Otite esterna cronica (orecchio del nuotatore): diagnosi, trattamento e prevenzione

L'otite esterna (OE) è un'infezione-infiammazione acuta o cronica della pelle del condotto uditivo esterno. Incidenza estiva 5-10 volte più alta (sport acquatici, clima caldo umido, sudore). Le coste turche del Mediterraneo e del Mar Nero hanno un'elevata incidenza di OE; più basso nell'entroterra.

Microbiologia: batterica 85-95% — Pseudomonas aeruginosa (il più comune, 50-60%), Staphylococcus aureus (20-30%; osservato anche MRSA), Streptococcus, Proteus. Fungine 5-10% – Aspergillus niger (più comune, caratteristica delle spore nere), Aspergillus fumigatus, Candida albicans. Comune polimicrobico.

Fattori di rischio: (1) Esposizione all'acqua: nuoto (soprattutto mare + acqua dolce; meno piscine clorate), balneazione, clima caldo umido, sudorazione; (2) Traumi meccanici: bastoncini di cotone (più comuni e dannosi), strumenti per le orecchie, graffi sulle dita, attrito degli apparecchi acustici, tappi per le orecchie (attrito + umidità); (3) Alterazioni del cerume: perdita di protezione dopo la pulizia, lavaggi frequenti; (4) Malattie della pelle: eczema (eczema del canale comune), dermatite seborroica, psoriasi, dermatite allergica da contatto (prodotti per capelli); (5) Anatomia: canale stretto o tortuoso (scarso drenaggio); osteoma (potrebbe essere necessario un intervento chirurgico); (6) Sistemico: diabete (scarsamente controllato), immunosoppressione (HIV, chemioterapia, trapianto); (7) Ambientale: clima caldo umido, immersioni, piscine di acqua dolce (spesso più infette che clorate).

Ruolo protettivo del cerume: oli + cellule epiteliali + lisozima + pH acido (5,0-5,5). Inibisce la crescita batterica, idrorepellente (idrofobico), mantiene umida la pelle del canale (previene l'eczema). Quindi la “pulizia delle orecchie” – in particolare i cotton fioc – paradossalmente aumenta il rischio di OE; il cerume viene rimosso + la pelle del canale è traumatizzata. Approfondimento utile: il nostro centro di otologia e udito.

Risultati clinici acuti di OE: dolore all'orecchio (otalgia - soprattutto pressione tragale o tensione di trazione del padiglione auricolare), secrezione uditiva (giallo-verde purulenta, maleodorante; fungina - crema bianca o spore nere), gonfiore del canale (canale ristretto - blocco completo nei casi gravi), riduzione dell'udito (conduttivo - canale bloccato), prurito (soprattutto cronico e fungino), pelle del canale eritematosa + edematosa, pelle periauricolare + gonfiore della parotide (infezione estesa), febbre (solitamente assente - se complicazione presente).

Classificazione di gravità (Roland 2006): lieve (eritema del canale + edema minore, lieve dolore, sintomi migliorano in 24 ore); moderato (canale ostruito per meno della metà, dolore moderato + secrezione, nessuna caratteristica sistemica); grave (canale completamente ostruito o >75%, dolore intenso, coinvolgimento infiammatorio periaauricolare, caratteristiche sistemiche – febbre, linfoadenopatia).

La diagnosi di solito è clinica all'otoscopia: eritema della pelle del canale + edema + secrezione purulenta + detriti; tamburo solitamente intatto (potrebbe non essere visibile a causa del rigonfiamento del canale; migliore visione dopo l'aspirazione). Otoscopia pneumatica: tamburo mobile (esclude l'orecchio medio).

Reperti OE cronici (>3 mesi o episodi acuti ricorrenti): pelle del canale ispessita, desquamazione secca, prurito dominante, secrezione scarsa o assente, dolore lieve. Nella forma atrofica la pelle del canale è secca, sottile, ipersensibile.

OE fungino (otomicosi): spore nero-verdi-grigie (caratteristico dell'Aspergillus niger), aspetto bianco formaggioso e cagliato (Candida), secrezione filamentosa, detriti spessi e aderenti. Di solito non risponde agli antibiotici topici + steroidi (paradosso: l'antibiotico favorisce la crescita eccessiva di funghi).

Diagnosi differenziale: otite media acuta (orecchio medio - rigonfiamento del tamburo, febbre spesso), colesteatoma (cronico, secrezione sgradevole, erosione ossea - CT), OE necrotizzante (maligno) (diabetico/immunodepresso, dolore intenso + paralisi dei nervi cranici), pericondrite (infezione della cartilagine, edema orticarioide, padiglione auricolare doloroso), erisipela (pelle del viso + orecchio, sistemica), zoster oticus (Ramsay Hunt — vescicole + paralisi facciale), neoplasia (carcinoma a cellule squamose del canale — può simulare l'OE cronico, biopsia nei pazienti refrattari).

Imaging — indicazioni: caso refrattario + diabetico/immunosoppresso (sospetto OE maligno — TC temporale con contrasto + MR + scintigrafia ossea Tc-99); paralisi dei nervi cranici (paralisi facciale + forte dolore all'orecchio), per visualizzare la distruzione ossea.

Coltura: non di routine: l’antibiotico topico empirico di solito ha successo. Indicazioni: refrattario (nessuna risposta in 10-14 giorni), sospetto OE necrotizzante, immunodepressi, ospedalizzati.

Trattamento OE acuto: (1) WC canalare - aspirazione al microscopio ORL + sbrigliamento (specialmente quando occluso o la penetrazione delle gocce è scarsa); irrigazione domestica sconsigliata (approfondisce l'acqua, irrita); (2) Gocce antibiotiche topiche: prima linea. Chinolone (ofloxacina 0,3% — Floxal otic, ciprofloxacina 0,3% — Cipro otic) ± corticosteroide (desametasone, betametasone) 2-4 volte al giorno per 7-10 giorni. Vantaggio: non ototossico (sicuro anche in caso di perforazione timpanica). Gocce di aminoglicosidi (neomicina, gentamicina) ototossiche — NON consigliate se il fusto non è intatto.

(3) Controllo del dolore: FANS (ibuprofene 400 mg TDS) o paracetamolo 1 g QDS; grave – breve oppioide (codeina, tramadolo); (4) Mantenere il canale asciutto: speciali tappi impermeabili o cotone rivestito di petrolato durante il nuoto + doccia; divieto di nuotare durante il trattamento; (5) Indicazioni antibiotiche sistemiche: grave gonfiore del canale (completamente bloccato), febbre, gonfiore perifacciale, diabetico, immunodepresso; ciprofloxacina orale 500 mg due volte al giorno x 7-10 giorni (Pseudomonas); Sospetto di MRSA: clindamicina o TMP-SMX.

I casi lievi migliorano in 24-48 ore, la piena risoluzione in genere avviene in 7-10 giorni. Se risposta inadeguata: diagnosi errata (OE fungino, maligno), non compliance (tecnica di caduta errata – dovrebbe giacere su un lato, la bocca aperta raddrizza il canale), canale ancora occluso (necessario sbrigliamento), MRSA o organismo resistente. Cultura → adeguarsi.

Trattamento OE fungino (otomicosi): pulizia del canale essenziale: aspirazione di detriti spessi. Antifungini topici: clotrimazolo 1% gocce 2-4 volte al giorno x 10-14 giorni; tolnaftato alternativo; nistatina (Candida). Gocce di acido acetico al 2%: il pH acido inibisce la crescita dei funghi. Mantieniti asciutto: l'acqua è il peggior nemico dei funghi. Grave/refrattario: antifungino sistemico (fluconazolo 200 mg/die x 14 giorni, itraconazolo).

Trattamento OE cronico: il controllo dei trigger è fondamentale. (1) Bastoncini cotonati VIETATI; (2) Ridurre l'esposizione all'acqua: tappi per il nuoto, protezione durante il bagno; (3) Trattare le malattie della pelle – eczema/dermatite seborroica con steroidi topici a bassa potenza (crema di idrocortisone all'1%, fare attenzione con quelli più forti) a breve termine; (4) Gocce profilattiche — acido acetico al 2% in alcol (etanolo al 70% + aceto bianco 50:50 prodotto fatto in casa o pronto — 3-5 gocce prima/post-nuoto); (5) Revisione ORL regolare: pulizia del canale (ogni 2-3 mesi, NON da parte del paziente).

Otite esterna maligna (necrotizzante) - emergenza speciale: infezione aggressiva da Pseudomonas nei diabetici/immunodepressi, si diffonde alle ossa della base del cranio (mastoide, occipitale), causa paralisi dei nervi cranici (CN VII facciale - più comune, IX-X-XI, XII forame giugulare), rischio di ascesso cerebrale, pericolo di vita. Caratteristiche: dolore all'orecchio grave e persistente (aggravato durante la notte), secrezione densa e disgustosa, tessuto di granulazione sul pavimento del canale, paralisi dei nervi cranici, febbre + infiammazione sistemica. Trattamento: ricovero OBBLIGATORIO, antibiotico anti-pseudomonas IV (ciprofloxacina IV, piperacillina-tazobactam, cefepime, meropenem - in base alla sensibilità) per almeno 6-8 settimane, debridement chirurgico quando necessario, stretto controllo del diabete, imaging di follow-up (scintigrafia Tc-99 - Ga-67 più sensibile, MRI - tessuti molli + base cranica; TC temporale con contrasto - erosione ossea).

Complicazioni: pericondrite (infezione della cartilagine – rischio di deformità permanente del padiglione auricolare), condrite, mastoidite, paralisi facciale (OE maligno), sepsi, ascesso cerebrale (complicanza OE maligna, raro). Stenosi permanente del canale (OE post cronico – necessaria correzione chirurgica). Approfondimento utile: pagina sulla perdita dell'udito.

L’OE è in gran parte prevenibile. La corretta informazione + il cambiamento delle abitudini riducono le recidive di oltre l'80%.

Componenti di prevenzione: (1) Orecchio secco dopo il bagno: asciugamano orecchio esterno, testa inclinata con leggero scuotimento (drenaggio per gravità), asciugacapelli abbassato a 30 cm. (2) Gocce profilattiche: 3-5 gocce di acido acetico al 2% in alcol prima e dopo il bagno (fatto in casa: aceto bianco + etanolo al 70% 50:50; o prodotto pronto); pH acido + essiccazione alcolica + inibizione batterico-fungina. (3) Tappi da nuoto impermeabili: la migliore protezione per i nuotatori; migliore sigillatura personalizzata per l'adattamento allo stampo. (4) NON usare MAI bastoncini cotonati: paradosso: pulizia prevista, trauma superficiale creato, cerume espulso, batteri che entrano.

(5) Proteggere durante il bagno: cotone petrolato o tappo in silicone. (6) Evitare il contatto dei prodotti per capelli (shampoo, balsamo, tinture per capelli) con il canale. (7) Apparecchio acustico + igiene degli auricolari intrauricolari (salvietta imbevuta di alcol ogni giorno) + asciugatura (rimuovere di notte). (8) Gestire l'eczema/dermatite seborroica: steroidi topici a lungo termine non raccomandati (assottigliamento della pelle); uso intermittente o alternativa agli inibitori della calcineurina (crema di tacrolimus).

Selezione di tappi per il bagno: 3 tipi: (a) tappi in silicone pronti (Mack's, Doc's Pro Plugs: protezione moderata, economici, non adatti a tutti); (b) Tappi in schiuma (resistenza all'acqua limitata, rischio di ostruzione del canale); (c) Tappi modellati su misura (l'audiologo/ORL prende l'impronta del canale, plastica personalizzata: migliore tenuta + comfort, costoso). Consigliato su misura per professionisti + nuotatori abituali.

Nei bambini: asciugatura di routine delle orecchie dopo la piscina/mare in estate (responsabilità dei genitori), assenza di cotton fioc (consapevolezza dei genitori), OE ricorrenti - gocce profilattiche (consiglio ORL). Quando l’anatomia del canale raggiunge le dimensioni di un adulto (intorno ai 7-8 anni) cresce la responsabilità igienica individuale.

Precauzioni speciali per diabetici + immunodepressi: rischio di OE maligno in questo gruppo. Sintomi (forte dolore, secrezione persistente, gonfiore periauricolare, febbre, paralisi dei nervi cranici) – emergenza ORL. Gocce profilattiche importanti. Stretto controllo del diabete (HbA1c <7%): livelli elevati di glucosio aumentano la suscettibilità alle infezioni.

Per gli utenti di apparecchi acustici + auricolari intrauricolari: pulizia ordinaria (salviette imbevute di alcol), rimuovere di notte per farli asciugare + conservare nel deumidificatore (gel di silice o essiccatore elettrico - dispositivo speciale). Controllo della pelle del canale 6-12 mesi da parte di ORL.

Miti comuni: "bastoncini cotonati puliti" - SBAGLIATO, crea rischio OE; "Gocce di alcol dopo il bagno bene" — IN PICCOLA QUANTITÀ corretto (l'acido acetico + l'alcol forniscono protezione); "I tappi per il nuoto riducono la funzionalità" — Effetto minimo di adattamento allo stampo di qualità; "L'OE è contagioso" — SBAGLIATO, basato sull'igiene personale + sull'anatomia.

Regioni turche del turismo estivo (Antalya, Bodrum, Çeşme, Riviera del Mar Nero): picco di incidenza dell'OE in estate. Importante la consapevolezza della certificazione hotel + piscina (clorazione adeguata, qualità dell'acqua). Campagne pre-stagionali (maggio-giugno) di consulenza profilattica con l'ausilio della collaborazione otorinolaringoiatra-farmacista. Approfondimento utile: le testimonianze dei nostri pazienti.