اضطرابات حاسة الشم: انعدام الشم، نقصه، شذوذه — التشخيص والعلاج

تقع الخلايا العصبية للمستقبلات الشمية (ORNs) في الظهارة الشمية في القبو الأنفي العلوي (حوالي 1-2 سم²). تعبر محاورها الصفيحة المصفوية إلى البصلة الشمية. اللمبة ← الجهاز الشمي ← القشرة الشمية الأولية (الكمثرى، الأنفية الداخلية) ← المعالجة الثانوية (القشرة الجبهية الحجاجية، اللوزة الدماغية، الحصين). ويمثل هذا المسار أيضًا جزءًا كبيرًا من تجربة "التذوق" - رائحة الأنف.

ميزة ORN الرئيسية: حجرة مزدوجة - الغشاء المخاطي الشمي هو الرابط المباشر الوحيد بين الجهاز العصبي المحيطي والجهاز العصبي المركزي. يعد هذا طريقًا محتملاً لدخول الجهاز العصبي المركزي للفيروسات والسموم. وهو أيضًا أحد الأنسجة العصبية القليلة التي تتمتع بقدرة على التجدد تعتمد على الخلايا الجذعية، وهو أساس إعادة التأهيل.

المصطلحات: فقدان الشم - غياب الرائحة (TDI <16). نقص السكر في الدم - انخفاض (16-30). نورموسيا - طبيعي (> 30). الباروسميا — إدراك مشوه للروائح، وغالبًا ما يكون غير سار (رائحة القهوة تشبه رائحة البلاستيك المحترق). الوهم الوهمي – إدراك الرائحة بدون محفز (عادةً ما يكون غير سار). فقدان الشم النوعي — عدم الحساسية تجاه مجموعة واحدة (مثل المسك).

الفئات: 1) موصل - لا يمكن للرائحة أن تصل إلى الظهارة الشمية (انسداد الأنف، الأورام الحميدة، انحراف الحاجز، المخاط). 2) الحسي العصبي - ORN أو خلل المعالجة المركزية (ما بعد العدوى، ما بعد الصدمة، التنكس العصبي، الخلقي، السمي). 3) مختلط.

الانتشار: ما يصل إلى 20% من البالغين لديهم بعض الانخفاض في حاسة الشم. فقر الدم الشديد 1-3%. يرتفع مع التقدم في السن — 25-30% ممن تزيد أعمارهم عن 65 عامًا يعانون من فقدان كبير سريريًا. لا يوجد فرق بين الجنسين. تسبب كوفيد-19 في ارتفاع عالمي عابر ودراماتيكي. نحن نتوسع في الإطار السريري في خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

مرض الجيوب الأنفية (الأكثر شيوعًا - 60-70٪): التهاب الجيوب الأنفية المزمن (خاصة مع الزوائد اللحمية الأنفية - CRSwNP)، التهاب الأنف التحسسي، التهاب الأنف الفيروسي الحاد، انحراف الحاجز، ورم الجيوب الأنفية. يمكن علاجها غالبًا — جراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار (FESS) + الستيرويد عن طريق الأنف كثيرًا ما تعطي تحسنًا ملحوظًا.

خلل الشم بعد العدوى (PIOD): فقدان الشم / نقص الشم لمدة أسابيع إلى أشهر بعد عدوى الجهاز التنفسي العلوي. تم التعرف عليه قبل كوفيد-19 (فيروس الأنف، فيروس كورونا، نظير الأنفلونزا)؛ ارتفاع كبير بعد كوفيد-19. الآلية: دعم الخلايا الظهارية الشمية، التهاب موضعي، موت الخلايا المبرمج ORN. التعافي: 75-90% جزئيًا أو كاملًا في عمر 6-12 شهرًا، و10-25% مستمرًا.

خاص بكوفيد-19: فقدان الشم الحاد (غالبًا ما يكون علامة مبكرة)، والباروسميا أثناء التعافي (القهوة واللحوم والبصل والثوم يُنظر إليها بشكل عشوائي على أنها كريهة). الآلية: تلف الخلايا الداعمة الشمية + التهاب موضعي. يؤدي "سوء التوصيل" أثناء تجديد ORN إلى حدوث باروسميا.

ما بعد الصدمة: صدمات الرأس (خاصة قوى القص الأمامية / القذالية - تمزق الأعصاب الشمية في الصفيحة المصفوية). تحسن جزئي في أول 6 أشهر؛ أقل في الـ 12 التالية؛ الهضبة في 2 سنة. الشفاء التام أمر نادر الحدوث.

التنكس العصبي: في مرض باركنسون، غالبًا ما يسبق نقص الشم/فقدان الشم الأعراض الحركية بسنوات - وهي علامة مبكرة. مماثلة في مرض الزهايمر. قد يتطلب فقدان الشم المستمر غير المبرر في سن مبكرة إحالة إلى قسم الأعصاب.

أخرى: آفة داخل الجمجمة (ورم الفص الجبهي، الورم السحائي - خاصة بالقرب من المخطط الوتدي)، علاجي المنشأ (إصابة الصفيحة المصفوية أثناء FESS، جراحة الحاجز)، السم (الفورمالدهيد، المذيبات، المعادن الثقيلة)، الأدوية (بعض المضادات الحيوية، مضادات الهيستامين)، الغدد الصماء (قصور الغدة الدرقية، كوشينغ، مرض السكري - تحت الإكلينيكي)، خلقي (متلازمة كالمان - فقدان حاسة الشم + قصور الغدد التناسلية قصور الغدد التناسلية).

التاريخ المنظم: التوقيت، الزناد (العدوى، الصدمة، الجراحة، السموم)، النوع (الخسارة/التشويه/الشبح)، العلاقة بالمحفز (مجموعة واحدة مقابل الجميع)، أعراض الأنف المرتبطة، الجهازية (العصبية، الغدد الصماء، الأورام الخبيثة)، تعاطي الأدوية والمواد، التعرض المهني. التأثير الوظيفي - الاستمتاع بالطعام، والسلامة (الغاز، والدخان، والأطعمة الفاسدة)، والعمل والحياة الاجتماعية.

الفحص: تنظير الأنف الأمامي + تنظير الأنف (الصلب أو المرن؛ الصماخ الأوسط، التجويف العلوي، الأورام الحميدة، تدفق المخاط، الحاجز، الأقنية). تجويف الفم والبلعوم. الأعصاب القحفية.

اختبار حاسة الشم المعتمد: عبارة "لا أستطيع الشم" الذاتية غير كافية - الاختبار الموضوعي ضروري. يقيس Sniffin 'Sticks (أوروبا) ثلاثة أبعاد: العتبة (T) - زيادة تركيزات البيوتانول؛ التمييز (د) – 16 ثلاثة توائم برائحة واحدة مختلفة؛ تحديد الهوية (I) - تم التعرف على 16 رائحة شائعة. مجموع نقاط TDI؛ <16 فقدان حاسة الشم، 16-30 نقص حاسة الشم،> 30 حالة طبيعية. UPSIT (الولايات المتحدة) - 40 رائحة للخدش والشم. اختبار التعرف القصير على الرائحة (BSIT) - إصدار سريع مكون من 12 رائحة.

التصوير: التصوير المقطعي للجيوب الأنفية - لمسببات الجيوب الأنفية؛ سماكة الغشاء المخاطي، الأورام الحميدة، الشذوذ العظمي، الشق الشمي. تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي - فقدان حاسة الشم مع علامات عصبية، وفقدان حاسة الشم المستمر غير المبرر، والاشتباه في وجود آفة داخل الجمجمة - وخاصة حجم البصلة الشمية (ضمور البصلة هو إنذار).

الاختبارات المساعدة - عن طريق الإشارة: اختبارات الحساسية (CRSwNP فرط الحمضات، IgE)، الغدة الدرقية، الجلوكوز/HbA1c، فيتامين (B12، D)، فحص المخدرات/السموم (المهني)، تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي + IGF/LH (شك كالمان)، تقييم التنكس العصبي المبكر (الحركي + المعرفي - علم الأعصاب).

تقييم الذوق: غالبًا ما يتم الخلط بين الرائحة والذوق. يتم الحفاظ على الطعم النقي (الحلو، المالح، الحامض، المر، أومامي)، حيث يمثل "لا طعم له" في الواقع رائحة الأنف - مما يعكس خللًا في حاسة الشم. اضطراب الذوق المحدد (الأعصاب القحفية 7، 9، 10) أمر نادر الحدوث. للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة التهاب الجيوب الأنفية (FESS)..

المسببات المرضية الجيبية الأنفية: الكورتيكوستيرويدات عن طريق الأنف (موميتازون، فلوتيكاسون - يوميًا؛ في كثير من الأحيان أشهر من العلاج)، الري بالمحلول الملحي (بحجم كبير - نيتي، نيلميد)، الري بوديزونيد في حالات مختارة. إذا كان التهاب الأنف التحسسي: مضادات الهيستامين، فكر في العلاج المناعي. في CRSwNP لا يستجيب للعلاج الطبي - جراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار (FESS) مع إزالة السلائل، وتهوية الجيوب الأنفية، والفتح الدقيق للشق الشمي. توفر المواد البيولوجية (دوبيلوماب، أوماليزوماب، ميبوليزوماب) تحسنًا ملحوظًا في حاسة الشم في CRSwNP اليوزيني - وهو دليل قوي.

التدريب على حاسة الشم بعد الإصابة بالعدوى/ما بعد كوفيد: الخط الأول المبني على الأدلة. الطريقة: 4 روائح أساسية (الورد والليمون والقرنفل والأوكالبتوس - بروتوكول هاميل) في قوارير منفصلة، ​​مرتين يوميًا (صباحًا ومساءً)، شم كل منها لمدة 15-20 ثانية مع المشاركة المعرفية (الإشارة البصرية/الذاكرة). من 12 إلى 24 أسبوعًا (نتائج أفضل بعد 24 أسبوعًا؛ وتمتد بعض الدراسات إلى 48 أسبوعًا).

نتائج التدريب الشمي: 30-60% يحققون مكاسب كبيرة سريريًا (TDI +5 أو تغيير الفئة). البداية المبكرة، والالتزام المحفز، والسيطرة على الالتهابات المتزامنة تعمل على تحسين النتائج. فعال أيضًا في علاج الباروسميا ("إعادة التعلم" القشري).

المواد المساعدة: أوميغا 3 (1-2 جم/يوم - أدلة محدودة، خطر منخفض)، فيتامين أ عن طريق الأنف (5000 وحدة دولية لمدة 8 أسابيع - بعض التجارب الإيجابية)، الستيرويد عن طريق الفم 1-2 أسبوع + موضعي بعد ذلك - خاصة في مرحلة ما بعد العدوى المبكرة إذا لم يتم موانع استخدامه. تم استخدام الثيوفيلين وحمض ألفا ليبويك ولكن الأدلة ضعيفة.

ما بعد الصدمة: التعافي التلقائي منخفض؛ يمكن تجربة التدريب الشمي ولكن الاستجابة أقل. عادة ما يكون فقدان الشم بعد جراحة الجمجمة دائمًا. إدارة توقعات المريض أمر مهم.

التنكس العصبي: إعادة التأهيل الشمي له مكاسب محدودة. علاج المرض الأساسي (باركنسون - الدوبامين؛ الزهايمر - الكوليني) لا يعيد الرائحة مباشرة.

التأقلم مع الحياة: كاشف الغاز، كاشف الدخان (السلامة من الحرائق)، تتبع انتهاء صلاحية الطعام، روتين نظافة الجسم (بما في ذلك العطور)، استراتيجيات تحسين الذوق (الأطعمة الغنية بالأومامي، والتوابل، وتباين درجات الحرارة). الدعم النفسي — يؤثر فقدان حاسة الشم بشكل كبير على نوعية الحياة ويزيد من خطر الإصابة بالاكتئاب.

الباروسميا: يتم إدراك الروائح الموجودة بشكل واعي ولكنها "خاطئة" - مشوهة، وغالبًا ما تكون مزعجة. بعد فيروس كورونا، أصبح الأمر أكثر شيوعًا؛ ينتقل 30-50% من المرضى من فقدان حاسة الشم إلى باروسميا (عادة بعد 2-6 أشهر — ومن المفارقة أنه أثناء "التعافي").

المحفزات الكلاسيكية: القهوة، اللحوم، البصل، الثوم، البيض، الفلفل، العطور، معجون الأسنان، روائح الجسم - توصف بأنها محروقة، متعفنة، كيميائية، مياه الصرف الصحي، مطاط. عدم القدرة على تناول الطعام وفقدان الوزن هي مشاكل كبيرة. العزلة الاجتماعية (رفض دعوات الوجبات).

الآلية: أثناء تجديد الظهارة الشمية، "سوء التوصيل" - يستهدف تجديد ORNs الكبيبات الخاطئة في البصلة الشمية؛ يتم تعطيل خريطة الرائحة إلى القشرة.

العلاج: التدريب الشمي يعمل أيضًا في حالة الباروسميا (وربما أكثر من ذلك – عملية إعادة التعلم). ليس التجنب ولكن إعادة الإدخال التدريجي للمحفزات. يساعد التلميح البصري (النظر إلى صورة ما تشمه + قول اسمه + تذكره كمفهوم).

استراتيجيات التغذية: التخلص مؤقتًا من المثيرات (القهوة والبصل والثوم واللحوم - على المدى القصير)، والأذواق اللطيفة (الشوفان، والأرز، والأسماك، والبقوليات)، والأطعمة الباردة (الحرارة تطلق رائحة أكثر - البرد أقل إثارة)، والروائح المحايدة (الفطر، والتوفو، والخبز المسطح). مذكرات تحديد الزناد.

المدة: يختفي الباروسميا أو يضعف في معظم الحالات خلال 6-24 شهرًا. 10-20% تستمر لأكثر من عامين. تزيد المدة الطويلة من خطر ظهور أعراض الاكتئاب — دعم علم النفس والطب النفسي إذا لزم الأمر.

الاستشارة: قد يشعر المرضى أنهم "يصابون بالجنون" بسبب التجربة؛ التحقق من الصحة مهم. تعد معلومات العملية والاستراتيجيات القائمة على الأدلة وإدارة التوقعات الواقعية أجزاء رئيسية من الرعاية. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.