علاج اللحميات الأنفية (الزوائد الأنفية): الأعراض والعلاج الدوائي وجراحة FESS

السلائل الأنفية عبارة عن كتل هلامية ذمية، لونها وردي شاحب، رمادية اللون، تظهر على الغشاء المخاطي للأنف الملتهب بشكل مزمن. تنشأ عادةً من الصماخ الأوسط — عند تدفق الجيب الغربالي — وتملأ التجويف الأنفي تدريجيًا. من الناحية النسيجية: سدى ذمي، سماكة الغشاء القاعدي، (في السكان الغربيين) ارتشاح يوزيني كثيف.

الآلية معقدة وتخضع للبحث النشط. يهيمن الالتهاب من النوع 2 (T2) — الناجم عن IL-4، وIL-5، وIL-13 — على معظم الحالات. وهذا ما يفسر الارتباط المتكرر بالربو التأتبي والتهاب الأنف التحسسي والتهاب الجلد التأتبي. يؤدي البروتين الأساسي الرئيسي المشتق من الحمضات (MBP) والوسطاء المرتبطين به إلى إتلاف الظهارة وإدامة المزمنة.

سريريًا، تحدد الزوائد اللحمية الأنفية أحد النمطين الظاهريين الرئيسيين لالتهاب الجيوب الأنفية المزمن: مع سلائل (CRSwNP) وبدون سلائل (CRSsNP). EPOS 2020 يجعل هذا التمييز أساس العلاج. يؤثر CRSwNP على 1-4% من عامة السكان، والرجال ضعف عدد النساء، والأكثر شيوعًا بين 40-60 عامًا. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

الأعراض الرئيسية: انسداد الأنف الثنائي المستمر (التنفس عن طريق الفم، الشخير)، فقدان حاسة الشم (نقص أو فقدان الشم) - بارز بنسبة 70-80٪، تقطير الأنف الخلفي، ألم أو ضغط في الوجه، التهابات الجيوب الأنفية المتكررة. بالنسبة لمعظم المرضى، يعد فقدان الشم أكثر الأعراض التي تحد من جودة الحياة وهدف العلاج الأساسي.

يجب البحث عن تاريخ للإصابة بالربو، أو التهاب الأنف التحسسي، أو عدم تحمل الأسبرين/مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (AERD - ثالوث سامتر الكلاسيكي)، أو التهاب الجلد التأتبي. في AERD، تكون الأورام الحميدة أكثر عدوانية ويصل تكرارها بعد الجراحة إلى 50-70٪.

الفحص: يمكن أن يُظهر تنظير الأنف الأمامي وجود كتل سليلة متحركة شاحبة في الصماخ الأوسط. يعتبر التنظير الأنفي المرن هو المعيار القياسي — حيث يتم توثيق مراحل السلائل (Lund-Kennedy 0-2) ومداها وحالة الغشاء المخاطي. يكشف التصوير المقطعي المحوسب للجيوب الأنفية (القسم الرقيق الإكليلي للجيوب الأنفية) عن العتامة والحالة المعقدة العظمية والشذوذات العظمية. يستخدم لوند ماكاي (0-24) للتخطيط الجراحي.

التشخيص التفريقي: كتلة سليلة أحادية الجانب تثير القلق بشأن الأورام الخبيثة (الورم الحليمي المقلوب، سرطان الخلايا الحرشفية، سرطان الغدد الليمفاوية)، ورم مضاد للقيلة، أو قيلة مخاطية، أو كرة فطرية. الخزعة إلزامية في الآفات الأحادية الجانب. الأورام الحميدة الثنائية في علاج ولاية الطفل للتليف الكيسي.

مزيد من العمل: إجمالي IgE، عدد اليوزينيات المحيطية، اختبار الحساسية (وخز الجلد أو IgE محدد)، قياس التنفس للسيطرة على الربو. يعد اختبار تحفيز الأسبرين عن طريق الفم للاشتباه في الإصابة بـ AERD أمرًا مثيرًا للجدل ولكن يتم إجراؤه في حالات مختارة بواسطة أخصائيي الحساسية.

الكورتيكوستيرويد الموضعي عن طريق الأنف (INCS): حجر الزاوية. تعتبر الموميتازون فوروات (200-400 ميكروغرام / يوم)، وفلوريت فلوتيكاسون (110 ميكروغرام / يوم)، وبخاخات بوديزونيد قياسية. التوافر البيولوجي المنخفض يبقي الآثار الجانبية الجهازية ضئيلة. ما لا يقل عن 12 أسبوعًا من الاستخدام المنتظم – لا تتوقع استجابة في الأسبوع الأول. تعتبر تقنية التطبيق الصحيحة (الرأس للأمام قليلاً، والرش الموجه نحو جدار الأنف الجانبي، وليس الحاجز) أمرًا حيويًا؛ معظم حالات الفشل الواضحة تتعلق بالتقنية.

الري بمحلول ملحي بكميات كبيرة (وعاء نيتي، زجاجة مضغوطة): 240 مل من المحلول متساوي التوتر أو مفرط التوتر بشكل معتدل مرة أو مرتين يوميًا. يحسن إزالة المخاطية الهدبية، ويزيل القشور والوسطاء. يتم إجراؤه قبل رش INCS من أجل اختراق أفضل. يعد الري المضاف للبوديزونيد (1 مجم لكل شطف) فعالاً خارج نطاق الملصق في الحالات الصعبة.

دورة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم: بريدنيزولون أو ميثيل بريدنيزولون 0.5-1 ملغم/كغم/يوم لمدة 5-14 يومًا، ثم التناقص التدريجي السريع. انكماش سريع للزوائد اللحمية واستعادة الرائحة - يستخدم قبل الجراحة "لتقليص" الأورام الحميدة أو أثناء التوهج. يقتصر على 1-2 دورات في السنة؛ سمية الستيرويد الجهازية على المدى الطويل (مرض السكري، وهشاشة العظام، وارتفاع ضغط الدم، وإعتام عدسة العين، وتثبيط الغدة الكظرية) أمر غير مقبول.

مضادات الهيستامين ومضادات مستقبلات الليكوترين: عندما يتواجد التهاب الأنف التحسسي الشديد أو AERD، فإن مونتيلوكاست 10 ملغ / يوم يضيف فائدة. المضادات الحيوية ليست روتينية. يتطلب التفاقم البكتيري الحاد تناول الأموكسيسيلين-كلافولانيت أو الماكرولايد لمدة 10-14 يومًا. يتم تجربة جرعة منخفضة من الماكرولايد على المدى الطويل (3 أشهر) كمعدل مناعي في الحالات الصعبة (خارج التسمية، موضع نقاش).

البيولوجيا – أحدثت تحولا في هذا المجال. تمت الموافقة على Dupilumab (مضاد لـ IL-4Rα)، وميبوليزوماب (مضاد لـ IL-5)، وبنراليزوماب (مضاد لـ IL-5Rα)، وأوماليزوماب (مضاد لـ IgE) لعلاج CRSwNP الشديد المتكرر بعد الجراحة. إنها تحسن بشكل كبير درجة الورم والرائحة ونوعية الحياة. التكلفة والحقن المزمن هما من العيوب. قيمة خاصة عندما يتعايش الربو الحاد. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة التهاب الجيوب الأنفية (FESS)..

مؤشرات: استمرار الأعراض بعد 3 أشهر على الأقل من العلاج الطبي الأمثل (خاصة الانسداد وفقد الشم)، والتهديد بمضاعفات تشريحية (المدارية، والامتداد داخل الجمجمة)، والاشتباه في وجود ورم خبيث في ورم خبيث من جانب واحد، ورم خبيث مضاد للقرن، والتهاب الجيوب الأنفية الفطري التحسسي. لا تحل الجراحة محل العلاج الطبي، ويُنصح باستخدام INCS مدى الحياة بعد العملية الجراحية.

جراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار (FESS): تحت التخدير العام، وباستخدام مناظير داخلية صلبة بزاوية 0° و30°/45° بالإضافة إلى جهاز إزالة الأورام الدقيقة، تتم إزالة السلائل وفتح الخلايا الغربالية وتوسيع الفوهات الوتدية والجبهية والفكينية. تم تصميم النهج "الوظيفي بالكامل" (Messerklinger) ليتناسب مع مدى المرض - بدءًا من فغر الفك العلوي المحدود وحتى استئصال الوتدي العرقي الكامل.

الاتجاه الناشئ: جراحة "إعادة التشغيل" أو "الشاملة" - في CRSwNP المتقدم، يتم تجريد جميع الجيوب الأنفية بالكامل من الغشاء المخاطي وتصريفها على نطاق واسع في عملية واحدة. يقلل هذا النهج بشكل كبير من تكرار المرض (التكرار لمدة 3 سنوات بنسبة 20% مقابل 50% مع FESS التقليدي). عكسها - المراجعة ممكنة إذا لزم الأمر.

أنظمة الملاحة (الملاحة المجسمة المستندة إلى التصوير المقطعي المحوسب): في حالات المراجعة، ومرض الجيوب الأنفية الأمامية، والمتغيرات التشريحية (خلية أونودي، قاعدة الجمجمة أو المدار)، فإنها تعزز السلامة - تنخفض المضاعفات المدارية وداخل الجمجمة.

رعاية ما بعد الجراحة: الحد الأدنى من النشاط في أول 48 ساعة، الري بالمحلول الملحي من اليوم الأول، التنضير بالمنظار في الأسابيع 1 و 2 و 4. تم استئناف INCS من الأسبوع 1. دورة قصيرة من الستيرويد عن طريق الفم في مرضى مختارين يعانون من التهاب كبير بعد العملية الجراحية. إعادة الظهارة الكاملة 8-12 أسبوع.

المضاعفات: نادرة ولكن من المحتمل أن تكون شديدة — ورم دموي/عمى مداري (0.1%)، تسرب السائل الدماغي الشوكي (0.1-0.5%)، نزيف كبير، ثقب الحاجز، فقدان الشم المستمر، تضيق الاستراحة الأمامية الفكية. الجراحون ذوو الخبرة والمعدات المناسبة يقللون من المخاطر.

الجراحة وحدها ليست علاجية، فالالتهاب الكامن يستمر ويتطلب العلاج الطبي المستمر. يوصى باستخدام INCS مدى الحياة؛ جرعة عالية لمدة 6 أشهر الأولى، ثم المداومة. إن الري بمحلول ملحي مضاف إليه بوديزونيد (1 ملغم / يوم) يقلل بشكل كبير من تكرار المرض لدى مرضى مختارين.

المتابعة المنتظمة: التنظير الداخلي بعد شهر و3 و6 أشهر من العملية، ثم كل 6-12 شهرًا. يؤدي تكرار الورم في وقت مبكر إلى حقن الستيرويد داخل الآفة أو دورة قصيرة عن طريق الفم.

يجب تحسين السيطرة على الربو - فالربو غير المنضبط يؤدي إلى تسريع تكرار الأورام الحميدة. رعاية المفاصل مع أمراض الرئة، والكورتيكوستيرويدات المستنشقة، والعلاج البيولوجي إذا لزم الأمر.

في AERD، يؤدي إزالة حساسية الأسبرين (في مراكز الحساسية ذات الخبرة) إلى تقليل تكرار السلائل وأعراض الجهاز التنفسي بشكل كبير؛ يوميا 325-650 ملغ من الأسبرين (في حالة عدم وجود موانع). البديل: العلاج البيولوجي (دوبيلوماب فعال بشكل خاص).

نمط الحياة: التدخين ممنوع تمامًا، فالدخان يؤدي إلى تفاقم الالتهاب المزمن ويؤدي إلى تكراره. بيئة منزلية خالية من الغبار ومرطبة؛ يساعد منظف الهواء المفلتر HEPA.

التغذية: النظام الغذائي منخفض الساليسيلات (في AERD) قد ناقش فوائده؛ قد توفر أوميغا 3 طويلة السلسلة (زيت السمك) فائدة مضادة للالتهابات. الأدلة معتدلة. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.