Гипотиреоз

Что такое гипотиреоз: типы и причины

Гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не может вырабатывать достаточно гормонов Т3 и Т4 для регуляции обмена веществ. Различают две основные формы: первичный гипотиреоз (обусловленный патологией самой железы — повышенный ТТГ, сниженный Т4) и вторичный гипотиреоз (гипофизарного происхождения — ТТГ неадекватно низкий или нормальный, Т4 снижен — редко). В клинической практике доминирует первичная форма.

Наиболее частая причина — аутоиммунный тиреоидит Хашимото, при котором антитела к ТПО и тиреоглобулину атакуют ткань щитовидной железы. Фолликулярное разрушение прогрессирует постепенно, выработка гормонов снижается. Другие важные причины: (1) хирургический гипотиреоз после тотальной или субтотальной тиреоидэктомии, (2) необратимое повреждение железы после терапии радиоактивным йодом, (3) дефицит йода (уменьшился в Турции благодаря программам йодирования соли, но сохраняется в горных районах), (4) медикаментозный — литий (блокирует высвобождение гормонов), амиодарон (содержит 37% йода; может вызывать как гипо-, так и гипертиреоз), интерферон-альфа, ингибиторы тирозинкиназы.

Субклинический гипотиреоз — промежуточное состояние, при котором ТТГ повышен, а свТ4 остаётся в норме; им страдают 5–10% населения. Лечение, как правило, начинают при ТТГ выше 10 мМЕ/л или при наличии симптомов. Во время беременности целевой ТТГ более строгий (<2,5 мМЕ/л), поскольку гипотиреоз у матери может нарушить неврологическое развитие плода.

Распознавание симптомов: от усталости до охриплости

Симптомы гипотиреоза отражают общее замедление метаболизма. К наиболее частым относятся: хроническая усталость и сонливость, непреднамеренная прибавка в весе (обусловленная задержкой жидкости и соли), непереносимость холода, запоры, сухая и бледная кожа, ломкие ногти, диффузное выпадение волос. В нейропсихиатрическом спектре: трудности с концентрацией, нарушения памяти и депрессивный синдром — характерные признаки гипотиреоза.

Кардиоваскулярные проявления включают брадикардию (замедление пульса) и диастолическую гипертензию. В тяжёлых и длительных случаях развивается микседема: выраженный отёк вследствие накопления белково-мукоидных веществ в коже, лице и веках. У пациентов с микседемой описаны также перикардиальный выпот и нарушения проводимости.

Важный ЛОР-признак — охриплость (дисфония). Дефицит тиреоидных гормонов может вызвать микседематозные изменения слизистой голосовых связок, что приводит к огрублению и снижению голоса. В практике проф. Оздогана функциональные тесты щитовидной железы рутинно назначаются пациентам с охриплостью. Гипотиреоз также может ухудшать обструктивное апноэ сна: микседематозное утолщение тканей корня языка и ротоглотки увеличивает сопротивление дыхательных путей. Улучшение обструктивного апноэ сна на фоне терапии гипотиреоза хорошо задокументировано в литературе.

Диагностика: тест ТТГ и его интерпретация

ТТГ (тиреотропный гормон) — наиболее чувствительный тест для диагностики гипотиреоза. При недостаточной выработке гормонов щитовидной железой гипофиз выделяет больше ТТГ, стимулируя продукцию, — поэтому повышенный ТТГ является ранним надёжным маркером первичного гипотиреоза. Референсный диапазон варьирует по лабораториям, но, как правило, составляет 0,4–4,0 мМЕ/л; от 4,0 до 10,0 мМЕ/л — субклинический гипотиреоз, ≥10 мМЕ/л — явный (манифестный) гипотиреоз.

Свободный Т4 (свТ4) интерпретируется вместе с ТТГ. Повышенный ТТГ + сниженный свТ4 = манифестный первичный гипотиреоз; повышенный ТТГ + нормальный свТ4 = субклинический гипотиреоз. При подозрении на тиреоидит Хашимото определяют антитела к ТПО; они положительны в высоком титре у большинства пациентов. Антитела к тиреоглобулину дают дополнительную информацию. УЗИ щитовидной железы — важное дополнительное обследование при гландулярных причинах (зоб, узел, неоднородность паренхимы).

При беременности используют триместр-специфичные референсные значения ТТГ: I триместр — 0,1–2,5 мМЕ/л, II триместр — 0,2–3,0 мМЕ/л, III триместр — 0,3–3,5 мМЕ/л. В период беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 50%, поэтому дозу левотироксина обычно необходимо увеличивать с начала беременности. Послеродовый тиреоидит включает преходящую гипо- или гипертиреоидную фазу в первые 12 месяцев после родов — динамическое наблюдение обязательно.

Лечение левотироксином: чего ожидать

Стандартное лечение гипотиреоза — левотироксин (LТ4), синтетический Т4. Он всасывается в тонкой кишке и периферически превращается в активную форму — Т3. Рекомендуется принимать утром натощак, в идеале за 30–60 минут до подъёма, запивая водой; кофе, молоко, кальций, железо и антациды снижают всасывание. Начальная доза определяется массой тела пациента (как правило, 1,6–1,7 мкг/кг/сут) и состоянием сердечно-сосудистой системы; у пожилых и сердечных больных начинают с низкой дозы (12,5–25 мкг/сут).

Целевой ТТГ: 0,5–2,5 мМЕ/л для общей популяции; у лиц старше 60 лет допустимо 1–4 мМЕ/л; при беременности ориентируются на триместр-специфичные нижние пределы. Коррекция дозы проводится контролем ТТГ каждые 4–6 недель; по достижении целевого ТТГ достаточно ежегодного наблюдения. Улучшение симптомов обычно начинается в течение 4–8 недель; у части пациентов полное восстановление занимает 3–6 месяцев.

Пациенты, перенёсшие операцию на щитовидной железе под руководством проф. Оздогана — как правило, тотальную тиреоидэктомию — нуждаются в постоянной заместительной гормональной терапии. Для этой группы рекомендуется более частый мониторинг в первый год для раннего контроля ТТГ и оптимизации дозы. Дополнительно: психиатрические пациенты, принимающие литий, и кардиологические пациенты на амиодароне могут нуждаться в совместном наблюдении ЛОР-специалиста с кардиологом или психиатром для контроля функции щитовидной железы.

Часто задаваемые вопросы

• Требует ли гипотиреоз пожизненного приёма лекарств?+
  Это зависит от причины. Гипотиреоз при тиреоидите Хашимото или после тотальной тиреоидэктомии, как правило, постоянный и требует пожизненного приёма левотироксина. Напротив, медикаментозный гипотиреоз (например, от лития или амиодарона) или гипотиреоз от транзиторного тиреоидита могут позволить снизить дозу или отменить препарат. При послеродовом тиреоидите 70–80% пациентов возвращаются к эутиреозу в течение 12 месяцев.
• Какие продукты стоит избегать при приёме левотироксина?+
• Может ли гипотиреоз вызвать охриплость — это ЛОР-проблема?+
• Нужно ли лечить субклинический гипотиреоз?+
• Неизбежен ли гипотиреоз после операции на щитовидной железе и когда он начинается?+

References

• ATA/AACEGarber JR et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Thyroid. 2012;22(12):1200-1235.
• ETAPearce SH et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215-228.
• ATAAlexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.