علاج التهاب الأنف والجيوب الحاد: التمييز عن المزمن

التهاب الجيوب الأنفية: التهاب الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية والمجاورة للأنف. لقد أفسح "التهاب الجيوب الأنفية" الأقدم المجال لـ "التهاب الجيوب الأنفية" الحديث - حيث يعمل الأنف والجيوب الأنفية كوحدة واحدة (النقل المخاطي الهدبي، وتدفق الهواء، والاستجابة المناعية).

التصنيف على أساس المدة: التهاب الأنف و الجيوب الحاد (ARS) <4 أسابيع، تحت الحاد 4-12 أسبوع، التهاب الأنف و الجيوب المزمن (CRS) ≥12 أسبوع، الحاد المتكرر ≥4 نوبات / سنة (يتم حل كل منها بشكل كامل بين).

المسببات المرضية: فيروسية (الأكثر شيوعًا — نزلات البرد، ومعظم حالات ARS)؛ البكتيرية (حوالي 2% من ARS)؛ الفطرية (منقوصي المناعة - الغازية الحادة؛ ذات المناعة - التهاب الجيوب الأنفية الفطري التحسسي)؛ نادر - تشريحي، مناعي ذاتي، ورم حبيبي (فيجنر)، ورم.

EPOS (ورقة الموقف الأوروبية بشأن التهاب الجيوب الأنفية والزوائد اللحمية الأنفية) هي التصنيف القياسي الذهبي الحالي. ARS: على الأقل 2 من 4 أعراض أساسية (انسداد الأنف، إفرازات الأنف الأمامية / الخلفية، ألم / ضغط في الوجه، نقص سكر الدم) تستمر لمدة أقل من 12 أسبوعًا. CRS: نفس الأعراض ≥12 أسبوعًا + اكتشاف بالمنظار أو بالأشعة المقطعية (سليلة، إفرازات قيحية، وذمة، تضيق مجمع العظم العظمي).

التشريح: الفك العلوي (الأكبر، في أغلب الأحيان)، الغربالي (منتصف، خلايا صغيرة متعددة)، أمامي (الجبهة)، الوتدي (خلفي، عميق). التصريف: الفك العلوي، الغربالي الأمامي، الأمامي → الصماخ الأوسط (مجمع عظمي عضلي)؛ الغربالية الخلفية → الصماخ العلوي. الوتدي → العطلة الوتدية.

انتشار ARS: البالغون 5-15% سنويًا؛ الأطفال في كثير من الأحيان (5-10٪ من التهابات الجهاز التنفسي العلوي تتطور إلى ARS). معدل انتشار CRS بين السكان الأوروبيين البالغين 10-12%؛ البيانات التركية مماثلة.

عوامل الخطر: التهاب الأنف التحسسي (خطر CRS 3-5×)، الربو (التهاب مشترك مع CRS - مفهوم مجرى الهواء الموحد)، التدخين، الشذوذات التشريحية (انحراف الحاجز، المحارة الفقاعية)، كبت المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، زرع الأعضاء، العلاج الكيميائي)، التليف الكيسي، خلل الحركة الهدبية الأولي، ارتجاع المريء، عدوى الأسنان العلوية (التهاب الجيوب الأنفية الفكي السني المنشأ). نحن نتوسع في الإطار السريري في خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

يتم التشخيص سريريًا، ولا تكون هناك حاجة إلى التصوير بشكل روتيني. التاريخ والفحص كافي. التصوير فقط للمضاعفات المشتبه فيها، أو الصورة غير النمطية، أو فشل العلاج.

الصورة السريرية: البادرية – انسداد الأنف، إفرازات، عطس، توعك (URTI فيروسي عام)؛ بعد 3-5 أيام، تصاب الجيوب الأنفية — ألم/ضغط في الوجه (يسوء عند الاستلقاء)، إفرازات قيحية، صداع، نقص سكر الدم. يتعافى معظم المرضى خلال 7-10 أيام.

يعد تمييز ARS الفيروسي مقابل البكتيري أمرًا بالغ الأهمية. معايير EPOS 2020 / IDSA 2012 لـ ARS البكتيرية: (1) الأعراض ≥10 أيام دون تحسن - عادةً ما يتم حل الفيروس خلال 7-10 أيام؛ (2) "الغثيان المزدوج" - نمط فيروسي أولي مع تحسن بعد 4-5 أيام، ثم تكرار + أعراض جديدة أو متفاقمة (حمى شديدة، ألم شديد في الوجه، إفرازات قيحية أكثر)؛ (3) بداية حادة - حمى شديدة (> 38.3 درجة مئوية) + ألم شديد في الوجه + إفرازات قيحية تستمر لمدة 3-4 أيام.

مسببات الأمراض البكتيرية ARS: العقدية الرئوية (25-35%)، المستدمية النزلية (25-35%)، الموراكسيلة النزلية (عند الأطفال — 10-15%)، نادرة — اللاهوائية (سنية المنشأ)، المكورات العنقودية الذهبية.

مضاد حيوي الخط الأول: أموكسيسيلين-كلافولانيت 875/125 ملغ مرتين يومياً، لمدة 5-7 أيام. أموكسيسيلين عادي وحده غير كاف نظرا لارتفاع المقاومة. حساسية البنسلين (النوع الحقيقي الأول): الدوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يومياً أو تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول؛ الفلوروكينولون (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين) الخيار الأخير (الآثار الجانبية + المقاومة).

مدة المضاد الحيوي: 5-7 أيام كافية (تم مراجعة التوصيات الأقدم من 10 إلى 14 يومًا). يبدأ التحسن عادةً في اليوم 2-3؛ إذا استمرت الأعراض بعد الانتهاء، قم بتمديدها لمدة 5-7 أيام أو قم بتبديل المضاد الحيوي.

فشل العلاج: لا يوجد تحسن بعد 3-5 أيام ← التصوير المقطعي (CT)، استشارة الأنف والأذن والحنجرة، فحص الكائنات الحية المقاومة. نتائج التصوير المقطعي المحوسب: سماكة الغشاء المخاطي (أكثر من 4 مم)، مستوى السوائل، العتامة، تضييق مجمع العظم العظمي، تدمير العظام (التهاب العظم والنقي، الفطريات الغازية).

العلاج المضاد للالتهابات: الكورتيكوستيرويد الموضعي عن طريق الأنف (موميتازون، فلوتيكاسون، بوديزونيد) يقلل الالتهاب ومدته في متلازمة ARS - الأدلة متاحة (تحليلات كوكرين). لا يحل محل المضاد الحيوي عند الإصابة بالبكتيريا. الري بمحلول ملحي (حجم كبير - وعاء Neti، زجاجة مضغوطة) ينظف ميكانيكيًا + يحسن النقل المخاطي الهدبي.

الستيرويد عن طريق الفم: دورة قصيرة (3-5 أيام) تعتبر في عبء الأعراض العالية، وذمة السليلات؛ ليس روتينيا. الآثار الجانبية (الوزن، العظام، نسبة السكر في الدم، خطر AVN) يجب أخذها بعين الاعتبار.

علامات المضاعفات - الطوارئ: التهاب النسيج الخلوي الحجاجي (تورم حول الحجاج، احمرار، ألم، شفع، جحوظ، فقدان الرؤية)، تجلط الجيوب الكهفية (شلل العين، تأثر العين الثنائي، تغير الحالة العقلية)، خراج داخل الجمجمة (حمى شديدة، صداع شديد، علم الأعصاب البؤري، تغير الحالة العقلية)، التهاب السحايا (تصلب الرقبة، رهاب الضوء، الحمى). هذه تتطلب مضادًا حيويًا وريديًا + استشارة جراحية + تصوير.

CRS (التهاب الجيوب الأنفية المزمن) هو مرض مختلف تمامًا عن ARS - عملية التهابية مزمنة، عادةً ما تكون مسببات مرضية غير بكتيرية، وإدارة مختلفة تمامًا. يؤدي التفسير الخاطئ (معاملة CRS على أنها ARS متكررة) إلى استخدام مضاد حيوي غير مناسب.

معايير CRS (EPOS 2020): الأعراض ≥12 أسبوعًا (انسداد الأنف، الإفرازات، ألم/ضغط في الوجه، نقص السكر في الدم - 2 على الأقل) + اكتشاف بالمنظار (سليلة، إفراز قيحي من الصماخ الأوسط، وذمة/انسداد) أو اكتشاف التصوير المقطعي المحوسب (مرض الغشاء المخاطي العظمي أو الجيوب الأنفية).

تصنيف CRS: CRSwNP (مع داء السلائل الأنفي — حوالي 25-30% — أكثر يوزيني)، CRSsNP (بدون سلائل — أكثر عدلات). التمييز يؤثر على العلاج.

الفيزيولوجيا المرضية لـ CRS: التهاب من النوع 2 (Th2) - IL-4، IL-5، IL-13، كثرة اليوزينيات، IgE؛ جمعية الحساسية + الربو + التهاب الجلد التأتبي (الثالوث التأتبي). التفاقم الحاد البكتيري أو الفيروسي ثانوي. جوهرها هو التهاب الغشاء المخاطي والوذمة.

العلاج (CRSsNP): الخط الأول من الري بمحلول ملحي بكميات كبيرة (وعاء نيتي يوميًا)، الكورتيكوستيرويد الموضعي عن طريق الأنف (موميتازون، فلوتيكاسون، بوديزونيد - يوميًا، على المدى الطويل)، لا حاجة للمضادات الحيوية عن طريق الفم بشكل عام. المقاومة للحرارة: الماكرولايد (كلاريثروميسين، أزيثروميسين — جرعة منخفضة طويلة الأمد لتأثير مضاد للالتهابات)، جرعات قصيرة من الستيرويد عن طريق الفم.

العلاج (CRSwNP): الستيرويد الموضعي + الستيرويد عن طريق الفم لفترة قصيرة (جرعة عالية) للأورام الحميدة. الجراحة (FESS — جراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار) لاستئصال السلائل المقاومة للحرارة + توسيع مجمع العظم العظمي + اختراق أفضل للستيرويد الموضعي. البيولوجيا الجديدة: دوبيلوماب (IL-4/IL-13)، أوماليزوماب (مضاد لـ IgE)، ميبوليزوماب (مضاد لـ IL-5) - فعال في CRSwNP المقاوم؛ تكلفة عالية.

الجراحة (FESS): يشار إليها عندما يكون CRS مقاومًا (يفشل العلاج الطبي لمدة 3-6 أشهر). يفتح النهج التنظيري المجمع العظمي العظمي، ويستعيد التهوية والصرف + يتحسن اختراق الستيرويد الموضعي بعد العملية. النجاح 80-90% CRSsNP، 70-80% CRSwNP.

المضادات الحيوية في CRS؟ في التفاقم الحاد (تفاقم كبير، حمى، إفرازات قيحية) والوقاية من العدوى بعد الجراحة. لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية المزمنة الروتينية (الجهازية) – مقاومة + آثار جانبية + فائدة محدودة. مضاد حيوي موضعي (شطف موبيروسين) يستخدم في بعض البروتوكولات - الأدلة محدودة.

التمييز العملي بين ARS و CRS: أعراض ARS أقل من 12 أسبوعًا، نوبة واحدة، غالبًا ما تكون التهابات الجهاز التنفسي العلوي بعد الفيروس؛ أعراض CRS ≥12 أسبوعًا، مستمرة، غالبًا ما تكون اعتلالًا مصاحبًا للحساسية / الربو، مطلوب إجراء فحص بالمنظار أو بالأشعة المقطعية. قد يعاني مريض CRS من تفاقم ARS - قد يحتاج التفاقم إلى مضادات حيوية، ويتم الحفاظ على العلاج الخلفي لـ CRS (الستيرويد الموضعي). للمزيد: صفحة التهاب الجيوب الأنفية.

معظم حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد تشفى ذاتيًا؛ إدارة الأعراض المنزلية تكفي. لا تستخدم المضادات الحيوية في أول 7-10 أيام – فهي عملية فيروسية.

الإدارة المنزلية: (1) الري الأنفي بمحلول ملحي - وعاء نيتي، زجاجة ضغط، محلول ملحي متساوي التوتر أو مفرط التوتر (3%) 2-4 مرات حجم كبير يوميًا. يزيل المخاط + القشور + يحسن النقل المخاطي الهدبي. استخدم الماء المقطر أو المغلي (مياه الصنبور لها خطر الأميبا!)؛ (2) استنشاق البخار - البخار الدافئ يخفف المخاط ويسهل تصريفه. 2-3 مرات يومياً 10-15 دقيقة؛ مادة مضافة للأوكالبتوس أو المنثول (أعراض)؛ (3) الترطيب — الكثير من السوائل (الماء، الحساء، الشاي) — ترقق المخاط؛ (4) رفع الرأس (عند النوم) – يحسن الصرف؛ (5) مسكن - باراسيتامول 500-1000 مجم كل 6 ساعات، إيبوبروفين 400 مجم كل 6-8 ساعات - للألم + ضغط الوجه.

الستيرويد الموضعي الأنفي (بدون وصفة طبية أو بوصفة طبية): موميتازون، فلوتيكاسون، تريامسينولون. 1-2 بخة في كل فتحة أنف يوميا لمدة 7-14 يوما. يقلل الالتهاب، ويسرع حل الأعراض. على المدى الطويل في CRS.

مزيل الاحتقان الموضعي (رذاذ أوكسي ميتازولين – إليادين): يستخدم على المدى القصير، بحد أقصى 3-5 أيام. التهاب الأنف الدوائي - الاعتماد على الارتداد + الاحتقان المستمر إذا طال أمده. الاستخدام القصير مقبول للسيطرة على الأعراض الحادة.

مزيل الاحتقان عن طريق الفم (السودوإيفيدرين - سودافيد): يقلل من تورم الغشاء المخاطي. على المدى القصير. الآثار الجانبية: ارتفاع ضغط الدم، خفقان، أرق، احتباس البول لدى كبار السن من الرجال. بطلان في ارتفاع ضغط الدم، والحمل، وأمراض القلب.

مضادات الهيستامين: فائدة محدودة في حالات ARS الفيروسية؛ مفيد عند وجود التهاب الأنف التحسسي (على مدار السنة أو موسمي).

متى ترى الطبيب؟ (1) الأعراض ≥10 أيام دون تحسن؛ (2) "الغثيان المزدوج" - التفاقم بعد التحسن الأولي؛ (3) ارتفاع في درجة الحرارة (> 38.3 درجة مئوية) + ألم شديد في الوجه / إفرازات قيحية 3-4 أيام؛ (4) التهاب الجيوب الأنفية المتكرر (≥4 نوبات/سنة)؛ (5) الأعراض المزمنة (≥12 أسبوعًا)؛ (6) علامات المضاعفات — تورم/احمرار حول الحجاج، تغير في الرؤية، تغير في الحالة العقلية، تصلب الرقبة، صداع شديد (حالة طوارئ).

الوقاية: إدارة التهاب الأنف التحسسي (معرف الزناد + تجنبه + العلاج المناعي)، والإقلاع عن التدخين، والترطيب، والري بمحلول ملحي (في حالات الحساسية أو المناخ الجاف أسبوعيًا)، واللقاحات (الأنفلونزا السنوية، وكوفيد، والمكورات الرئوية)، والحد من التدخين السلبي، وتقييم الشذوذ التشريحي (انحراف الحاجز - إذا كانت هناك أعراض، فكر في الجراحة).

التدخين و ARS: التدخين يضعف النقل المخاطي الهدبي، ويزيد من خطر ARS ومدته. نشط وسلبي على حد سواء. التوقف يقلل من انتشار ARS وتكرارها. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.