Побочные эффекты лучевой терапии головы и шеи: ранние и поздние осложнения — управление

Лучевая терапия при раке головы и шеи применяется самостоятельно, адъювантно после операции или в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия — СРТ). Цель: уничтожение опухолевых клеток путем повреждения ДНК.

Стандартное лечение: всего 60–70 Гр за 30–35 фракций (5 дней в неделю, 6–7 недель). Современные методы: лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT — щадит здоровые ткани), лучевая лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT — ежедневная проверка положения), стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT — избранные показания).

Побочные эффекты более серьезные при использовании традиционных методов (2D, 3D-CRT), чем при IMRT/IGRT. Современные методы смягчают, но не устраняют все побочные эффекты.

Побочные эффекты делятся на две категории: ранние (острые — в период лечения и первые 3 мес) и поздние (хронические — свыше 3 мес и даже лет). Ранние эффекты затрагивают структуры слизистой оболочки; поздние эффекты на соединительную ткань, кости и сосуды.

Тяжесть зависит от дозы, области лечения, одновременной химиотерапии (цисплатин, цетуксимаб), возраста, статуса питания, курения/алкоголя, состояния зубов. Подробнее: наша программа хирургии рака головы и шеи.

Мукозит полости рта: наиболее распространенный и тревожный ранний эффект. Начинается на 2-й неделе, достигает пика на 4-5-й неделе, проходит через 2-4 недели после лечения. Жжение, боль, язвы, кровотечения, затруднения при приеме пищи. Лечение: полоскания холодным солевым раствором (4–6 раз в день), вязкий лидокаин, суспензия сукральфата, палифермин (профилактика мукозита), полоскания с морфином (тяжелые), системные анальгетики (парацетамол → опиоиды). Диета: мягкая, теплая, без специй и кислоты. ЧЭГ-зонд при плохом питании или потере веса на 10%.

Дисфагия: мукозит + отек + фиброз. Даже жидкости могут быть трудными; частое питание небольшими порциями, смузи/коктейли, при необходимости кормление ПЭГ. Глотательные упражнения (СЛП — логопед) начинают во время лечения.

Дисгевзия (изменение вкуса): вкусовые рецепторы чувствительны к радиации. Продукты имеют «металлический» или «мягкий» вкус. Частичное восстановление через 3-6 месяцев; полное может занять до 1 года.

Острая кожная реакция (радиодерматит): эритема → сухое десквамация → влажная шелушение → изъязвление. Лечение: нежное очищение (без мыла или очень мягкое), увлажняющие средства (аквафор, календула, крем с гиалуроновой кислотой), защита от солнца, избегание трения, кремы без стероидов (стероиды противопоказаны при влажном шелушении), сульфадиазин серебра или гидрогелевые повязки для влажного шелушения.

Начало ксеростомии: начинается на 2-3 неделе — выражено, когда слюнные железы (околоушные, подчелюстные) находятся вблизи цели. Частые глотки воды, ксилитовая камедь, спрей с искусственной слюной, увлажняющий крем для полости рта.

Отек гортани и охриплость голоса: если в области голосовой щели или гортаноглотки. Острая охриплость голоса; редко острый стридор (неотложное лечение). Паровые ингаляции, дексаметазон, голосовой покой.

Утомляемость: почти у всех пациентов. накопительный; постепенно улучшается через 1-3 месяца после лечения. Справиться с этим можно с помощью регулярных легких физических упражнений, адекватного сна и лечения анемии.

Тошнота-рвота: когда поле находится возле среднего уха или среднего мозга. Противорвотные средства (ондансетрон, метоклопрамид).

Стойкая ксеростомия: наиболее распространенный поздний эффект. Даже при IMRT у 40-60% наблюдается длительная сухость. Осложнения: кариес (потеря слюнного буфера), затруднение жевания/глотания, инфекции полости рта (часто Candida), изменение вкуса. Лечение: ежедневный фторидный гель (индивидуальная каппа), спрей/гель для искусственной слюны, ксилитовая камедь, пилокарпин (холинергический — увеличивает слюноотделение), частые глотки воды, увлажняющие кремы для полости рта (Biotene, OralBalance).

Кариес и потеря зубов: от ксеростомии + изменения зубов, связанные с лучевой терапией. Обязательны строгая гигиена + ежедневное фторирование + осмотр стоматолога каждые 3-6 месяцев. Экстракция после лучевой терапии повышает риск остеорадионекроза — удаление следует проводить до лучевой терапии.

Остеорадионекроз (ОРН): наиболее поражена нижняя челюсть. Механизм: гипоксический, гиповаскулярный, гипоклеточный костный. Клинические проявления: обнаженная кость (>3 месяцев), боль, свищ, инфекция. Лечение: консервативное (местное лечение, антибиотики) + гипербарическая оксигенация (ГБО — 30-40 сеансов) + хирургическая резекция и реконструкция (свободный лоскут малоберцовой кости в запущенных случаях). Профилактика: стоматологическая помощь перед лучевой терапией, избегание удаления зубов после лучевой терапии.

Лимфедема: после шейной диссекции или лучевой терапии нарушается лимфодренаж. Отек лица, челюсти и шеи. Лечение: ручной лимфодренаж под руководством специалиста-физиотерапевта, компрессии, физические упражнения, уход за кожей.

Фиброз и тризм: фиброз кожи, подкожной клетчатки и жевательных мышц (жевательных, медиальной крыловидной). Открывание рта становится ограниченным (тризм — межрезцовое отверстие <35 мм). Лечение: упражнения на открывание рта (Терабит, пальчиковая гимнастика), физиотерапия, при необходимости операция.

Гипотиреоз: при включении в поле ЛТ шеи щитовидной железы гипотиреоз развивается в 20–40% (через 1–5 лет после лечения). Ежегодный мониторинг ТТГ является стандартным. Заместительная терапия левотироксином.

Сосудистые заболевания: утолщение интимы-медиа сонных артерий и ускорение атеросклероза. Каротидный стеноз и риск инсульта повышаются в течение 5-10 лет. Ежегодная каротидная допплерография, модификация факторов риска, каротидная эндартерэктомия по показаниям.

Гипопитуитаризм: если гипофиз находится вблизи поля, функция может снизиться. Неспецифические симптомы (утомляемость, тяжесть, либидо). Эндокринологическое наблюдение.

Вторичный рак: 10-20-летний риск возникновения новых раковых заболеваний в полевых условиях (особенно у курильщиков). Регулярное наблюдение + поддержка в отказе от курения.

Нейрокогнитивные изменения: дефицит памяти и внимания в полях RT головного мозга. Нейрокогнитивная реабилитация.

Постоянные проблемы с голосом и глотанием: особенно после операций на гортани/глотке + лучевая терапия. Долгосрочная реабилитация SLP. Подробнее: мультидисциплинарный онкологический консилиум.

Комплексное стоматологическое обследование по крайней мере за 2–3 недели до начала лучевой терапии. Цель: предотвратить экстракцию после лучевой терапии (риск остеорадионекроза).

Выполненные стоматологические работы: удаление кариозных зубов (позволить заживлению за 2-3 недели до лучевой терапии), реставрация (пломбирование), уход за пародонтом, обучение гигиене полости рта, подготовка каппы для фтора (индивидуальный аппарат для ежедневного применения геля с фтором).

Зубы, требующие удаления: плохой пародонтальный статус, запущенное заболевание пародонта, неизлечимый кариес, симптоматические ретенированные зубы (при наличии показаний). Сохраните как можно больше; время заживления влияет на планирование лучевой терапии.

Оценка питания: вес, ИМТ, потеря веса за 3 месяца, гипоальбуминемия, сопутствующие заболевания. Потеря >10% веса во время лечения очень эффективна. ЧЭГ-зонд может быть установлен профилактически или реактивно, особенно если ожидается тяжелый мукозит (ротоглотка/гортоглотка).

Отказ от курения и алкоголя: снижают эффективность лучевой терапии и усиливают побочные эффекты. Отказ от курения во время лечения и в долгосрочной перспективе улучшает выживаемость. Заместительная никотиновая терапия + консультации + рекомендованные лекарства.

Другая подготовка: при необходимости надеть очки (примерка маски), стрижка волос (в зависимости от области), личная гигиена.

Многопрофильная команда – это золотой стандарт. Основной состав: ЛОР-хирург, радиационный онколог, медицинский онколог, стоматолог, диетолог, СЛП (дефектолог), физиотерапевт, психолог, социальный работник, специалист по боли.

Протокол наблюдения после лечения: каждые 1–3 месяца в первые 2 года, каждые 3–6 месяцев в 3–5 годы, в дальнейшем ежегодно. Каждое посещение: медицинский осмотр, назофарингоскопия/ларингоскопия, визуализация при наличии показаний (МРТ/КТ), анализ крови (ТТГ, общий анализ крови, биохимия), стоматологическая помощь.

Раннее выявление рецидива: новый шейный лимфатический узел, изменение охриплости голоса, кровавая мокрота, боль, потеря веса, одышка. Биопсия в случае подозрений.

Лечение лимфедемы: сертифицированный физиотерапевт по лимфедеме. Ручной лимфодренаж (2-3 раза в неделю, затем домашняя программа), компрессионное белье.

Реабилитация глотания: еженедельные сеансы SLP. Маневр Мендельсона, надгортанный глоток, техника глотания с усилием. Тяжелая дисфагия: постоянная ПЭГ или операция на глоточном пространстве.

Реабилитация голоса: трахеопищеводная пункция (ТЭП), пищеводная речь, электрогортань после тотальной ларингэктомии. Голосовая терапия после частичной ларингэктомии.

Психосоциальная поддержка: часты депрессия и тревога (особенно при изменении лица, потере голоса, проблемах с глотанием). Психотерапия + СИОЗС при необходимости. Группы поддержки помогают.

Обезболивание: хроническая нейропатическая боль (особенно после диссекции шеи + ЛТ) — габапентин, прегабалин. Тройничноподобные — карбамазепин. Хронический мукозит/боли при язве — опиоид, местный анестетик.

Долгосрочная поддержка в отказе от курения: критически важна для предотвращения рецидивов и повторных праймериз. Подробнее: наш мультидисциплинарный онкологический консилиум.