنجرة (حالة الجيوب الأنفية، وتطور التهاب الجيوب الأنفية المزمن).

المضاعفات المتأخرة: فقدان الرؤية الدائم (تأخر التشخيص، نقص تروية العصب البصري أو الشبكية)، شلل العين (تليف العضلات خارج العين)، جحوظ مستمر (تندب الدهون الحجاجية)، التهاب الجيوب الأنفية المزمن (استئصال غير كامل)، الصرع (انتشار ما بعد داخل الجمجمة)، إصابة العصب القحفي (تكملة تخثر الجيوب الأنفية الكهفية)، مستحضرات التجميل (ندبة الجلد حول الحجاج أو التورم المستمر).

الوقاية: العلاج المبكر لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد (مضاد حيوي للالتهاب الرئوي الحاد البكتيري المشتبه به)، والتطعيم ضد المستدمية النزلية لدى الأطفال، وإدارة التهاب الجيوب الأنفية المزمن (CRS - الستيرويد الموضعي + الجراحة إذا لزم الأمر)، والسيطرة على مرض السكري (الكفاية المناعية)، وصحة الأسنان (منع التهاب الجيوب الأنفية السني المنشأ). للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.