دليل تشريح الرقبة الجراحي: المستويات التشريحية، الاستطبابات والتأهيل

تعتمد جراحة الرقبة الحديثة على تصنيف موحد لمناطق التصريف اللمفاوي في عنق الرحم. النظام المكون من 5 مستويات (المستويات من الرابع إلى الخامس) الذي طورته الجمعية الأمريكية للرأس والرقبة (AHNS) والأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة - جراحة الرأس والرقبة (AAO-HNS) مقبول دوليًا.

المستوى الأول — تحت العقلي وتحت الفك السفلي (IA: مثلث تحت العقلي، IB: مثلث تحت الفك السفلي). التصريف من قاع الفم، طرف اللسان، الشفة، سرطانات الغدة النكفية.

المستوى الثاني — الوداجي العلوي (IIA: العصب الأمامي للعصب الإضافي، IIB: الخلفي). المرحلة الأولى لتصريف البلعوم الأنفي والبلعوم الفموي وتجويف الفم والحنجرة فوق المزمار وسرطانات الغدة النكفية.

المستوى الثالث – الوداجي الأوسط. الصرف من البلعوم السفلي والحنجرة وتجويف الفم. الوحشي إلى تقاطع الغدة الدرقية.

المستوى الرابع — الوداجي السفلي. الحنجرة تحت المزمار، المريء العنقي، البلعوم السفلي، تصريف الغدة الدرقية. يحدها الترقوة.

المستوى الخامس — المثلث الخلفي (VA وVB). الغدة الدرقية، البلعوم الأنفي، الجلد (فروة الرأس والقذالي)، التصريف القذالي.

المستوى السادس – المقصورة المركزية (الأمامية). الغدة الدرقية، الحنجرة، القصبة الهوائية، تصريف عنق الرحم للمريء. يحدها الشريان السباتي. للحصول على نظرة عامة على المواضيع ذات الصلة، انظر برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

تشريح الرقبة الجذري الكلاسيكي (RND) — التقنية الأصلية التي وصفها كريل في عام 1906. تتم إزالة جميع المستويات الخمسة (الرابع والخامس) + التضحية بثلاثة هياكل رئيسية: العصب الإضافي (الكتف)، والعضلة القصية الترقوية الخشائية، والوريد الوداجي الداخلي. يستخدم اليوم فقط في الحالات المتقدمة التي تعاني من مرض واسع النطاق.

تشريح الرقبة الجذري المعدل (MRND) - تمت إزالة 5 مستويات مع الحفاظ على بنية واحدة أو أكثر: النوع الأول (العصب الإضافي فقط محفوظ)، النوع الثاني (العصب الإضافي + الوريد الوداجي الداخلي)، النوع الثالث (الثلاثة محفوظون - "تشريح الرقبة الوظيفي" لسواريز/بوكا).

تشريح الرقبة الانتقائي (SND) — تتم إزالة المستويات المعرضة للخطر فقط. المعيار الذهبي الحديث. الأنواع: 1) فوق اللامي (المستويات من الأول إلى الثالث) - سرطان الفم، 2) الجانبي (المستويات من الثاني إلى الرابع) - الحنجرة/البلعوم السفلي، 3) الخلفي الجانبي (المستويات من الثاني إلى الخامس) - سرطان الجلد، سرطان الجلد، 4) الأمامي/المركزي (المستوى السادس) - الغدة الدرقية، الحنجرة تحت المزمار.

تشريح الرقبة الممتد — RND + هياكل إضافية (مثل العقد خلف البلعوم، والعقد المجاورة للرغامى، والعقد المنصفية العلوية). للمرحلة المتقدمة أو المرض المتكرر.

يتم تحديد نوع التشريح من خلال نمط التصريف اللمفاوي للسرطان. يحتوي كل موقع رئيسي على عقدة ليمفاوية "المحطة الأولى" مختلفة ويتبع التخطيط الجراحي هذه الأنماط.

سرطانات تجويف الفم (اللسان، قاع الفم، الغشاء المخاطي الشدقي، الحنك الصلب): المستويات الأول والثاني والثالث هي مواقع منتشرة نموذجية؛ تشريح فوق اللامي (I-III) هو المعيار. أوسع إذا كان سريريا N +.

سرطانات الحنجرة: للمستويات فوق المزمارية II، III، IV؛ للمزمار الثاني إلى الرابع؛ ل تحت المزمار بالإضافة إلى المستوى السادس والمنصف العلوي. التشريح الجانبي (II-IV) شائع.

سرطانات البلعوم السفلي: المستويات من الثاني إلى الرابع + العقد خلف البلعوم. التشريح الثنائي شائع بسبب ارتفاع معدلات ورم خبيث (> 70٪).

سرطانات الغدة الدرقية: سرطان الغدة الدرقية الحليمي - المستوى السادس (الحيز المركزي) في المقام الأول؛ المستويات II-V إذا كان سريريًا N+ في الرقبة الجانبية. عادة ما ينتشر السرطان الجريبي بشكل دموي، ولا يتطلب الأمر إجراء تشريح وقائي. في حالة سرطان النخاع، يتم إجراء التشريح المركزي الوقائي دائمًا.

سرطانات النكفية: المستويات من الأول إلى الثالث + العقد داخل النكفية؛ المستويات من الرابع إلى الخامس في الحالات المتقدمة. سرطانات الجلد (سرطان فروة الرأس/الوجه): المستويات من II إلى V حسب الموقع.

يتم قياس نجاح تشريح الرقبة عن طريق إزالة الورم والحفاظ على الهياكل الحيوية. وفي الجراحة الحديثة يجب الحفاظ على ما يلي:

العصب الملحق (الحادي عشر): العصب الحركي للكتف والرقبة. تسبب الإصابة تدلي الكتف (كتف الكتف المجنح)، وتقييد إبعاد الذراع، وألم الكتف المزمن. محفوظ دائمًا في التشريح الانتقائي الحديث؛ يتم التضحية به فقط عندما يتم غزو العصب مباشرة.

فرع الفك السفلي الهامشي (السابع): يغذي الشفة السفلى. في خطر في جراحة تحت الفك السفلي. تسبب الإصابة ابتسامة غير متماثلة ("انحراف الفم"). يمتد على طول الحافة السفلية للوريد تحت الفك السفلي. يعتبر ربط الوريد الوجهي تقليديًا بمثابة علامة بارزة.

العصب المبهم (X)، تحت اللسان (XII)، الأعصاب الحجابية: الوظائف الحيوية (الصوت، البلع، الحجاب الحاجز). تم الحفاظ عليها بعناية باستخدام المعالم التشريحية.

الوريد الوداجي الداخلي: طريق الصرف الرئيسي. محفوظ دائمًا في تشريح انتقائي. في التشريح الثنائي يجب الحفاظ على واحد على الأقل (وإلا فإن هناك خطر احتقان وريدي خطير وذمة في الوجه).

العضلة القصية الترقوية الخشائية: دوران الرقبة وانثناءها. المحفوظة في تشريح معدلة. يؤدي فقدانها إلى ضعف الرقبة/الكتف وتقعر جمالي. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة سرطان الحنجرة.

المضاعفات المبكرة (أول 30 يومًا): النزف/الورم الدموي (1-3%، التصريف الناشئ)، عدوى الجرح (2-5%)، الورم المصلي (5-10%، غالبًا ما يتم الشفاء ذاتيًا)، تسرب الكيلان (بعد إصابة القناة اللمفاوية - خاصة المستوى الرابع الأيسر، 1-3%)، استرواح الصدر (نادرًا بعد تشريح القمي)، التعرض للشريان السباتي (تفزر الجرح - عدوى خطيرة).

إصابة الأعصاب (عابرة/دائمة): خلل في العصب الإضافي (عابر 25-35%، دائم 5-10% - أقل بكثير في التسلخ الانتقائي)، خلل وظيفي في فرع الفك السفلي الهامشي (عابر 15-20%، دائم 3-5%)، إصابة تحت اللسان (نادرة)، إصابة العصب الحجابي (نادر جدًا).

المضاعفات المتأخرة: تصلب الرقبة وتقييدها، ضعف الكتف (إصابة ملحقة)، وذمة الوجه / الرقبة (يمكن أن تستمر لعدة أشهر)، حساسية الجيب السباتي (بطء القلب)، تندب تجميلي.

إصابة السلسلة الودية في عنق الرحم والتي تسبب متلازمة هورنر (تدلي الجفون، تقبض الحدقة، انعدام التعرق) نادرة جدًا. قد تظهر الوذمة اللمفية على شكل تورم في الرقبة/الوجه لمدة أشهر. يساعد التدليك اللمفاوي.

يستغرق تشريح الرقبة الانتقائي 2-3 ساعات (أحادي الجانب)، و4-6 ساعات في الحالات الثنائية أو الجذرية. مطلوب تخدير عام. الشق الجراحي: ماكفي (مستعرض فردي)، شوبينجر معدل (على شكل حرف Y)، نصف مئزر - يتم اختياره حسب موقع السرطان ومداه.

يتم وضع المصارف قبل إغلاق الجرح (لمنع تجمع السوائل). تتم إزالته بعد 3-5 أيام (عندما يكون الإخراج أقل من 30 مل/يوم).

الإقامة في المستشفى: تشريح انتقائي 2-3 أيام، جذري معدل 3-5 أيام، جراحة جذرية أو واسعة النطاق مجتمعة 5-7 أيام. مع إعادة بناء السديلة مجانًا، خلال 7-10 أيام.

أول 24 إلى 48 ساعة: لا تكون هناك حاجة عادة إلى وحدة العناية المركزة ولكن المراقبة الدقيقة. السيطرة على الألم عن طريق المسكنات عن طريق الفم. حركة الرقبة مقيدة في البداية. حشدت بسرعة.

التغذية: في حالة عدم إجراء جراحة بالفم، يجب تناول السوائل واتباع نظام غذائي ناعم على الفور. تقييم البلع (معالج النطق إذا لزم الأمر). نادراً ما تكون هناك حاجة إلى ثقب القصبة الهوائية (حالات إعادة البناء الكبيرة).

إعادة التأهيل بعد تشريح الرقبة أمر بالغ الأهمية للوظيفة على المدى الطويل. هناك حاجة إلى البدء المبكر (1-2 أسابيع بعد العملية).

إعادة تأهيل الكتف: إذا كان العصب الإضافي معرضًا للخطر (المستوى الانتقائي الثاني أو MRND)، تبدأ تمارين الكتف للعلاج الطبيعي المنسقة. ROM سلبي في الأسبوع الأول، ROM نشط بعد ذلك. تبدأ تمارين التقوية في عمر 4-6 أسابيع. التدخل المبكر يمنع "الكتف المتجمدة". قد يحتاج خلل الكتف المزمن إلى 6-12 شهرًا من العلاج الطبيعي.

تحريك الرقبة: بعد شفاء الجروح (2-3 أسابيع بعد العملية)، تبدأ تمارين ROM العنقية. ينبغي الحفاظ على دوران الرقبة، والانثناء، ونطاقات الثني الجانبي. يبدأ تدليك الندبة بعد 3 أسابيع.

نوعية الحياة: الندبات التجميلية (تتلاشى لدى معظم المرضى خلال 6 إلى 12 شهرًا)، وعدم تناسق محيط الرقبة (خاصة بعد MRND/RND)، وأعراض إصابة الأعصاب (ألم الكتف، وفقدان تعبيرات الوجه) تؤثر على المرضى. يعود معظمهم إلى العمل والنشاط الاجتماعي خلال 3-6 أشهر. الدعم النفسي يساعد بعض المرضى.

متابعة الأورام: قد تكون هناك حاجة إلى علاج مساعد (العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي) — بناءً على علم الأمراض. متابعة منتظمة (كل 3 أشهر في أول عامين، ثم 6 أشهر، وسنويًا بعد 5 سنوات) لمراقبة تكرار المرض. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.