Emicrania vestibolare: criteri diagnostici e trattamento

La prevalenza una tantum dell'emicrania vestibolare è dell'1-2,7%; rappresenta il 7-10% delle presentazioni di vertigini negli adulti. Donne 3-5 volte più spesso. Esordio tipico 35-45 anni; la storia dell'emicrania di solito è anteriore all'adolescenza o ai vent'anni e la componente vestibolare viene aggiunta successivamente.

Spesso definito "sottoriconosciuto": i sintomi sono vaghi, la durata dell'attacco varia, il mal di testa può essere assente; molti pazienti non vengono diagnosticati per anni. Il ciclismo tra ORL, neurologia, cardiologia e psichiatria è comune.

Variabile del quadro clinico. Tipi di attacchi vestibolari: (1) vertigini spontanee - sensazione di rotazione nella stanza, 5 min-72 h; (2) vertigine posizionale - provocata dalle posizioni della testa (può essere confusa con la VPPB; il modello del nistagmo è diverso); (3) vertigini indotte visivamente: ambienti affollati (centro commerciale, supermercato, traffico), schermi; (4) instabilità indotta dal movimento: camminare, girarsi, movimento della testa.

Durata variabile: breve (5-30 min — posizionale) o lunga (ore-giorni — spontanea). I criteri di Bárány richiedono 5 min - 72 h. Nelle vertigini croniche (> 3 mesi al giorno) considerare mal di débarquement, PPPD (vertigini posturale-percettive persistenti) o sovrapposizione.

Sintomi associati: nausea/vomito (prominente negli attacchi), fotofobia (sensibilità alla luce), fonofobia (sensibilità al suono), aura — visiva (scintillazioni, punti luminosi), sensoriale, motoria; mal di testa; difficoltà di concentrazione; affaticamento (dopo l'attacco 1-2 giorni); disturbo dell'umore.

Le vertigini indotte dal movimento verso il basso, dalla luce intensa e dall'ambiente affollato sono tipiche dell'emicrania vestibolare. Queste caratteristiche si differenziano da altre cause di vertigini. Approfondimento utile: il nostro centro di otologia e udito.

La diagnosi di emicrania vestibolare è clinica: criteri della Bárány Society / International Headache Society 2012. Quattro elementi: (1) almeno 5 attacchi vestibolari (moderato-grave, 5 min-72 h); (2) diagnosi di emicrania ICHD-3 (attuale o passata); (3) caratteristiche di emicrania in attacchi ≥50% (mal di testa, aura visiva, foto/fonofobia); (4) non meglio spiegato altrimenti.

Sottocategoria "Probabile emicrania vestibolare": non soddisfa tutti i criteri ma ≥ 3 attacchi vestibolari e caratteristiche di emicrania. Gestito in modo simile all'emicrania vestibolare definita.

La diagnosi differenziale è fondamentale. Alternative chiave e caratteristiche discriminanti: (a) BPPV - attacco posizionale, molto breve (secondi), Dix-Hallpike positivo, si risolve con la manovra; (b) Meniere - attacco 20 min-12 h, perdita uditiva fluttuante, tinnito, pienezza; (c) neurite vestibolare: attacco singolo che dura giorni e poi si risolve, udito normale; (d) vertigine centrale - lesione del tronco encefalico/cerebellare, altri aspetti neurologici (disartria, debolezza visiva, delle estremità); (e) ipotensione ortostatica – posturale con calo della pressione arteriosa; (f) PPPD: vertigini quotidiane croniche (>3 mesi), sovrapposizione di ansia/depressione, intolleranza al movimento visivo dominante.

Per Bárány, se è presente una perdita dell'udito, considerare Meniere; attacco molto breve (secondi) BPPV; neurite vestibolare a singolo episodio lungo; i segni centrali richiedono la risonanza magnetica.

Esame: ORL completo + neurologia. Tra gli attacchi di solito non c'è neurologia. A volte lieve nistagmo sullo sguardo laterale o posizionale; Il VOR potrebbe essere leggermente ridotto.

Test di esclusione non di conferma: audiometria (Meniere o disturbo dell'udito), batteria vestibolare (VNG/ENG, calorie, impulso video della testa - vHIT; differenzia Meniere/neurite), MRI (esclude lesione centrale, neuroma acustico; se risultati atipici alla prima presentazione). Nell'emicrania vestibolare, i test sono generalmente normali o non specifici.

Elementi anamnestici: fattori scatenanti (sonno, stress, alimenti, ormoni), frequenza + durata degli attacchi, co-occorrenza del mal di testa, foto/fonofobia, storia familiare di emicrania, trattamenti e risposte precedenti, impatto sulla qualità della vita (lavorativo, sociale, guida).

Il trattamento acuto è diretto ai sintomi. Iniziato all'inizio dell'attacco o presto per ottenere il miglior effetto.

Triptani (sumatriptan 50-100 mg PO o spray nasale, rizatriptan 10 mg, almotriptan 12,5 mg, eletriptan 40 mg): efficaci quando è predominante la componente cefalea. I triptani sono agonisti 5-HT1B/1D: agiscono sulle componenti vascolari e trigeminali dell'emicrania. Più efficace se assunto precocemente. Controindicazioni: cardiopatia ischemica, ipertensione non controllata, gravidanza (soprattutto 1o trimestre).

Antiemetici: proclorperazina 5-10 mg PO o supposta, metoclopramide 10 mg PO o IM, ondansetron 4-8 mg PO. Sia il controllo della nausea/vomito che la sedazione vestibolare. Da solo o combinato con triptani.

Benzodiazepine: diazepam 5-10 mg, clonazepam 0,5-1 mg, lorazepam 0,5-1 mg — sedazione vestibolare di attacco grave. A breve termine e poco frequente: il rischio di dipendenza + l’uso cronico compromettono la compensazione vestibolare.

Antistaminici: meclizina (Antivert) 25-50 mg, dimenidrinato – attacchi lievi-moderati. Spesso alternativo o combinato con le benzodiazepine.

Passaggi per l'insorgenza dell'attacco: spostarsi in un ambiente tranquillo, lasciare uno spazio luminoso/affollato, concentrarsi su un punto fisso, respirare lentamente e profondamente, assumere liquidi, assumere farmaci per via orale. In caso di vomito, utilizzare una supposta (proclorperazina) o IM (metoclopramide).

FANS: ibuprofene 600-800 mg, naprossene 500 mg – attacco lieve-moderato. Aiuta la componente dell'emicrania; effetto vestibolare specifico limitato.

Quando andare al pronto soccorso? Attacco >72 h, grave disidratazione (vomito persistente), neurologia (disartria, debolezza visiva, delle estremità - preoccupazione centrale), forte mal di testa atipico ("peggior mal di testa della mia vita"), paziente giovane - gravidanza o postpartum. Descrizione passo passo della procedura: pagina vertigine.

Indicazioni per la profilassi: frequenza degli attacchi ≥ 4/mese, gravità elevata (perdita di lavoro, impatto sociale), trattamento acuto insufficiente/controindicato, preferenza del paziente. Provare 3-6 mesi, valutare l'efficacia, cambiare agente in caso di insuccesso.

Beta-bloccanti (propranololo 80-160 mg/die, metoprololo 50-200 mg/die): prima scelta più comune nell'emicrania vestibolare. Lunga esperienza nell'emicrania, affronta la componente vestibolare. Effetti collaterali: affaticamento, bradicardia, ipotensione, depressione (nei soggetti predisposti), disturbi del sonno. Controindicazioni: asma grave, blocco AV, grave malattia vascolare periferica.

Topiramato (50-100 mg/die, titolato 12,5 → 25 → 50 mg): emicrania ed epilessia. Efficace se tollerato. Effetti collaterali: parestesie (dita/labbra), rallentamento cognitivo, perdita di peso, calcoli renali, raro rischio di glaucoma.

Amitriptilina (25-75 mg di notte): triciclico; profilassi dell’emicrania a basso dosaggio + regolazione del sonno + comorbidità depressione/ansia. Nei pazienti anziani fare attenzione all'effetto anticolinergico (ritenzione urinaria, secchezza delle fauci, confusione).

Valproato (250-1000 mg/die): profilassi efficace dell'emicrania; seconda linea nell’emicrania vestibolare. Effetti collaterali: aumento di peso, tremore, alopecia, tossicità epatica (monitor); controindicato nelle donne in età fertile (rischio di difetti del tubo neurale).

Altre opzioni: calcio-antagonista (flunarizina – comune in Europa; non disponibile negli Stati Uniti), anticorpi monoclonali CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab – nuova profilassi dell’emicrania; dati limitati ma promettenti nell’emicrania vestibolare), magnesio, riboflavina (B2 ad alte dosi 400 mg/giorno), CoQ10.

Lo stile di vita è fondamentale: sonno regolare (7-8 ore), pasti regolari (trigger di digiuno), idratazione, moderazione della caffeina, limite di alcol, cibi trigger (cioccolato, formaggio, vino rosso, glutammato monosodico, glutammato) identificazione + riduzione (diario dei trigger), gestione dello stress (meditazione, yoga, fisioterapia), esercizio fisico regolare (aerobico 3-5 volte/settimana).

Riabilitazione vestibolare: esercizi di equilibrio tra gli attacchi e di movimento della testa. Efficace per vertigini croniche, intolleranza visiva al movimento, limitazione funzionale. Fisioguidato con programma a domicilio.

Gestione della comorbidità: ansia + depressione spesso coesistono; il trattamento (SSRI/SNRI, psicoterapia) migliora sia la salute mentale che l’emicrania. Considerare la sovrapposizione del PPPD negli scenari di vertigini croniche + ansia.

Prognosi: la maggior parte dei pazienti vede una marcata riduzione della frequenza e della gravità degli attacchi con un trattamento appropriato. La remissione completa è rara ma è possibile ottenere una buona qualità di vita. I cambiamenti ormonali (perimenopausa) possono peggiorare; la menopausa spesso porta miglioramenti. Approfondimento utile: le testimonianze dei nostri pazienti.