إعادة بناء بشريحة حرة دقيقة الأوعية بعد سرطان الرأس والعنق

تم تطوير الجراحة المجهرية في ستينيات القرن الماضي على يد جاكوبسون وسواريز، وهي أول مفاغرة دقيقة للأوعية الدموية. تم تطبيقه على جراحة الرأس والرقبة في أواخر السبعينيات؛ أول سلسلة ناجحة من اللوحات الحرة قام بها سوتار وزملاؤه باستخدام الساعد الشعاعي (1983). الممارسة القياسية منذ التسعينيات.

خيارات إعادة البناء قبل الجراحة المجهرية: السديلات الدوارة المحلية (الجبهة، الدالية الصدرية)، السديلات البعيدة ذات العنق (الصدرية الجلدية العضلية الكبرى - المعيار الذهبي في السبعينيات)، الإغلاق الأولي (محدود)، الطعوم (ترقيع الجلد - غير وظيفي). هذه العيوب لا تغطي العيوب الكبيرة وتوفر استعادة وظيفية محدودة.

مزايا الجراحة المجهرية: (1) مرونة موقع المتبرع — الأنسجة من أي مكان؛ (2) تطابق الأنسجة المشابهة - العظام مع العظام، والغشاء المخاطي الرقيق للبشرة الرقيقة؛ (3) ضمان الأوعية الدموية بعد مفاغرة. (4) إعادة الإعمار على مرحلة واحدة؛ (5) الحفاظ على جذرية الأورام (خوف أقل من ترك عيب كبير)؛ (6) تحمل العلاج الإشعاعي بعد التوقف (السديلة الوعائية).

مفاغرة الأوعية الدموية الدقيقة: يتم خياطة الوعاء المتلقي + الوعاء المتبرع (الشريان 1-3 مم، الوريد 2-4 مم) تحت تكبير المجهر (10-25×) باستخدام شعيرات النايلون الأحادية 9-0 أو 10-0. الأنواع: من طرف إلى طرف (الأكثر شيوعًا - عيار متساوٍ)، من طرف إلى جانب (المتلقي أكبر - فرع الوجه إلى الجدار الرئيسي السباتي الخارجي)، طعم الوريد المتداخل (مسافة طويلة - صافن من الساق).

فحص المباح: فحص التدفق في توقيت الساعة الرملية، مسبار دوبلر، "اختبار الحلب" (وعاء الضغط؛ إعادة الملء السريع في حالة فتح المفاغرة). خطر تجلط الدم: الوريد > الشريان (انخفاض الضغط، عدد أقل من الضمانات)، أعلى مستوى خلال 24-48 ساعة الأولى.

مراقبة السديلة - التوقف الحرج: أول 24 ساعة كل ساعة، أول 72 ساعة كل 4 ساعات، ثم يوميًا. السريرية: لون الجلد (وردي جيد، نقص تروية الشرايين شاحب، احتقان وريدي أزرق / أحمر داكن)، امتلاء الشعيرات الدموية (طبيعي 3-4 ثواني)، درجة الحرارة، التورم. الدوبلر القابل للزراعة (كوك شوارتز) المعيار الذهبي الحديث — مراقبة التدفق الشرياني المستمر.

جراحة الإنقاذ: نقص تروية السديلة/الاحتقان ← إعادة الاستكشاف في حالات الطوارئ - استئصال الخثرة + مراجعة مفاغرة. أول 4-6 ساعات نافذة حرجة - إعادة الاستكشاف في هذه النافذة تنقذ 70-80%؛ > 12 ساعة ينخفض ​​النجاح. ومن ثم فإن المراقبة الدقيقة ضرورية.

منحنى تعلم الجراحة المجهرية: التدريب على وعاء الفئران المختبري (1 مم)، ثم مراقبة الحالة البشرية + مساعدة الجراح ذي الخبرة. الممارسة المستقلة عادة بعد 3-5 سنوات. تم تطوير ممارسة الجراحة المجهرية بشكل جيد في المراكز الأكاديمية والخاصة الكبرى في تركيا.

مبادئ الأورام لا يجوز انتهاكها: يجب ألا تحد مخاوف إعادة الإعمار من مدى الاستئصال. الهدف هو R0 (الهامش الخالي من الأورام)؛ ومن المقرر إعادة الإعمار بعد ذلك "مهما كان حجم الخلل". ومن ثم، يتم إجراء جراحة أورام الرأس والرقبة متعددة التخصصات - يقوم طبيب الأورام الجراحي بالاستئصال، ويستعد جراح إعادة البناء بالتوازي. للحصول على نظرة عامة على المواضيع ذات الصلة، انظر برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

اختيار السديلة حسب خصائص العيب - نوع الأنسجة (الجلد، العضلات، العظام، مجتمعة)، حجم العيب، الحاجة الوظيفية (البلع، الكلام)، التوقعات التجميلية، مراضة موقع المتبرع.

السديلة الحرة للساعد الشعاعي (RFFF - رفرفة يانغ): جلد رقيق مرن + لفافة من الساعد البعيد. عنيق: الشريان الكعبري + الوريد الرأسي أو القاعدي. الحجم: 4×6 سم إلى 12×20 سم. المزايا: رفيع + مرن (تطابق ممتاز مع الغشاء المخاطي للفم)، عنيق طويل (حوالي 15 سم - سهولة الوصول إلى المتلقي)، استخدام متزامن لفريقين (استخدام الطرف السفلي). الاستطبابات: استئصال نصف اللسان/قاعدة اللسان، الحنك الرخو، قاع الفم، الشفة السفلية، الحنجرة الجزئية، جدار البلعوم. مراضة المتبرع: طعم جلدي كامل سمك الساعد (قلق تجميلي)؛ التضحية بالشريان الكعبري (اختبار ألين إلزامي - كفاية الزندي)؛ مشاكل التئام الجروح <5%؛ تم الحفاظ على وظيفة اليد.

السديلة الحرة العظمية الجلدية (FOCFF - رفرف هيدالجو، تعديل وي): عظم الشظية في الساق (حتى 25 سم) ± مجداف جلد الشريان الشظوي (حتى 10 × 20 سم) ± العضلة الشظوية الطويلة. عنيق: الشريان الشظوي + الوريد. المعيار الذهبي لإعادة بناء الفك السفلي - جودة العظام العالية، قطع العظام لتشكيل قوس الفك السفلي، زراعة الأسنان ممكنة. مؤشرات: عيب الفك السفلي القطعي، عيب عظم الفك العلوي (Le Fort I-II-III). مراضة المتبرع: الشظية ليست عظمة ثبات (الظنبوب يحمل الحمل) — المشي محفوظ؛ 6-8 سم الشظية البعيدة اليسرى (ثبات الكعب الوحشي)؛ انخفاض معدلات الإصابة بالكاحل مع الحفاظ على العصب الشظوي.

السديلة الحرة للفخذ الأمامي الجانبي (ALT — سونغ رفرف، تعميم وي): جلد كبير + دهون ± متسعة جانبية من الفخذ الأمامي الجانبي. عنيق: فرع نازل من الشريان الفخذي المنعطف الجانبي (LCFA). الحجم: 6×8 سم إلى 20×35 سم (أحد أكبر خيارات رفرفة الجلد في الجسم). المزايا: مثالية للعيوب الكبيرة. عنيق طويل (15+ سم)؛ الحد الأدنى من مراضة المتبرعين (الإغلاق الأولي أو ترقيع الجلد)؛ يضيف تضمين المتسعة الحجم + العصب إلى الخيار السائب. دواعي الاستعمال: استئصال اللسان بالكامل، استئصال البلعوم الفموي الشامل، عيب جلدي كبير (فروة الرأس والرقبة والوجه)، إعادة بناء البلعوم والمريء (ALT أنبوبي).

العضلة الظهرية العريضة + السديلة الحرة: عضلة الظهر الكبيرة + الجلد. عنيق: الشريان الصدري الظهري (فرع تحت الكتف). المقاس: 8×15 سم إلى 25×35 سم. مؤشرات: عيوب كبيرة جدًا (استئصال جذري، تنخر العظم الإشعاعي، قاعدة الجمجمة + عيوب كبيرة في الرقبة)، الإنقاذ (فشل السديلة السابق). يمكن استخدام العنيق (الوصول إلى الرقبة — عنيق أقصر). مراضة المتبرع: خلل في الكتف خفيف (خاصة التقريب-الدوران الداخلي)، ندبة طويلة.

رفرف البطن المستقيمة: عضلة البطن المتوسطة + الجلد. TRAM (عضلة البطن المستقيمة المستعرضة) أو VRAM. الميزة: عنيق سميك آمن، أنسجة متوسطة إلى كبيرة. العيوب: ندبة في البطن، وخطر الفتق (تقليل الشبكة). أقل شيوعًا في الرأس والرقبة — شائع في إعادة بناء الثدي.

السديلة الكتفية: جلد الظهر + العظم (حافة الكتف الجانبية). عيوب الجلد والعظام المركبة في الفك السفلي (عادةً ما يُفضل الشظية؛ التركيبة الكتفية من النوع الأقدم).

السديلة العضلية الناحلة: العضلة المتوسطة والفخذية الصغيرة والمتوسطة؛ الأولوية الحديثة لإعادة البناء الوظيفي (إنعاش الوجه بعد الشلل – نقل العضلات + الأعصاب).

عوامل الاختيار: حجم الخلل، الحاجة إلى العظام (الشظية)، الحاجة الرقيقة/المرنة (الغشاء المخاطي للفم - الكعبري)، الحاجة إلى الحجم الكبير (الفموي البلعومي الموسع - ALT أو العريضة)، مراضة المتبرع (كبار السن + المشاية الضعيفة بالفعل - الشظية غير مناسبة)، الجراحة / الإشعاع السابقة (جودة الوعاء المتلقي - الرقبة المشععة صعبة؛ قد تحتاج إلى ترقيع الوريد)، تفضيل المريض (ندبة الجلد، فقدان وظيفي).

اختيار المريض: إعادة بناء السديلة الحرة هي عملية جراحية كبرى — 8-12 ساعة، الاستشفاء 7-14 يومًا، وحدة العناية المركزة بعد الجراحة. تمت مراجعة الأمراض المصاحبة: القلب والأوعية الدموية (تحمل طويل للتخدير)، والسكري (تخثر الأوعية الدموية الدقيقة + الشفاء)، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية (المتبرع بالطرف السفلي)، والعلاج الإشعاعي السابق (تندب الأوعية المتلقية للرقبة)، والتغذية (مؤشر كتلة الجسم، والألبومين)، والتدخين (يجب التوقف - لمدة أسبوعين على الأقل في الفترة المحيطة بالجراحة).

مجلس الأورام متعدد التخصصات: أخصائي علم الأمراض، أخصائي الأشعة، جراح أورام الأنف والأذن والحنجرة، جراح التجميل/الجراحة المجهرية، أخصائي علاج الأورام بالإشعاع، أخصائي الأورام الطبي، معالج النطق واللغة، أخصائي التغذية - خططوا للحالة معًا. الهوامش الجراحية + استراتيجية إعادة الإعمار + المسار المساعد المتفق عليه بشكل مشترك.

التصوير: التصوير المقطعي المحوسب للرقبة (الورم + العقد)، تصوير الرقبة المتباين + التصوير بالرنين المغناطيسي للوجه والفكين (الأنسجة الرخوة، غزو المنطقة المحيطة بالعصب)، التصوير المقطعي المحوسب (PET-CT) (النقائل البعيدة + تحديد المراحل العقدية)، التصوير المقطعي المحوسب للصدر (فحص الرئة)، تصوير موقع المتبرع (CTA لساق الشظية - سالكية الأوعية المحيطية، هيمنة الشظوية؛ رسم خرائط ثقب الفخذ ALT - الموجات فوق الصوتية دوبلر قبل الجراحة). النمذجة ثلاثية الأبعاد + التخطيط الجراحي الافتراضي (خاصة إعادة بناء الفك السفلي - تصنيع دليل القطع المخصص القائم على التصوير المقطعي المحوسب).

التقييم قبل الجراحة: القلب (تخطيط القلب، صدى؛ استشارة أمراض القلب حسب الحاجة)، الرئة (PFT إذا كان مرض الانسداد الرئوي المزمن)، التغذية (أنبوب PEG قبل الجراحة - الأمثل)، طب الأسنان (جراحة تجويف الفم - الحد من العدوى)، التقييم النفسي + تثقيف المريض والأسرة (مسار طويل).

اليوم الجراحي — نهج فريقين: الفريق 1 (علاج أورام الأنف والأذن والحنجرة): استئصال ورم تجويف الفم + تشريح الرقبة (الجذري الانتقائي أو المعدل). الفريق 2 (التجميل الترميمي/الجراحة المجهرية): تشريح السديلة المتوازية من موقع المتبرع (على سبيل المثال الشظية - العظام + الجلد + تعبئة الأوعية الدموية). تتزامن الفرق — عند اكتمال عملية الاستئصال، وتكون السديلة جاهزة، ويتم تجهيز الأوعية المستقبلة في الرقبة (فروع الشريان السباتي الخارجي + الوريد الوداجي). تقييم العيوب + إدخال السديلة (تحديد الموضع + تشكيل العظم + إغلاق الجلد). مرحلة الجراحة المجهرية: مفاغرة الأوعية الدموية (شريان واحد + وريد واحد، أو شريان واحد + وريدان لضمان سلامة التصريف الوريدي). إجمالي 8-12 ساعة حسب التعقيد.

إدارة التخدير: يُفضل TIVA عادةً (تباين أقل في التروية مقابل أجهزة الاستنشاق)، واعتدال حرارة الجسم (انخفاض حرارة تخثر الدم)، وضغط الدم الطبيعي (تقنية انخفاض ضغط الدم تزيد من تجلط الدم - يتم التحكم فيه)، ونورموكاربيا (كان يُعتقد في السابق أن توسع الأوعية بفرط كاربيا مفيد؛ والتفضيل الحديث نورموكاربيا)، وإدارة السوائل المناسبة (نقص حجم الدم تخثر؛ وذمة فرط حجم الدم - الهدف الأوسط).

فترة ما بعد التوقف في وحدة العناية المركزة: أول 24-48 ساعة. الأهداف: مراقبة نضح السديلة (كل ساعة)، الاستقرار الجهازي (القلب والأوعية الدموية، الجهاز التنفسي، الكلوي)، السيطرة على الألم (فوق الجافية أو PCA)، الوقاية من المضادات الحيوية (سيفازولين + ميترونيدازول - 24 ساعة)، الوقاية من تجلط الأوردة العميقة (LMWH - تخثر السديلة مقابل توازن الوقاية من تجلط الأوردة العميقة، المعيار في البروتوكولات الحديثة)، التغذية (التغذية بالحقن أو الأنبوب)، ممارسة ثقب القصبة الهوائية المبكر (بعد الجراحة الطويلة + إعادة البناء الكبيرة - حماية مجرى الهواء).

مراقبة السديلة: أول 24 ساعة كل ساعة (اللون، إعادة التعبئة، درجة الحرارة، الدوبلر)، 24-72 ساعة كل 4 ساعات، ثم روتيني. الدوبلر المزروع (كوك شوارتز) الحديث: تدفق شرياني مستمر مع إنذار عند فقدانه. اللوحات الأنسجة الرخوة يمكن الوصول إليها بصريا؛ السديلات المدفونة (عظمية جلدية، داخلية — شظية، مجداف جلدي عظمي داخل الفم يترك عادةً نافذة جلدية خافرة خارجيًا).

المضاعفات المبكرة (أول 72 ساعة): تجلط الدم الوعائي (3-5% — معظمها يتم إنقاذه بإعادة الاستكشاف)، والنزيف (مفاغرة أو الرقبة — إعادة الاستكشاف)، ورم دموي (نقص تروية السديلة الانضغاطية)، والعدوى (نادرًا - يقلل العلاج الوقائي)، ونخر جلد الرقبة (أكثر شيوعًا بعد تاريخ العلاج الإشعاعي)، والناسور (تجويف الفم أو البلعوم — مشكلة شفاء، وأنبوب تغذية طويل).

المضاعفات المتأخرة: خلل البلع المستمر (تخفيف إعادة التأهيل)، اضطراب النطق (إعادة التأهيل، بدلة صوتية حسب الحاجة)، مستحضرات التجميل (عدم تطابق لون الجلد/ملمسه، تورم موضعي - يتحسن مع مرور الوقت)، مشاكل في موقع المانح (وظيفة اليد الشعاعية الخفيفة؛ الشظية - ضعف الكاحل؛ ALT - فقدان معتدل للقوة)، ضزز (إعادة بناء ما بعد الفك السفلي)، عدم اتحاد العظام (في قطع عظم الشظية - تم تقليل تقنية الصفائح الحديثة)، النفسية (الاكتئاب والقلق - الحياة الكبيرة التغيير).

معايير الخروج: رفرف ثابت، تغذية ثابتة عن طريق الفم أو الأنبوب، ألم يمكن التحكم فيه، مختبرات عادية، تعبئة. عادة 7-14 يوما. الرعاية المنزلية + المراجعة الأولى للعيادات الخارجية أسبوع واحد، إزالة الغرز أسبوعين، تفصيل الجرح + خطة إعادة التأهيل في شهر واحد. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات.

يعد النجاح الفني لإعادة بناء الأوعية الدموية الدقيقة (عدم فقدان السديلة) أحد الأهداف؛ النجاح الحقيقي هو الصبر على البلع + التحدث + العودة إلى الحياة الاجتماعية. ومن ثم فإن خطة إعادة التأهيل متعددة التخصصات أمر بالغ الأهمية.

إعادة تأهيل البلع: بقيادة معالج النطق واللغة (SLT). الشهر التالي للتوقف 1: تقييم حركة الفم + دراسة البلع بالتنظير الفلوري بالفيديو (VFSS) أو تقييم البلع بالمنظار الليفي البصري (FEES). إذا كان هناك خطر الطموح، استمر في التغذية الأنبوبية. العلاج: الشفة، اللسان، تمارين الفك، مناورات البلع (البلع المجهد، مندلسون، فوق المزمار)، تعديل الملمس (سائل سميك ← هريس ← ناعم ← عادي). مسار من 4 إلى 8 أسابيع - يصل معظمه إلى النظام الغذائي عن طريق الفم.

إعادة تأهيل النطق: تغيرات في الكلام بعد استئصال اللسان الكلي/الجزئي - صعوبات في النطق (خاصة الأسنان + السنخية - t، d، n، l، s، z)، التنغيم. يعمل SLT على تمارين الحنك واللسان والشفة واستراتيجيات النطق البديلة. إعادة تأهيل الصوت بعد استئصال الحنجرة - خاص: بدلة القصبة الهوائية والمريء (TEP — Provox، Blom-Singer) يتم وضعها بعد 2-4 أسابيع؛ الكلام المريئي (أقدم وأصعب في التعلم)؛ الحنجرة الكهربائية (بديل). يستعيد معظمهم القدرة على الكلام الوظيفي في غضون 2-6 أشهر.

إعادة تأهيل الأسنان: زراعة الأسنان + الأطراف الاصطناعية بعد إعادة بناء الفك السفلي/ الفك العلوي. 6-12 شهرًا بعد التوقف (بعد التحام العظام + استكمال العلاج الإشعاعي). زراعة عظم الشظية مناسبة (عادةً 4-6 غرسات تدعم الطرف الاصطناعي للفك السفلي). العلاج الإشعاعي السابق يزيد من خطر الإصابة بالنخر العظمي الإشعاعي - يتم أخذ العلاج الوقائي بالأكسجين عالي الضغط (HBO) في الاعتبار. غرسات الزركونيا الحديثة + معيار البنية الفوقية الصحية.

إعادة التأهيل الغذائي: بقيادة اختصاصي تغذية. يتم وضع أنبوب PEG قبل الجراحة أو بعد الجراحة، وهو ما يوفر أمانًا للتغذية على المدى الطويل. الهدف: سعرات حرارية كافية (35 كيلو كالوري/كجم) + بروتين (1.5-2 جم/كجم/يوم - شفاء الجروح)، فيتامين د + ب12 + حمض الفوليك، الترطيب. نظام غذائي تدريجي عن طريق الفم – عن طريق وظيفة البلع. الإقلاع عن التدخين + الكحوليات الحرجة (الشفاء + خطر الورم الثاني).

إعادة التأهيل النفسي: يعاني مرضى سرطان الرأس والرقبة من ارتفاع نسبة الاكتئاب (30-40%)، والقلق (25-35%)، واضطراب صورة الجسم، والعزلة الاجتماعية. طبيب نفساني سريري / طبيب نفسي يستشير المعيار. العلاج الفردي + الاستشارة الأسرية + مجموعات الدعم مفيدة. مضادات الاكتئاب SSRI (سيرترالين، إسيتالوبرام) - تعمل على تحسين جودة الحياة.

إعادة التأهيل التجميلي: ندبة الجلد + عدم تطابق لون/نسيج السديلة يتحسن مع مرور الوقت. الضبط الدقيق بعد مرور 6 إلى 12 شهرًا (مراجعة - تطعيم الدهون، وتضخيم الدهون، وتقشير الجلد، وتجديد السطح بالليزر). المكياج الدائم (الحواجب، خط الشفاه) مفيد عند البعض. الملحقات (شعر مستعار إذا كانت فروة الرأس متضمنة، وبدلة سدادية داخل الفم) حسب الحاجة.

إعادة التأهيل المهني: يعود معظم المرضى إلى العمل خلال 6-12 شهرًا - قد يتغير الدور حسب الصوت + وظيفة البلع (على سبيل المثال، وظيفة تتطلب الكثير من الكلام → الدور الإداري/الكتابي). العودة إلى العمل مهمة للانتعاش الاجتماعي والاقتصادي.

العلاج المساعد: بعد 4-6 أسابيع من الجراحة لشفاء الجروح، ثم العلاج الإشعاعي (الورم T3-T4 أو العقد الإقليمية إيجابية - يوصى بها عادةً) ± العلاج الكيميائي (علم الأمراض عالي الخطورة - الانتشار خارج المحفظة، R+/الهامش القريب، الغزو حول العصب أو الأوعية اللمفاوية). يشمل مجال العلاج الإشعاعي السديلة - وهي السديلة التي تتحمل جيدًا (الأنسجة الوعائية)؛ من المتوقع حدوث آثار جانبية مثل جفاف الفم والتهاب الغشاء المخاطي وحساسية الأسنان.

المتابعة طويلة الأمد: مراقبة ما بعد الجراحة + مساعد. أول سنتين كل 1-3 أشهر، ومن 2-5 سنوات كل 6 أشهر، وبعد 5 سنوات سنويًا. الفحص السريري + التنظير الليفي البصري + التصوير بالرنين المغناطيسي (كل 6 أشهر) + التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (سنوي). خطر الإصابة بالورم الثاني (خاصة عند المدخنين + تاريخ تعاطي الكحول - التصوير المقطعي المحوسب السنوي للصدر أو فحص مماثل). متابعة الأسنان + مراقبة الزرعات. التغذية + الكلام + استبيانات جودة الحياة (UW-QOL، EORTC QLQ-H&N35) - معلمات المتابعة.

مراكز إعادة بناء الرأس والرقبة التركية: إسطنبول (ميموريال، أجيبادم، الأناضول، المستشفيات الجامعية)، أنقرة (بايندر، هاسيتيب، غازي)، إزمير (جامعة إيجه، KEAH). المراكز التي لديها أكثر من 50 حالة في السنة مفضلة - النتائج مرتبطة بالحجم. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.