لجام الشفة واللسان (الفرنولوم): التشخيص والعلاج الجراحي

ثلاثة لجام فموي رئيسي: اللجام اللساني (ربطة اللسان) — السطح السفلي من اللسان إلى أرضية الفم؛ لجام شفوي علوي (ربط الشفة العليا) — الشفة العليا إلى اللثة الفكية بين القواطع المركزية؛ اللجام الشفهي السفلي (ربطة الشفة السفلية) — الشفة السفلية إلى اللثة الفك السفلي. اللجام الشدق الجانبي في المنطقة المولية.

التطور الجنيني: تنشأ الهياكل اللجامية من الأنسجة الوسيطة أثناء التطور الجنيني. الهياكل الرئيسية في أسابيع الحمل 5-7. يمكن أن تؤدي الطفرة أو اضطراب النمو إلى سماكة غير طبيعية أو قصر أو ارتباط غير طبيعي. يوجد مكون وراثي — التاريخ العائلي لشذوذ اللجام يزيد من خطر الإصابة به.

أنواع ربط اللسان (تصنيف كوريلوس): النوع 1 — أمامي، رفيع/يشبه الخيط من طرف اللسان إلى الأرض (الأكثر وضوحًا). النوع 2 — أمامي، خلف الطرف قليلاً، وأكثر سمكًا. النوع 3 - خلفي، سميك من خط الوسط إلى الخلف، تحت المخاطي. النوع 4 — لجام خلفي سميك وسميك تحت المخاطية.

أداة تقييم Hazelbaker لوظيفة لجام اللسان (HATLFF): أداة تقييم سريري — 5 معايير للمظهر (شكل اللسان، والمرونة، ومرفق لجام اللسان، وما إلى ذلك) + 7 معايير وظيفية (لمس الحنك، والتمعج، والتجانب، والامتداد). النتيجة > 25 عادية؛ <23 تعادل كبير.

أنواع ربط الشفاه (تصنيف كوتلو): الفئة 1 - اللجام ينتهي عند هامش اللثة (عادي). الفئة 2 - يمتد اللجام أسفل حافة اللثة. الفئة 3 - يصل اللجام بين القواطع المركزية (يؤثر على خط الوسط). الفئة 4 - يمتد اللجام إلى الحنك، مستوى الحليمة القاطعة (الأكثر خطورة، سبب الفُرجة الكلاسيكية).

Diastema: فجوة خط الوسط بين القواطع المركزية. غالبًا ما تسبب ربطة الشفاه من الدرجة 3-4 انفصالًا. ومع ذلك، لا يرتبط الانبساط دائمًا بربط الشفاه - فتأخر نمو الأسنان، والأسنان الزائدة، وعدم تطابق حجم الفك هي أسباب أخرى. تقييم تقويم الأسنان أمر ضروري.

الانتشار وعلم الأوبئة: التصاق اللسان 3-10% (الأمامي أقل، التشخيص الخلفي متنازع عليه)، الطبقة 3-4 التصاق الشفاه 5-10%. هيمنة الذكور خفيفة. التاريخ العائلي إيجابي في 20-30% من الحالات. نحن نتوسع في الإطار السريري في خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

شكاوى الأمهات: ألم في الحلمة (أثناء الرضاعة)، تشققات/دم في الحلمة، التهاب الثدي المتكرر، انخفاض الإمداد (بسبب سوء الإفراغ)، رضعات طويلة (> 30-45 دقيقة)، رضعات متكررة (كل ساعة)، قلق/اكتئاب. شكاوى الرضع: سوء الإمساك، ابتلاع الهواء أثناء الرضعات (الغازات، المغص)، ضعف زيادة الوزن (أقل من 150-200 جم/أسبوع في الأشهر الأولى)، النوم أثناء الرضعات والاستيقاظ مبكرًا، التعب السريع، صوت "النقر" (فقدان الفراغ)، علامات الارتجاع.

التقييم التشخيصي: يوصى بالتقييم المشترك مع استشاري الرضاعة (معتمد من IBCLC). الأنف والأذن والحنجرة للفحص البصري والوظيفي. نقاط هازلبيكر. يجب استبعاد الأسباب الأخرى — الإمداد الكافي والتقنية — (الأسباب غير اللجامية شائعة).

ربطة اللسان الأمامية (النوع 1-2 — كوريلوس): خيط رفيع/متوسط ​​واضح من طرف اللسان إلى الأرض؛ اللسان عند تمديده يظهر "شكل القلب" (V-notch). التشخيص الأكثر وضوحا.

ربطة اللسان الخلفية (النوع 3-4 - كوريلوس): "شريط سميك" رقيق بصريًا تحت المخاطية. جس تحت اللسان - شعرت بمقاومة تحت المخاطية. يعتبر التشخيص أمرًا مثيرًا للجدل، إذ يميل بعض الأطباء إلى المبالغة في التشخيص؛ ليست كل مشكلة في التغذية تمثل ربطة عنق خلفية. الأدلة الوظيفية أمر بالغ الأهمية.

العلاج الجراحي (بضع اللجام): المعيار الذهبي في مرحلة الطفولة. الطريقة: قماط الطفل (التهدئة)، ورفع اللسان لأعلى، وقطع الجزء الرقيق/غير الوعائي من اللجام بمقص معقم/ليزر. تستغرق العملية 10-30 ثانية، عادة بدون تخدير (موضعي اختياري)، بدون غرز. الرضاعة الطبيعية الفورية (الراحة + الاختبار الوظيفي المبكر).

النتائج: عند الرضع الذين يعانون من ربطة اللسان الأمامية ومشاكل في التغذية، يقلل بضع اللجام من آلام الحلمة (80-90٪)، ويحسن التقام، ويعيد زيادة الوزن إلى طبيعتها. نتائج التعادل الخلفي أكثر إثارة للجدل. الاستفادة في الحالات المختارة جيدا.

بعد العملية الجراحية: الحد الأدنى من النزيف خلال ساعات (عادةً ما يكون محدودًا ذاتيًا). الرضاعة الطبيعية في نفس اليوم. 1-2 أسبوع من تمارين التمدد - يقوم الوالد بتمديد الجرح بلطف 4-6 مرات يوميًا بالإبهام والسبابة لمنع إعادة الالتصاق. إعادة التعلق 5-15%.

الأعراض الأكثر شيوعاً في عمر 2-5 سنوات: تأخر الكلام أو مشاكل النطق، صعوبة تناول الأطعمة الصلبة، صعوبة المضغ، عدم القدرة على ملامسة اللسان للحنك، مشاكل تعليمية/اجتماعية.

تقييم الكلام: أخصائي أمراض النطق واللغة (SLP) له دور أساسي. المفتاح: معظم مشاكل النطق ليست مرتبطة بربطة اللسان. الأصوات المتأثرة - الأصوات الاحتكاكية (l، r، t، d، s، z، n) - ولكنها أيضًا أصوات مكتسبة متأخرة في التطور الطبيعي (حتى سن 4-5 سنوات). ولذلك فإن "جراحة النطق" قبل سن الثالثة تعتبر سابقة لأوانها. يقوم SLP بتقييم نطاق حركة اللسان؛ تشير النتائج "لا يمكن رفعها، ولا يمكنها الوصول إلى الشفاه" إلى ربط اللسان.

التغذية: تحتاج المواد الصلبة إلى رفع اللسان/تجانبه/تراجعه - ويكون ذلك محدودًا عند الطفل المقيد. قد تكون هناك شكاوى من "صعوبة التغذية بالملعقة"، أو "المهروسات فقط"، أو "عدم القدرة على مضغ اللحوم". سيلان اللعاب المفرط (تراجع محدود لللسان عند البلع)، وجفاف الفم أقل شيوعًا.

العلاج الجراحي: في هذه الفئة العمرية، يتم استئصال اللجام (أكثر شمولاً من بضع اللجام — رأب Z أو رأب VY) تحت التخدير العام. الليزر (ثاني أكسيد الكربون أو الصمام الثنائي) هو البديل المفضل — نزيف أقل، شفاء أسرع، بدون خياطة.

معايير الإشارة (الطفولة): 1) التأثير الوظيفي - التغذية أو الكلام؛ 2) علاج النطق مجرب وغير كافي؛ 3) تأكيد التعادل التشريحي. 4) قرار الأسرة المستنير.

اتجاه الإفراط في العلاج: في السنوات العشر الماضية، ارتفعت جراحة ربط اللسان/الشفاه بمقدار 5-10 أضعاف في الدول الغربية - مدفوعة بوسائل التواصل الاجتماعي والمؤثرين في مجال "العافية". معظم الحالات لا تحتاج فعلياً إلى عملية جراحية؛ الرعاية المحافظة (الرضاعة، SLP، مراقبة تقويم الأسنان) كافية.

علاج النطق في الفترة المحيطة بالعلاج: الجراحة وحدها لا تصحح النطق — توجد سنوات من الأنماط التعويضية. يعد تقييم SLP قبل الجراحة + علاج SLP بعد الجراحة (إعادة التعلم وتمارين نطاق اللسان) أمرًا بالغ الأهمية للحصول على النتائج. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة التهاب اللوزتين.

إن الارتباط بين ربطة الشفة العلوية وفجوة خط الوسط (الفجوة بين القواطع المركزية) هو أمر راسخ منذ فترة طويلة. لكن السببية معقدة - فالفلج يكون عابرًا في نمو الأسنان المتوسط ​​المبكر (6-9 سنوات) والغالبية العظمى منه ينغلق تلقائيًا عند اكتمال الأسنان الدائمة (12+).

يمكن لربطة الشفاه من الدرجة 3-4 (كوتلو) أن تؤدي إلى تفاقم الفجوات أو تفاقمها. بعد الثوران الدائم الكامل (12+)، إذا بقيت الفجوات المستمرة، فإن ربط الشفاه مهم.

التشخيص: أنسجة ثقيلة مرئية تشبه الندبة عند تراجع الشفة، والالتصاق على مستوى الحليمة الثاقبة، والفجوة المستمرة (بعد سن 6 سنوات فما فوق)، ومراجعة تقويم الأسنان.

توقيت تقويم الأسنان: 1) في مرحلة الطفولة، شاهد وانتظر — غالبًا ما يكون قريبًا تلقائيًا. 2) إذا كان استمرار وربط الشفة ملحوظًا، يتم استئصال اللجام في مرحلة المراهقة (12+) قبل أو بجانب الإغلاق التقويمي. 3) الجراحة المبكرة (6-9) لا تساعد لأن الأسنان الدائمة ما زالت في طور النمو؛ تكرار محتمل.

الطرق الجراحية: استئصال اللجام (استئصال بسيط + الغرز)، رأب Z (إعادة التموضع - نهائي)، رأب VY، الليزر (ثاني أكسيد الكربون - بدون خياطة، سريع). عادةً ما تستغرق هذه العملية 15-30 دقيقة في العيادة تحت التخدير الموضعي.

تنسيق تقويم الأسنان: يخطط أخصائي تقويم الأسنان لاستئصال اللجام قبل / أثناء / بعد - الجهاز أو الأسلاك، عملية الإغلاق، مراقبة إعادة التوصيل. الخطة النموذجية: استئصال اللجام ← 4-6 أسابيع من الشفاء ← بدء علاج تقويم الأسنان (يمنع الارتداد).

توقعات النتائج: في الحالات المختارة بشكل صحيح، يتم إغلاق الفجوات مع تحقيق مكاسب جمالية. مع الإشارة الخاطئة (الربطة التشريحية وحدها لا تسبب فُرجًا) فإن الجراحة لا تسد الفجوة — هناك حاجة إلى علاج تقويم الأسنان.

ربطة الشفاه عند الأطفال والرضاعة الطبيعية: ربطة الشفاه الأمامية الكبيرة قد تحد من قدرة الرضيع على الإمساك بالحلمة والفراغ؛ إذا كانت الأعراض (ألم الأم، سوء الالتقام، ابتلاع الهواء) - يمكن أخذ بضع اللجام في الاعتبار. لكن العمر الجراحي الرئيسي يبقى مرحلة المراهقة (غرض تقويم الأسنان).

الإفراط في التشخيص/الإفراط في العلاج: ارتفعت جراحات اللسان/ربط الشفاه بمقدار 5-10 أضعاف في الدول الغربية على مدى 15 عامًا؛ معظم هذه الزيادة ليست مدفوعة بالضرورة السريرية ولكن بسبب تأثير وسائل التواصل الاجتماعي وثقافة "العافية" والتسويق من قبل بعض ممارسي طب الأسنان والرضاعة. ويوجد اتجاه مماثل في تركيا.

مبادئ اتخاذ القرار: 1) هل هناك تأثير وظيفي؟ — رؤية "لجام قصير" وحده لا يكفي. 2) هل تمت تجربة الرعاية المحافظة؟ — الرضاعة، SLP، مراقبة تقويم الأسنان. 3) هل تمت مراجعة متعددة التخصصات؟ — طب الأطفال + الأنف والأذن والحنجرة + أخصائي ذي صلة. 4) هل تم اتخاذ قرار عائلي مستنير؟ - مناقشة التوقعات والمخاطر والفوائد بشكل علني.

الاستشارة العائلية: التواصل المفتوح - "ليست كل مشكلة في التغذية ربطة لسان"، "ليس كل فرجة ربطة شفاه"، "الجراحة ليست حلاً سحريًا". ينبغي تقديم الأدبيات العلمية حول الفوائد والمخاطر بشكل متوازن.

المخاطر والفوائد: الجراحة آمنة بشكل عام (مضاعفات نادرة - النزيف، العدوى، إعادة الالتصاق)، ولكن "الجراحة غير المفيدة" لا توفر أي فائدة للطفل، أو العبء المالي على الأسرة، أو العملية النفسية. الإشارة الصحيحة هي الحماية الأكثر أهمية.

فريق متعدد التخصصات: طب الأطفال والرضع + استشاري الأنف والأذن والحنجرة والرضاعة؛ الطفولة - طب الأطفال + الأنف والأذن والحنجرة + SLP؛ المراهقة - الأنف والأذن والحنجرة + تقويم الأسنان + SLP. قرار الفريق وليس الرأي الفردي.

مؤشرات واضحة؟ ربطة اللسان الأمامية + مشكلة مستمرة في الرضاعة الطبيعية + تأكيد الرضاعة؛ ربطة الشفة العلوية من الدرجة 4 + انفصال مستمر + مؤشر لتقويم الأسنان؛ علاج النطق الذي لم يتقدم بشكل واضح على الرغم من ربط اللسان المؤكد.

حالات مثيرة للجدل/حذرة؟ ربطة اللسان الخلفية (التشخيص عن طريق الجس وحده)، اكتشاف تشريحي بدون أعراض، سبب غير واضح للفجوة (يلزم تقويم الأسنان)، منعكس "العافية" (مدفوع بوسائل التواصل الاجتماعي).

توقعات النتائج: في الجراحة المحددة بشكل صحيح، يكون النجاح نموذجيًا (تحسن التغذية، ويتحسن الكلام خلال 6-12 شهرًا من SLP، ويتم إغلاق الفجوات بتقويم الأسنان). في الإشارة غير الصحيحة، يكون التأثير ضئيلًا - خيبة الأمل. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.