العلاج المناعي لالتهاب الأنف التحسسي: تعديل المناعة بحقن الحساسية

التهاب الأنف التحسسي هو تفاعل فرط الحساسية من النوع الأول بوساطة IgE في الغشاء المخاطي للأنف بعد التعرض لمسببات الحساسية. تصنيف ARIA: متقطع (أقل من 4 أيام / أسبوع أو أقل من 4 أسابيع) مقابل مستمر (≥4 أيام / أسبوع أو ≥4 أسابيع)؛ خفيف مقابل متوسط-شديد (تأثير جودة الحياة).

العبء العالمي: ينتشر بنسبة 10-30% في جميع أنحاء العالم، مماثل في تركيا (يرتفع في إسطنبول والمدن الكبيرة مع التلوث + التصنيع). العبء الاقتصادي: الحضور إلى مكان العمل، وضعف الأداء المدرسي، والربو المرضي (الربو التحسسي يعاني من التهاب الأنف التحسسي بنسبة 80٪ - "مجرى هوائي واحد، مرض واحد").

مسببات الحساسية الكلاسيكية: (1) حبوب اللقاح - الأشجار (الزيتون، البلوط، البتولا، القيقب - من مارس إلى مايو)، العشب (التيموثي، عشبة الرجيد - من يونيو إلى سبتمبر)، الأعشاب (نبات الموغورت، نبات القراص، الزعتر - أواخر الصيف)؛ (2) عث الغبار المنزلي — Dermatophagoides pteronyssinus + Farinae (على مدار العام، وهو الأكثر شيوعًا في الأماكن المغلقة)؛ (3) وبر الحيوانات الأليفة - القطط (Fel d 1 - ثبات عالي في الهواء)، والكلب (Can f 1)؛ (4) الصرصور – داخل المناطق الحضرية؛ (5) قوالب - ألترناريا (في الهواء الطلق)، الرشاشيات (داخلي)، كلادوسبوريوم؛ (6) المهنية - الدقيق (الخباز)، اللاتكس (الرعاية الصحية)، غبار الحبوب.

النهج التشخيصي: التاريخ التفصيلي (الأعراض، الموسم، المحفزات، حساسية الأسرة، الربو/الأكزيما المرضية)، التنظير الأنفي (الوذمي، الغشاء المخاطي الشاحب، استبعاد الزوائد اللحمية)، اختبار وخز الجلد (SPT - المعيار الذهبي السريري، السريع، مسببات الحساسية المتعددة في نفس الجلسة)، IgE المحدد (الدم - ImmunoCAP، عندما لا يكون SPT ممكنًا أو مؤكدًا)، استفزاز الأنف (خاص). إجمالي IgE ليس مفيدًا بشكل عام — لا يؤكد ولا يستبعد.

خطوات العلاج (إرشادات ARIA): (1) تجنب مسببات الحساسية - تجنب العث (الأغلفة، الغسيل الساخن، تقليل السجاد، التحكم في الرطوبة)، نوافذ مغلقة في مواسم حبوب اللقاح + جهاز لتنقية الهواء، وإزالة الحيوانات الأليفة (يصعب تطبيقها)؛ (2) الكورتيكوستيرويدات الأنفية - الخط الطبي الأول (فوروات الموميتازون، فوروات فلوتيكاسون، بيكلوميثازون)؛ (3) مضادات الهيستامين من الجيل الثاني - عن طريق الفم (السيتريزين، فيكسوفينادين، لوراتادين، البيلاستين) أو الأنف (أزيلاستين، أولوباتادين)؛ (4) التركيبة — مضادات الهيستامين + الستيرويد عن طريق الأنف (مجموعة أزيلاستين/فلوتيكاسون)؛ (5) مضادات مستقبلات الليكوترين (المونتيلوكاست) – في حالة الربو؛ (6) مضادات الكولين الأنفية الموضعية (الإبراتروبيوم) - سيلان الأنف المقاوم؛ (7) الكورتيكوستيرويد عن طريق الفم – دورة قصيرة في حالات التفاقم (لا ينصح بها عمومًا)؛ (8) العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية (AIT) - التهاب الأنف المعتدل إلى الشديد، وعدم التحكم بالأدوية، وتأثير ملحوظ على جودة الحياة؛ (9) بيولوجي – أوماليزوماب (مضاد IgE – شديد في حالات الربو).

الميزة الفريدة لـ AIT: العلاج المعدل للمرض فقط. أدوية أخرى توفر السيطرة على الأعراض (أثناء الاستخدام)؛ ينظم AIT المناعة، وتستمر الفائدة بعد انتهاء العلاج (يمكن ملاحظة فائدة من 5 إلى 10 سنوات). بالإضافة إلى ذلك، يمنع تطور الربو (الـ AIT المبكر في التهاب الأنف التحسسي لدى الأطفال يقلل من خطر الإصابة بالربو بنسبة 50٪ — فائدة طويلة المدى).

توصية مشتركة WAO (المنظمة العالمية للحساسية) + EAACI (الأكاديمية الأوروبية للحساسية والمناعة السريرية): التهاب الأنف التحسسي المعتدل إلى الشديد، استجابة غير كافية للأدوية، أعراض لأكثر من 3 أشهر، تأثير جودة الحياة، IgE بوساطة (سريري + اختبار إيجابي) - تمت الإشارة إلى AIT بوضوح.

جمعية الحساسية والمناعة السريرية التركية (TURKADID) + إرشادات جمعية الأنف والأذن والحنجرة التركية (TKBB) مماثلة - يتطلب AIT أخصائي حساسية معتمد أو طبيب أنف وأذن وحنجرة، وإعداد عيادة قياسي (معدات الطوارئ + طبيب). للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

SCIT — العلاج المناعي تحت الجلد (حقن الحساسية الكلاسيكية) هو أعلى دليل على طريق AIT منذ عام 1911. الحقن تحت الجلد في الجزء العلوي من الذراع. يتم استخدام مستخلصات مسببة للحساسية موحدة (في تركيا من شركات مصنعة مثل Stallergenes، وALK-Abello، وAllergopharma).

المرحلة الأولى — التراكم: البدء بتركيز منخفض، وجرعة أسبوعية متصاعدة. البروتوكول الكلاسيكي 12-16 أسبوعًا (12-16 حقنة). الكتلة (المتسارعة): تصل الحقن المتعددة في نفس اليوم إلى الصيانة خلال 4-8 أسابيع. الاندفاع: دخول المستشفى/شبه المستشفى، الوصول إلى الصيانة خلال أيام - خطر رد فعل جهازي مرتفع، وليس الخط الأول.

المرحلة الثانية — المداومة: مرة واحدة بجرعة المداومة، الحقن شهريًا (على فترات تتراوح من 4 إلى 6 أسابيع، حسب الحكم السريري). مدة 3-5 سنوات (عادة 4). خطر التفاعل الجهازي أقل عند الصيانة (تأقلم الجسم).

طريقة الحقن: الجانب العلوي من الذراع (خلف العضلة الدالية)، تحت الجلد، حتى 1 مل. تقنية معقمة. ما قبل الحقن: مراجعة الأعراض (URI، السيطرة على الربو، التفاعل الموضعي/الجهازي للجرعة الأخيرة - تعديل الجرعة)، ضغط الدم + النبض، ذروة التدفق (الربو). ما بعد الحقن: مراقبة العيادة لمدة 30 دقيقة إلزامية - تفاعلات جهازية (الحساسية المفرطة) عادة في غضون 30 دقيقة.

تعديل الجرعة: تفاعل موضعي (> 5 سم تورم في الموقع، شرى منتشر - تقليل الجرعة التالية)؛ رد فعل جهازي (ضيق التنفس، انخفاض ضغط الدم، الشرى المعمم - تغيير البروتوكول، مراجعة طبيب الحساسية)؛ مرض واغل (URI، حمى - تأجيل)؛ الفاصل الزمني المفرط (> 4-6 أسابيع - قد يحتاج إلى إعادة التشغيل).

مزيج متعدد مسببات الحساسية: تتيح ميزة SCIT وجود مسببات حساسية متعددة في نفس الحقنة (مثل حبوب اللقاح + العث، أو القط + العث). يجب أن تكون كل مسببات حساسية ذات معنى سريريًا إيجابية في الاختبار ومتوافقة مع التاريخ. يوصى بحد أقصى 3-5 مسببات للحساسية لكل قارورة (تخفف الفعالية بطريقة أخرى).

رد الفعل الجهازي – إدارة الحساسية المفرطة: يجب أن يكون لدى عيادات SCIT معدات الطوارئ. إيبينفرين 0.3-0.5 ملغ في العضل (جانب الفخذ)، أكسجين، سائل وريدي، كورتيكوستيرويد + مضاد للهستامين (ثانوي). دخول المستشفى. خطر الحساسية المفرطة 0.1-0.6% (وخاصة تراكم)؛ مميت نادر جدًا (حوالي 1/2.5 مليون حقنة). يحتفظ المريض بحاقن الأدرينالين التلقائي (EpiPen) كنسخة احتياطية في المنزل.

تتبع الفعالية: 6-12 شهرًا من الأعراض المهمة + تقليل الدواء؛ 1-2 سنوات تحسن ملحوظ. 3-5 سنوات الأمثل. الأدوات: VAS (المقياس التناظري البصري)، RQLQ (استبيان جودة الحياة لالتهاب الملتحمة الأنفي)، درجة الدواء. فعال: تقليل الأعراض بنسبة ≥30% + تقليل الدواء بنسبة ≥50%.

تقييم غير المستجيبين: ~20% لا يرون الفائدة المتوقعة. الأسباب: الاختيار الخاطئ لمسببات الحساسية، ومشاكل الالتزام، والأمراض المصاحبة (السلائل الأنفية، والتهاب الجيوب الأنفية المزمن)، وعدم كفاية جرعة الصيانة، والتدخين / التبغ، والسيطرة البيئية غير الكاملة (الحيوانات الأليفة لا تزال في المنزل).

ممارسة SCIT التركية: يحدد طبيب الحساسية أو طبيب الأنف والأذن والحنجرة المؤشرات، ويطلب مستخلصًا مخصصًا أو جاهزًا، ويخطط لزيارات الحقن. يدعم SGK بعض المؤشرات (الربو التحسسي + التهاب الأنف التحسسي).

SLIT — علاج مناعي تحت اللسان (تحت اللسان)، يُستخدم في أوروبا منذ الثمانينيات وعلى نطاق واسع بعد عام 2000. يتم وضع قرص (قطرات أو سريع الذوبان) تحت اللسان، ويبقى لمدة دقيقة إلى دقيقتين، ثم يُبتلع.

أشكال المنتجات: (1) أقراص مجففة بالتجميد (مثل Grazax - حبوب لقاح عشبة الفليوم؛ Acarizax - عث غبار المنزل؛ Itulazax - حبوب لقاح البتولا) - مرخصة من الاتحاد الأوروبي، وتستخدم في جميع أنحاء العالم؛ (2) قطرات (محلول غليسيرولاتي) – تركيبة سريرية مخصصة؛ (3) القطرات المتعددة مسببات الحساسية — أقل شيوعًا في تركيا مقارنة بـ SCIT؛ (4) أقراص معتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (Oralair، Grastek، Ragwitek، Odactra).

دواعي الاستعمال: التهاب الأنف التحسسي (متوسط-شديد، غير خاضع للسيطرة الدوائية)، التهاب الملتحمة التحسسي، الربو التحسسي (خفيف-متوسط، خاضع للرقابة)، الأطفال > 5+ البالغين. يعد الالتزام لدى الأطفال ميزة خاصة لـ SLIT (عدم الخوف من الحقن).

جدول الجرعات – أقراص: الجرعة الأولى تحت مراقبة العيادة (30 دقيقة – تفاعلات جهازية نادرة). ثم قرص يومي في المنزل (صباحا). الصيانة - يوصى بها لمدة 3 سنوات (Acarizax، Grazax). لحساسية حبوب اللقاح 4 أشهر قبل الموسم + الموسم بأكمله + شهر واحد بعد (علاج لمدة 8 أشهر)؛ للعث على مدار السنة المستمرة.

بروتوكول القطرات: تراكم القطرات اليومية المتزايدة (على سبيل المثال، قطرة واحدة في الأسبوع الأول، أسبوعين في الأسبوع الثاني، 4 أسابيع في الثالث...) حتى الصيانة (10-15 قطرة). ثم الاستمرار يوميا أو يوم بديل. دورة 3-5 سنوات.

الآثار الجانبية لـ SLIT: تفاعل فموي موضعي شائع جدًا (أول 1-2 أسابيع) — حكة في اللسان/الشفاه، تورم خفيف، تهيج الفم. عادة ما ينحسر في غضون 2-4 أسابيع. تفاعلات جهازية نادرة (0.05-0.1%) — الحساسية المفرطة نادرة جدًا. لم يتم الإبلاغ عن حالات وفاة في الأدبيات عبر ملايين الجرعات. ومن ثم فإن SLIT يمكن تطبيقه في المنزل (باستثناء الجرعة الأولى).

مقارنة SLIT وSCIT: (1) الفعالية - مماثلة عن طريق التحليل التلوي؛ يتقدم SCIT بشكل طفيف في بعض الدراسات (خاصة المواد المسببة للحساسية المتعددة)؛ (2) السلامة - SLIT أكثر أمانًا (تفاعلات جهازية نادرة)؛ (3) الالتزام - قرص SLIT يوميًا (التسرب في السنة الأولى 30٪)؛ زيارة عيادة SCIT صعبة؛ (4) التكلفة – أقراص SLIT باهظة الثمن؛ حقن SCIT رخيص لكن زيارات العيادات تزيد العبء؛ (5) اتساع الإشارة - SCIT متعدد مسببات الحساسية، SLIT عادةً منفرد؛ (6) طب الأطفال - يفضل SLIT (لا خوف من الحقن).

التطورات الحديثة: (1) لقاحات الحساسية المؤتلفة - بروتين نقي، أكثر أمانًا ونوعية (تطوير سريري)؛ (2) تعديلات مضادة للحساسية (مسببات الحساسية) - آثار جانبية أقل، مما يسمح بجرعة أعلى؛ (3) التركيبات المساعدة - منبهات TLR، MPL (الدهون الأحادي الفوسفوريل A) - تعزز الاستجابة؛ (4) العلاج المناعي داخل اللمف (ILIT) — الحقن المباشر للعقدة الليمفاوية، بجرعات أقل في وقت أقصر؛ (5) العلاج المناعي فوق الجلد (EPIT) - رقعة، في أبحاث حساسية الطعام لدى الأطفال؛ (6) العلاج المناعي بالببتيد – حواتم الخلايا التائية، مستقلة عن IgE، وميزة السلامة.

التكامل البيولوجي: أوماليزوماب (مضاد IgE) قبل أو مع AIT — يقلل من خطر التفاعل الجهازي، ويعزز فعالية AIT. الربو التحسسي الشديد أو المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستوى IgE – مجموعات في الأبحاث السريرية. دوبيلوماب (مضاد لـ IL-4/13) في التهاب الجلد التأتبي + الربو؛ ليس في التهاب الأنف التحسسي الأولي ولكن يؤخذ في الاعتبار في الحالات المرضية المصاحبة.

COVID-19 وAIT: أدى الوباء إلى زيادة خطر زيارة عيادات SCIT؛ ميزة المنزل SLIT. الاستمرارية مهمة، فالانقطاع قد يؤدي إلى الانتكاس. التوصية الحديثة: مواصلة العلاج AIT (مع استشارات الرعاية الصحية عن بعد)، بما في ذلك بعد اللقاحات. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة التهاب الجيوب الأنفية.

رحلة المريض النموذجية: فحص أخصائي الأنف والأذن والحنجرة أو الحساسية (تشخيص التهاب الأنف التحسسي) ← تجربة علاج طبي لمدة 1-3 أشهر (الستيرويد عن طريق الأنف + مضادات الهيستامين) ← استجابة غير كافية أو تأثير ملحوظ على جودة الحياة ← اختبار الحساسية (SPT أو IgE محدد) ← تقييم مؤشر AIT ← اختيار SCIT مقابل SLIT (تفضيل المريض + الملاءمة + شكل مسبب الحساسية المتاح) ← الاستشارة + الموافقة ← بدء العلاج ← متابعة منتظمة + تقييم النتائج ← علاج لمدة 3-5 سنوات ← الإنهاء.

الاستشارة + الموافقة: نظرًا لأن AIT عبارة عن إجراء لتعديل المناعة، فإن الموافقة الطبية مطلوبة. يجب أن يفهم المريض: المدة (3-5 سنوات - التزام طويل)، تكرار الحقن/الأقراص، الفائدة المتوقعة (تحسن كبير 1-2 سنة؛ الأمثل 3-5 سنوات)، الآثار الجانبية (موضعية مقابل جهازية، الحساسية المفرطة النادرة ممكنة)، خطر التوقف (الانتكاس)، التكلفة، البدائل (مواصلة العلاج الطبي، جراحة الأنف - تصغير المحارة، جراحة السلائل).

فترات المتابعة: (1) البناء - أسبوعيًا (يشرف على كل طبيب/ممرضة للحقن)؛ (2) المداومة - الحقنة الشهرية (SCIT) أو الأقراص اليومية (SLIT) + العيادة الشهرية؛ (3) المراجعة السنوية - استبيان الأعراض، واستخدام الدواء، وفحص الآثار الجانبية، وتغيير الجرعة/المسار إذا لزم الأمر؛ (4) نهاية العلاج - الزيارة الختامية، استبيان النتائج طويل الأمد.

أدلة الفعالية - التحليلات التلوية: التهاب الأنف الناتج عن حبوب اللقاح العشبية SCIT - تقليل الأعراض بنسبة 30-40% + تقليل الدواء بنسبة 50%. أقراص SLIT (جرازاكس، وأكاريزاكس) - تخفيضات مماثلة في التجارب العشوائية. الوقاية من الربو: العلاج المبكر للربو عند الأطفال المصابين بالتهاب الأنف التحسسي — يقلل من خطر الإصابة بالربو بعد 5-10 سنوات بنسبة 50% (PAT — دراسة العلاج الوقائي للحساسية).

طب الأطفال AIT: قياسي من سن 5 سنوات؛ يتم إجراؤه عندما تكون ظروف الزناد + لوحة الحساسية مناسبة. يكتسب الأطفال ميزة الوقاية من الربو + فائدة طويلة المدى (في حياة البالغين). الالتزام أسهل (الدافع العائلي).

AIT أثناء الحمل: لا يوصى ببدء جديد (خطر التفاعل الجهازي + تأثير جنيني غير معروف). يمكن أن تستمر الصيانة إذا بدأت قبل الحمل (استشارة الحساسية + التوليد). بعد الولادة + الرضاعة - يمكن أن يستمر AIT.

كبار السن (> 65) AIT: تقييم دقيق - الأمراض المصاحبة (القلب والأوعية الدموية، حاصرات بيتا)، المخاطر والفوائد. في بعض الأحيان تفضل الحالات الخفيفة والمتوسطة البدائل (الطبية المستمرة).

فعالية التكلفة: تكلفة AIT أول 3-5 سنوات (العلاج + زيارات العيادة)؛ بعد 5-10 سنوات، جودة الحياة + تقليل الأدوية/الزيارات تجعلها فعالة من حيث التكلفة (NICE + التحليلات الاقتصادية الأوروبية).

SGK وAIT التركيان: حبوب لقاح العشب، عث غبار المنزل، حساسية القطط بمستخلصات موحدة - AIT تحت تغطية SGK مع الشروط (الربو التحسسي + إشارة التهاب الأنف التحسسي، تقرير أخصائي الحساسية، متابعة دورية). تغطية أوسع مع التأمين الصحي الخاص.

تحفيز المريض والتزامه: 3-5 سنوات هو التزام طويل - معرفة المريض + إدارة التوقعات أمر بالغ الأهمية. قد لا تظهر أي آثار واضحة خلال الأشهر الثلاثة أو الستة الأولى (أخبر المريض). الدعم العائلي / الاجتماعي المستمر + تحفيز العيادة المنتظم مفيد.

المستقبل: لقاحات الببتيد + المؤتلف + تكنولوجيا النانو (أكثر أمانًا، أقصر)، المواد المساعدة (تحريض Treg القوي، التأثير السريع)، التركيبات البيولوجية (مضادات IgE + AIT)، ابتكارات الجلد + داخل اللمف، تخطيط العلاج الشخصي القائم على الذكاء الاصطناعي (لكل علم وراثة للمريض + الملف المناعي). سوف تجلب السنوات العشر إلى الخمس عشرة القادمة المزيد من AIT المخصص والأقصر والأكثر أمانًا. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.