Недостаточность носового клапана

Что такое носовой клапан и почему он важен?

Зона носового клапана является самым узким местом носового воздухопровода и обеспечивает примерно пятьдесят процентов общего сопротивления носового воздухопровода. Анатомически выделяются два отдельных клапана: внутренний носовой клапан формируется в месте соединения верхнего бокового хряща (ULC) с перегородкой и определяется углом, который в норме должен составлять 10–15 градусов. Если этот угол опускается ниже 10 градусов, имеет место стеноз внутреннего клапана. Внешний носовой клапан — более широкая структура, включающая край крыла носа, нижнюю часть хряща крыла и дно преддверия.

Стеноз внутреннего клапана является основным фактором в значительной доле случаев хронической заложенности носа. Многие пациенты годами лечатся от синусита или аллергического ринита, пока основная проблема клапана остаётся нераспознанной. Этот риск особенно высок у людей с предшествующей ринопластикой: удаление горбинки или чрезмерная редукция хряща могут привести к сближению ULC с перегородкой, критически сужая угол клапана.

Причины и диагностика

Недостаточность носового клапана имеет четыре основные причины: врождённая (изначально узкий угол клапана), ятрогенная (после ринопластики), травматическая (перелом носа или повреждение мягких тканей) и возрастная (потеря опорной силы хряща крыла). Постринопластическая недостаточность носового клапана является наиболее часто встречающейся функциональной жалобой среди пациентов, обращающихся для ревизионной хирургии. После резекции горбинки ULC теряет опору и приближается к перегородке — эта ситуация часто возникает у пациентов, прооперированных без адекватной предоперационной оценки клапана.

Диагноз устанавливается при клиническом обследовании. При тесте Коттля боковая тяга за щёку открывает внутренний клапан; если носовой воздушный поток заметно улучшается, вероятна недостаточность внутреннего клапана. Тест латерализации носового клапана (модифицированный Коттль) более специфично оценивает зону края крыла. Риноманометрия и акустическая ринометрия — инструменты для объективного измерения стеноза клапана. Назальная эндоскопия незаменима для прямой визуализации динамического коллапса при вдохе.

Варианты хирургического лечения

Золотым стандартом восстановления внутреннего носового клапана является spreader-графт. Тонкие прямоугольные пластины хряща, взятые из перегородочного или рёберного хряща, помещаются между ULC и перегородкой, восстанавливая угол клапана до физиологических 10–15 градусов и одновременно сохраняя дорсальные эстетические линии верхней трети. Butterfly-графт — альтернативная техника, при которой вогнутый кусочек хряща помещается на дорсальную поверхность перегородки, обеспечивая выраженное расширение, особенно при выраженном стенозе внутреннего клапана. Рассасывающийся имплант LATERA — полимерный опорный элемент, устанавливаемый эндоскопически и рассасывающийся в течение шести месяцев; может применяться амбулаторно при лёгкой-умеренной недостаточности внутреннего клапана.

При коллапсе внешнего носового клапана предпочтительным является alar batten-графт: плотный сегмент хряща (обычно хрящ ушной раковины) помещается в карман чуть выше или ниже края крыла носа, предотвращая внутреннее смещение стенок крыла при вдохе. Alar rim-графт — тонкая хрящевая полоска, поддерживающая край крыла, особенно используется при одновременной ретракции края крыла. Техника flaring-шва основана на шовном соединении ULC с дорсальной перегородкой для их разведения и может сочетаться со spreader-графтом при незначительном стенозе внутреннего клапана.

Носовой клапан в планировании ринопластики

В хирургической философии, ориентированной на функцию, оценка носового клапана является одним из обязательных шагов перед каждой ринопластикой. Каждое структурное изменение, производимое во время ринопластики, может влиять на угол клапана; поэтому, помимо теста Коттля, эндоскопическая динамическая оценка клапана также должна быть стандартной частью предоперационного обследования. Профилактическое использование spreader-графтов при первичной ринопластике одновременно предотвращает послеоперационный стеноз клапана и укрепляет дорсальные эстетические линии.

В ревизионных случаях восстановление клапана технически является наиболее сложной частью: рубцовая ткань скрывает хрящевые плоскости, запас хряща для графтов может быть ограничен, а анатомические ориентиры изменились. По этой причине пациентам, перенёсшим предшествующую ринопластику и страдающим хронической заложенностью носа, следует обращаться к хирургу со специальным опытом в восстановлении клапана. Проф. д-р Хасан Ахмет Оздоган ведёт ревизионные случаи ятрогенной недостаточности клапана у отечественных и иностранных пациентов, применяя открытую технику и широкий арсенал стратегий графтирования.

Часто задаваемые вопросы

• Может ли недостаточность носового клапана разрешиться без операции?+
  Лёгкий коллапс может быть временно облегчён носорасширяющими полосками или шинами, однако они не устраняют основную структурную проблему. Стойкое значимое улучшение требует хирургического вмешательства.
• Означает ли перенесённая ринопластика наличие у меня проблемы с клапаном?+
• Сколько длится операция по установке spreader-графта и каково восстановление?+
• Как отличить коллапс внешнего носового клапана от стеноза внутреннего?+
• Является ли имплант LATERA хорошим вариантом?+

References

• AAFPRSAmerican Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery — Nasal Obstruction and Valve Surgery