تشريح الرقبة مع الحفاظ على العصب الإضافي الشوكي: التشريح والنتائج

بدأ تشريح الرقبة تاريخيًا مع تشريح الرقبة الجذري الكلاسيكي الذي أجراه جورج كريل (RND، 1906) - الاستئصال الشامل لجميع عقد الرقبة (المستويات من الرابع إلى الخامس) مع التضحية بالقصية الترقوية الخشائية والوريد الوداجي الداخلي والعصب الشوكي الإضافي.

التكلفة الوظيفية للنهج الجذري: يؤدي فقدان العصب الإضافي الشوكي إلى الإصابة بالشلل شبه المنحرف → هبوط الكتف (الجناح الكتفي)، وضعف ثني/تبعيد الكتف، وألم الكتف المزمن (الليفي العضلي)، واضطراب النوم، وفقدان كبير لنوعية الحياة. فقدان SCM يزعج محيط الرقبة (التجميلية)، وضعف الرقبة من جانب واحد. عادةً ما يكون فقدان الوريد الوداجي الداخلي بسيطًا، لكن فقدان الوريد الوداجي الداخلي يسبب احتقان وريدي دماغي.

التعديلات (الثمانينيات - سواريز، بوكا، بايرز): تشريح الرقبة "الوظيفي" - الحفاظ على واحد أو اثنين أو جميع الهياكل الثلاثة التي تم التضحية بها في RND. تصنيف تشريح الرقبة الجذري المعدل (MRND): النوع 1 - يتم الحفاظ على ملحق العمود الفقري فقط (الأكثر أهمية من الناحية الوظيفية)؛ النوع 2 - الوريد XI + IJ؛ النوع 3 - XI + IJ + SCM (الأكثر وظيفية).

تشريح الرقبة الانتقائي (SND): بدلاً من جميع المستويات الخمسة (I-V)، يزيل مستويات فرعية محددة بناءً على تصريف الورم الأساسي. الأنواع: SND I-III (فوق اللامي - تجويف الفم)، SND II-IV (الوحشي - البلعوم الفموي/الحنجرة)، SND II-V (الخلفي الوحشي - الجلد، النكفية)، SND VI (المركزي - الغدة الدرقية). مراضة أقل، نتائج أورام مكافئة (في الحالات المختارة بشكل مناسب).

التشريح الوقائي الثنائي وN0: في أورام الفم والبلعوم، يضمن SND الوقائي السيطرة المحلية ويلتقط النقائل الدقيقة؛ تأثير البقاء الإقليمي الإيجابي.

النموذج الحديث: نادرًا ما تتم الإشارة إلى RND — فقط في الانتشار الواسع خارج المحفظة، وغزو الأعصاب، وتورط SCM. المعيار هو MRND أو SND "الذي يحافظ على الأعصاب".

قاعدة الأدلة: لم تظهر بوكا 1985، سبيرو 1990 وغيرها من السلاسل الكبيرة أي اختلاف في الأورام (البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات، تكرار محلي) بين MRND وRND؛ ميزة وظيفية كبيرة مع الحفاظ على الأعصاب. للحصول على نظرة عامة على المواضيع ذات الصلة، انظر برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

يحتوي العصب الإضافي الشوكي (CN XI) على جذرين: قحفي (من النخاع المستطيل) وشوكي (من الجذور الشوكية C1-C5). يصعد الجزء العنقي من خلال الثقبة العظمى، ويخرج من الجمجمة عبر الثقبة الوداجية إلى الرقبة.

مسار الرقبة: 1) بعد الخروج من الثقبة الوداجية ينزل إلى الخلف بين الشريان السباتي الداخلي والوريد الوداجي الداخلي. 2) عند C1 (الأطلس) يتحول بشكل جانبي. 3) يخترق SCM من الجانب العميق إلى سطحه الأمامي (في المتوسط ​​4-5 سم تحت طرف الخشاء، ضمن المستوى الثاني). عند هذه النقطة فإنه يعطي الفروع لSCM. 4) يخرج من الحدود الخلفية للSCM (يدخل المثلث الخلفي — بالقرب من نقطة إرب، ~6-8 سم فوق الترقوة). 5) ينزل على سطح لوح الكتف الرافعة ويصل إلى الحافة الأمامية للشبه المنحرف. 6) يعصب شبه المنحرف من جانبه العميق (خاصة الألياف العلوية والمتوسطة).

نقاط الخطر التشريحية: ممر SCM (حدود المستوى IIa-IIb) — موقع الإصابة الأكثر شيوعًا. المثلث الخلفي - بالقرب من نقطة إرب (المتاخمة للأعصاب القذالية الصغرى والأعصاب الأذنية الكبرى)؛ المخاطر أثناء خزعة الجلد، وتشريح المستوى الخامس، وإزالة الورم الشحمي. الدخول إلى شبه المنحرف — في خطر أثناء تشريح المستوى الخامس الانتقائي.

الاختلافات التشريحية: قد تكون نقطة ثقب SCM مرتفعة (المستوى IIa) أو منخفضة (المستوى IIb). بعض الحالات تتجاوز SCM (السابق لها). يمكن أن يختلف مسار المثلث الخلفي بمقدار 1-2 سم. التشريح الفردي الذي تم تأكيده عن طريق المراقبة العصبية.

الوصلات العصبية الملحقة: مفاغرة CN XI مع ألياف الضفيرة العنقية الحسية C2-C4 (الفرع المتصل)؛ المساهمة الحسية في شبه المنحرف طفيفة.

الوظائف الحركية شبه المنحرفة: شبه منحرف علوي - ارتفاع الكتف، التقريب (التجاهل)؛ الأوسط - التراجع كتفي. أقل - دوران كتفي (لتبعيد الكتف). تؤدي إصابة الأعصاب إلى ضمور شبه منحرف، واختلال وظيفي في الكتف، ومتلازمة الكتف المؤلمة و"الجناح الكتفي".

قبل الجراحة: التخطيط عن طريق التصريف اللمفاوي للورم. مراجعة التصوير (CT/MRI) لمسار العصب؛ تورط الورم الأمامي / الخلفي، تمديد خارج المحفظة. تحدد الخطة استراتيجية الحفاظ على العصب (الحفظ الكامل مقابل الاتصال القريب مقابل التضحية).

الوضعية والشق: مستلقي، يدور الرأس إلى الجانب الآخر، والرقبة ممتدة. تعديل شوبينجر أو شق عصا الهوكي. رفرف الجلد مرفوع، واللفافة الدالية الصدرية في المنظر.

نهج SCM (المستوى الثاني): التشريح على طول الحدود الأمامية لـ SCM. يتم تحديد النقطة التي يدخل فيها العصب الإضافي إلى SCM — عادة ما تكون 4-5 سم تحت قمة الخشاء، عند الحدود IIa-IIb. يمتد العصب 1-2 سم داخل SCM.

طرق تحديد الهوية: 1) النهج الأمامي - يظهر العصب عند الحدود الأمامية عند دخوله إلى SCM. 2) النهج الخلفي - يخرج العصب من الحدود الخلفية لـ SCM إلى المثلث الخلفي. 3) التتبع الرجعي - تتبع فروع SCM إلى الجذع الرئيسي. 4) نهج نقطة Erb - يقع العصب عادة بمقدار 1 سم فوق جذر C2-3 في المثلث الخلفي.

مراقبة الأعصاب: يقوم NIM (مراقب سلامة الأعصاب) بتسجيل مخطط كهربية العضل شبه المنحرف. التحفيز ذو السعة المنخفضة (0.5-2 مللي أمبير) يحدد موقع العصب. التشريح تحت ردود فعل مسموعة يسمح بالحماية في الوقت الحقيقي. حاسم في إعادة العملية والأنسجة الليفية.

تشريح المستوى الثاني — بما في ذلك IIb إذا كان مخططًا له، مع الحفاظ على العصب، تتم إزالة الدهون/العقد بشكل ثنائي (فوق وتحت). الفروع شبه المنحرفة (العلوية والمتوسطة والسفلى) محمية.

المستوى الخامس (المثلث الخلفي) — إذا كان متضمنًا، اتبع مسار العصب (خلف SCM، على شفرات الكتف، إلى شبه المنحرف) وقم بإزالة الدهون/العقد الموجودة أدناه. الحذر بالقرب من الشريان العنقي المستعرض والعصب الكتفي الظهري.

اختبار ما بعد الجراحة: في نهاية الجراحة، يتم تأكيد سلامة الأعصاب عن طريق المراقبة العصبية. الاختبار السريري بعد اليوم 1-2 — هز الكتفين (شبه المنحرف)، تدوير الرأس (SCM يتم التحكم فيه جزئيًا بواسطة العصب). يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء دليل تشريح الرقبة لدينا.

بعد التوقف الفوري (1-7 أيام): قد تنخفض وظيفة الكتف جزئيًا — تعذر الأداء العصبي العابر من التلاعب بالأعصاب (الجر، القرب من الكي الكهربائي). قوة شبه منحرف منخفضة قليلاً، النطاق ممتلئ ولكن من الممكن حدوث تعب/انزعاج. حماية للكتف في بداية الأسبوع، بدون رفع ثقيل.

ضعف العصب العابر (الاعتلال العصبي): انخفاض الوظيفة الكهربائية من الجر الجراحي دون اضطراب هيكلي. التعافي النموذجي 2-12 أسبوعًا. العلاج الطبيعي المبكر: تمرين سلبي ← مساعد نشط ← تمرين النطاق النشط؛ الحفاظ على ROM الكتف الكامل.

إصابة العصب الدائم (تقطيع المحاور أو التمزق العصبي): من قطع التسلخ، القطع، الإصابة الحرارية (الكي). في التقنية الحديثة، المعدل منخفض (2-5% في تشريح الرقبة الوظيفي)؛ وكان RND الكلاسيكي 100٪. النتائج: ضمور شبه منحرف (6-12 أسبوع)، هبوط الكتف (جناح كتفي)، تبعيد الكتف <90 ​​درجة، ألم مزمن.

بروتوكول إعادة التأهيل: SLP وإشراف أخصائي العلاج الطبيعي. مبكرًا (بعد التوقف من 1 إلى 4 أسابيع) — النطاق السلبي، وأولوية الجرح. الأوسط (4-12 أسبوعًا) - مساعدة سلبية نشطة، بدون قوة. متأخرًا (أكثر من 12 أسبوعًا) — القوة النشطة، وتقوية شبه المنحرف، وتقوية العضلات التعويضية (العضلة الكتفية الرافعة، والمعينية).

إدارة متلازمة آلام الكتف: مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والعلاج الطبيعي، والتدريب على وضعية الجسم، وحقن الكورتيكوستيرويد (تحت الأخرم، نقطة الزناد) إذا لزم الأمر. شديدة – جراحية (تثبيت كتفي – إيدن لانج) في الحالات المختارة.

متابعة الأورام: البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات يعادل بين MRND الذي يحافظ على الأعصاب و RND الكلاسيكي (60-80٪ حسب المرحلة). السيطرة الإقليمية مماثلة. إذا غزو الورم العصب أو أحاط به، تكون التضحية إلزامية — أولوية علاج الأورام.

نوعية الحياة: وظيفة الكتف، والألم، واستخدام الذراع، والنوم، وعودة العمل/النشاط أفضل بشكل ملحوظ مع الحفاظ على الأعصاب (تأكيد DASH، SPADI، EORTC QLQ-H&N35). رضا المرضى مرتفع.

النتائج المتأخرة: بعد عام واحد، يتعافى أكثر من 75% من المصابين بخلل وظيفي مبكر إلى ما يقرب من خط الأساس؛ المتبقية 20-25% بقايا خفيفة. قطع كامل — دائم؛ تطعيم العصب (الربلي) في نتائج مختارة ومتغيرة.

ميزات الورم: النهج الجراحي في المرحلة الأولية والسريرية N. مبكرًا (cT1-2 N0 - خطر منخفض لورم خبيث): تشريح انتقائي (مثل SND I-III أو II-IV). متقدم (cN+): أنواع MRND 1-3 أو RND بشكل انتقائي. تمديد خارج المحفظة، وتورط العصب، وتورط SCM قد يجبر التضحية.

دليل الموقع الأساسي: تجويف الفم (اللسان، قاع الفم) - فوق اللامي (المستوى I-III)؛ البلعوم الفموي (اللوزة، قاعدة اللسان) - الوحشي (الثاني إلى الرابع)؛ الحنجرة والبلعوم السفلي — الجانبي (II-IV) + غالبًا VI؛ سرطان الغدة الدرقية - المركزي (VI) + العلاجي الجانبي (II-V) إذا كانت العقد الجانبية إيجابية؛ الجلد (سرطان الجلد، SCC) - العلوي (النكفية، II-V).

N+ الرقبة - اختيار التشريح الوظيفي: قد يكون المرض على مستوى واحد - انتقائي (تلك المستويات + المجاورة) كافيا. المرض متعدد المستويات، والانتشار خارج المحفظة - يعتبر MRND من النوع 1 (الحفاظ على الأعصاب) هو المعيار الموصى به. ورم واسع النطاق + غزو العصب - قبول فقدان الوظيفة مع RND.

التقييم أثناء العملية الجراحية: دليل القسم المجمد إيجابي/ سلبي؛ قد يؤدي الانتشار المحلي الملحوظ إلى توسيع نطاق العملية؛ يتطلب القرب من العصب/SCM تشريحًا دقيقًا.

تأثير العلاج المساعد: غالبًا ما يتم التخطيط لـ RT بعد العملية الجراحية (في السمات عالية الخطورة)؛ يمكن أن يزيد RT من التليف شبه المنحرف وخلل في الكتف. إعادة التأهيل المبكر (مثالي قبل RT) يخفف من هذا.

تشريح الرقبة باستخدام الروبوت وجراحة طفيفة التوغل: تتميز عمليات TORS والتشريح الروبوتي عبر الفم بجراحة الأورام الأولية المتقدمة؛ يظل تشريح الرقبة المفتوحة الكلاسيكي هو المعيار، ولكن يتم استخدام الشق الخلفي الأذني (تشريح الرقبة الآلي بدون ندبات) بشكل انتقائي - خاصة عندما يكون الاهتمام التجميلي قويًا أو وقائيًا أو عقيدات إيجابية صغيرة.

نهج متعدد التخصصات: جراحة الرأس والرقبة، وعلاج الأورام الطبي/الإشعاعي، وعلم الأمراض، والتصوير، والعلاج الطبيعي، ومراجعة اختصاصي التغذية المشتركة. إن تفضيلات المريض ونمط حياته (المهنة والهواية وأهمية وظيفة الكتف) هي التي تحدد القرارات. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.