سرطان قاع الفم: العلامات المبكرة والتدريج والعلاج الجراحي

أرضية الفم (FOM) هي المنطقة المخاطية على شكل هلال بين القوس السني السفلي للفك السفلي والسطح السفلي من اللسان. تفتح هنا قنوات الغدد اللعابية تحت الفك السفلي وتحت اللسان (قنوات وارتون وبارثولين). يمر العصب اللساني والعصب تحت اللسان والأوعية اللغوية الرئيسية عبر هذا المستوى. وبالتالي فإن غزو الورم يمكن أن يسبب مضاعفات وعائية عصبية.

يمثل سرطان FOM 25-35% من جميع سرطانات تجويف الفم وهو ثاني أكثر المواقع الفرعية شيوعًا عن طريق الفم بعد اللسان. ترتفع معدلات الإصابة في البلدان التي تكثر فيها تعاطي التبغ والكحول بما في ذلك تركيا. تبلغ نسبة الذكور إلى الإناث حوالي 3:1، ويبلغ ذروة العمر 55-70 عامًا.

علم الأنسجة: حوالي 95% من الحالات هي سرطان الخلايا الحرشفية (SCC). تشمل الأنواع النادرة سرطان الغدد اللعابية البسيط (الكيس الغداني الكيسي، الغشاء المخاطي البشروي)، والسرطان الثؤلولي، وأحيانًا سرطان الجلد.

عوامل الخطر: يعد تعاطي التبغ هو العامل الأقوى - فكل شكل من أشكاله (النرجيلة، الغليون، التبغ الذي لا يدخن) يزيد من المخاطر بما في ذلك التعرض السلبي. الكحول هو عامل خطر مستقل يتضافر مع التدخين. > 30 جرامًا من الكحول يوميًا يزيد من خطر الإصابة بـ 6-15 ضعفًا. فيروس الورم الحليمي البشري (وخاصة النوع 16 عالي الخطورة) آخذ في الارتفاع على مستوى العالم؛ تحدث الأورام الإيجابية لفيروس الورم الحليمي البشري لدى الشباب غير المدخنين مع تشخيص أفضل. سوء نظافة الفم، والصدمات الميكانيكية المزمنة (أطقم الأسنان غير المناسبة، والأسنان المكسورة)، ونقص التغذية (خاصة الفيتامينات A وC)، وفقر الدم الناجم عن نقص الحديد (متلازمة بلامر-فينسون)، وجفاف الفم، وكبت المناعة هي عوامل إضافية.

الآفات ما قبل الخبيثة: الطلاوة والطلاوة الحمراء هي سلائف سريرية. تتحول الطلاوة في 5-15% من الحالات؛ الطلاوة الحمراء بنسبة 40-50% - الطلاوة الحمراء أكثر عدوانية بكثير. تعتبر الخزعة الروتينية للآفات السابقة للسرطان المشبوهة إلزامية. نحن نتوسع في الإطار السريري في برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

المظاهر السريرية المبكرة: قرحة غير مؤلمة أو خفيفة تحت اللسان أو بالقرب من قوس الأسنان السفلي تستمر لأكثر من 2-3 أسابيع، لوحة بيضاء (الطلاوة) أو حمراء (الطلاوة الحمراء)، تصلب صغير، نزيف عرضي. مرض متقدم: تضخم الكتلة التقرحية، البلع، تقييد حركة اللسان، ألم الأذن المشار إليه (عن طريق العصب اللساني)، الخدر (غزو العصب اللساني أو الفك السفلي)، ضزز (غزو مساحة المضغ)، تغير الصوت، إصابة القناة تحت اللسان أو تحت الفك السفلي، رائحة الفم الكريهة.

الانتشار اللمفاوي شائع: تنتشر آفات FOM في خط الوسط بشكل ثنائي إلى العقد الفرعية (المستوى Ia) والعقد تحت الفك السفلي (المستوى Ib)؛ تنتشر الآفات الجانبية إلى العقد تحت الفك السفلي المماثل والعقد الوداجية العلوية (المستوى الثاني). في العرض الأول، يعاني 30-50% من المرضى من ورم خبيث عقدي واضح أو يمكن اكتشافه عن طريق التصوير.

العمل التشخيصي: فحص تفصيلي للرأس والرقبة (الجس باليدين هو المعيار الذهبي لـ FOM - إصبع واحد داخل الفم، واليد الأخرى في المنطقة تحت الذقن / تحت الفك السفلي). خزعة لكمة أو قطعية للآفة المشبوهة. الجس الثنائي المنهجي لجميع مستويات عنق الرحم.

التصوير: التصوير بالرنين المغناطيسي للرقبة المعزز بالتباين هو الخط الأول للأنسجة الرخوة والغزو حول العصب؛ يحدد التصوير المقطعي بشكل أفضل مشاركة قشرة الفك السفلي. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب للنقائل البعيدة والفحص الأولي الثاني لمرض T3-T4 وN+ والأنسجة العدوانية. تعتبر استشارة الأسنان (لاحتياجات ما قبل العلاج الإشعاعي) مهمة.

التدريج (الإصدار الثامن من AJCC - تجويف الفم TNM):

T1: الورم ≥2 سم وعمق الغزو ±5 مم؛ T2: 2-4 سم أو العمق 5-10 مم؛ T3: > 4 سم أو العمق > 10 مم؛ T4a: غزو قشرة الفك السفلي، عضلات اللسان الخارجية، الجيب الفكي العلوي أو جلد الوجه؛ T4b: غزو مساحة المضغ أو الصفائح الجناحية أو قاعدة الجمجمة.

N: العقد الإقليمية. N0: لا شيء؛ N1: مفرد المماثل ≥3 سم بدون امتداد خارجي (ENE)؛ N2: 3-6 سم أو متعددة أو ثنائية؛ N3: >6 سم أو ENE موجب. يعد الامتداد الخارجي عاملاً مهمًا في التنبؤ في التدريج الحديث.

M: ورم خبيث بعيد (الرئة، العظام، الكبد – الحالات المتقدمة).

الاستئصال الجراحي هو حجر الزاوية في علاج سرطان FOM. الهدف: الاستئصال الشامل بهوامش سلبية ≥5 مم. يتم اختيار طريقة الاستئصال حسب حجم الورم وموقعه وعمق الغزو:

النهج عبر الفم: يمكن استئصال الأورام الأمامية السطحية الصغيرة (T1-T2) عن طريق الفم باستخدام ليزر ثاني أكسيد الكربون أو تقنيات السكين البارد. المزايا: تفوق تجميلي، عدم الحاجة إلى قطع عظم الفك السفلي، تعافي أسرع.

طريقة السحب (القناع): للأورام المتوسطة الحجم أو المتوسطة الحجم، مما يسمح باستئصال FOM باللسان، والحفاظ على سلامة الفك السفلي.

بضع الفك السفلي المسعف: في الأورام الأكبر حجمًا دون غزو الفك السفلي، يتم تقسيم الفك السفلي لتحسين الوصول إليه وإعادة بنائه باستخدام صفائح ومسامير بعد الاستئصال.

استئصال الفك السفلي الجزئي: مطلوب لأورام T4a التي تغزو قشرة الفك السفلي أو النخاع. السديلة الخالية من الشظية هي عملية إعادة البناء وفقًا للمعايير الذهبية.

تشريح الرقبة: في سرطان FOM مع آفات خط الوسط أو العمق> 4 مم، يوصى بتشريح الرقبة الانتقائي الثنائي (المستويات من الأول إلى الثالث). تسمح الآفات السطحية الجانبية T1-T2 بالتشريح الانتقائي المماثل. يتطلب مرض N+ تشريحًا علاجيًا جذريًا أو انتقائيًا ممتدًا. تظهر خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة كبديل في مراكز مختارة.

يتم التخطيط لإعادة الإعمار حسب حجم الخلل. العيوب الصغيرة: الإغلاق الأولي أو السديلة المخاطية المحلية. العيوب المتوسطة: يعتبر السديلة الحرة للساعد الشعاعي (ناعمة ومرنة وقابلة للطي) قياسية. العيوب الكبيرة التي تشمل الفك السفلي: يفضل السديلة العظمية الجلدية الحرة (العظم + الجلد + الأوعية). إن الحفاظ على حركة اللسان والبلع والكلام هو الهدف الترميمي المركزي. للمزيد: صفحة سرطان تجويف الفم.

مؤشرات العلاج الإشعاعي المساعد (RT): هامش جراحي إيجابي أو قريب (<5 مم)، غزو محيط بالعصب، غزو الأوعية اللمفاوية، عقد إيجابية متعددة، مرحلة T3-T4، تمايز ضعيف. الجرعة الإجمالية 60-66 غراي خلال 6-7 أسابيع في جداول أسبوعية مكونة من 5 أجزاء. تعمل تقنية IMRT الحديثة (RT ذات الكثافة المعدلة) على حماية الغدد اللعابية والحنجرة والحبل الشوكي.

مؤشرات العلاج الكيميائي المساعد (CRT): الامتداد الخارجي إيجابي (ENE+) و/أو هامش جراحي إيجابي. العلاج الكيميائي القياسي هو جرعة عالية من سيسبلاتين (100 ملغم / م 2 كل 3 أسابيع، 3 دورات) بالتزامن مع RT. في المرضى المسنين أو المصابين بأمراض مصاحبة، تعتبر جرعة أسبوعية منخفضة من سيسبلاتين (40 ملغم / م 2) أو سيتوكسيماب بديلاً.

العلاج المناعي: في الأمراض المتكررة والانتشارية، تعتبر مثبطات PD-1 (بيمبروليزوماب، نيفولوماب) مهمة. في التعبير العالي عن PD-L1، العلاج الأحادي في الخط الأول؛ غالبًا ما يتم دمج التعبير السفلي مع العلاج الكيميائي.

مجلس الأورام متعدد التخصصات: علاج الأورام الجراحي، علاج الأورام الطبي، علاج الأورام بالإشعاع، علم الأمراض، الأشعة، فريق ترميم الرأس والرقبة، طبيب الأسنان، معالج النطق والبلع، أخصائي التغذية والدعم النفسي والاجتماعي، لتخصيص كل حالة.

إعادة تأهيل البلع والكلام: يبدأ علاج البلع والكلام مبكرًا بعد الجراحة. تتضمن إدارة عسر البلع اتباع نظام غذائي مُعدل حسب الملمس، والتدريب على الوضعية، وتقنيات منع الطموح. قد تحتاج عمليات الاستئصال الكبيرة إلى تغذية مؤقتة باستخدام PEG (فغر المعدة بالمنظار عن طريق الجلد).

التكرار والمتابعة: التكرار المحلي عادةً خلال سنة إلى سنتين؛ التكرار الإقليمي (العنق) خلال السنوات الثلاث الأولى. السنة 1-2: فحص الرأس والرقبة كل 2-3 أشهر؛ سنوات 3-5 كل 4-6 أشهر؛ بعد 5 سنوات سنويا. التصوير فردي. تحصل الحالات عالية الخطورة على التصوير بالرنين المغناطيسي كل 6 أشهر خلال أول عامين. التكرار يطالب بمراجعة متعددة التخصصات لإعادة التشغيل والإنقاذ والعلاج الجهازي.

البقاء على قيد الحياة: 5 سنوات بشكل عام في حالة سرطان FOM - المرحلة الأولى 75-85%، المرحلة الثانية 65-75%، المرحلة الثالثة 45-55%، المرحلة الرابعة 25-35%. تتمتع الحالات الإيجابية لفيروس الورم الحليمي البشري بتشخيص أفضل بكثير من الحالات السلبية لفيروس الورم الحليمي البشري.

العوامل النذير السيئة: المرحلة T المتقدمة، الإيجابية العقدية (خاصة مع الامتداد الخارجي)، الغزو المحيط بالعصب، الغزو اللمفاوي، عدم كفاية الهامش الجراحي، ضعف التمايز، استمرار التدخين / تعاطي الكحول بعد العلاج، كبت المناعة.

خطر الإصابة بالسرطان الأولي الثاني: يصاب 15-20% من مرضى سرطان FOM بسرطان الرأس والرقبة أو سرطان المريء أو سرطان الرئة أو المريء خلال 5 سنوات - وهو مفهوم "السرطان الميداني". يعد الفحص السنوي للرأس والرقبة بالإضافة إلى مراقبة الرئة والمريء أمرًا قياسيًا.

الوقاية: الإقلاع عن التدخين والكحول هما الحماية الأساسية. حتى في المرضى الذين تم تشخيصهم، يؤدي التوقف عن العلاج إلى تحسين نتائج العلاج ومعدلات تكرار المرض بشكل ملموس. يمنع التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري (9-تكافؤ) الإصابة بسرطانات الرأس والرقبة المرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري لدى الشباب. إن نظافة الفم الجيدة والمتابعة المنتظمة للأسنان وإصلاح أطقم الأسنان غير المناسبة والأسنان المكسورة تقلل من الصدمات الميكانيكية المزمنة. التغذية - الفيتامينات A وC الكافية والحديد؛ النظام الغذائي الغني بالفواكه والخضروات وقائي.

الفحص المبكر والتوعية: يجب على جميع المرضى الذين يدخنون أو يتعاطون الكحول والذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا إجراء فحص فموي سنوي. يجب على أطباء الأسنان وأطباء الأنف والأذن والحنجرة إجراء فحص FOM الروتيني باليدين. يُنصح المرضى بما يلي: يجب عدم تجاهل أي قرحة أو كتلة أو تغير في اللون تحت اللسان يستمر لأكثر من 2-3 أسابيع.

برامج دعم المرضى: يجب تقديم الدعم النفسي والاجتماعي، وعيادات الإقلاع عن التدخين، والاستشارات الغذائية، وعلاج ابتلاع النطق، والاستشارات الأسرية أثناء العلاج. تعمل جمعيات المرضى ومجموعات الدعم عبر الإنترنت على تحسين التحفيز. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.