Timpanoplastica: cosa sapere sulla riparazione della membrana timpanica

La causa più comune di perforazione timpanica è l’otite media acuta, soprattutto nei bambini. Quando la pressione nell’orecchio medio aumenta e si verifica il drenaggio, il tamburo si rompe. La maggior parte delle perforazioni guarisce spontaneamente in 4-6 settimane, ma il 10-15% diventa cronico.

Cause traumatiche: manipolazione di cotton fioc, schiaffi (onda di pressione), scoppio esplosivo, barotrauma (tuffo, volo), corpo estraneo. Le perforazioni traumatiche hanno bordi più netti e si chiudono spontaneamente nell'80-90% dei casi.

L’otite media cronica suppurativa (CSOM) è il quadro più impegnativo. Possono associarsi infiammazione della mucosa, polipi, colesteatoma ed erosione ossiculare. In caso di otorrea ripetuta il tamburo perde la sua naturale capacità di guarigione.

Dopo l'estrusione del tubo di ventilazione, l'1-3% dei casi conserva una perforazione persistente. Questi sono solitamente piccoli, anteriori e hanno un buon risultato chirurgico. Approfondimento utile: il nostro centro di otologia e udito.

La triade classica: perdita dell'udito trasmissiva (10-30 dB a seconda delle dimensioni e della posizione), otorrea ricorrente (soprattutto dopo l'esposizione all'acqua) e disagio quando entra acqua. Alcuni pazienti lo tollerano bene; altri hanno importanti limitazioni nello stile di vita.

La diagnosi avviene tramite otoscopia. Con una perforazione a secco, documentarne le dimensioni (% della superficie del tamburo), la posizione (anteriore/posteriore/inferiore/attico), la qualità del bordo, l'aspetto della catena ossiculare e la mucosa dell'orecchio medio. L'esame microscopico aggiunge dettagli.

Ogni paziente viene sottoposto ad audiometria. Vengono registrati la media dei toni puri, il gap aria-osso (tipicamente 10-25 dB dalla sola perforazione; oltre 30 dB suggeriscono un problema ossiculare) e la discriminazione vocale. Queste sono la base sia per l’indicazione chirurgica che per il confronto post-operatorio.

Una TC dell'osso temporale ad alta risoluzione chiarisce il colesteatoma, l'integrità ossiculare e la pneumatizzazione mastoidea. La maggior parte dei candidati di Tipo I possono essere valutati clinicamente; i casi complessi richiedono la TC.

Tipo I (miringoplastica): la catena ossiculare è intatta; viene riparato solo il tamburo. La timpanoplastica più comune. Tipo II: difetto tra martello e incudine, eseguita anche ricostruzione ossiculare. Tipo III: erosione del martello; l'innesto viene adagiato sulla staffa (effetto columellare).

Tipo IV: martello e incudine assenti, staffa intatta e mobile; "protezione della finestra rotonda": l'innesto cade sulla staffa, isolando la finestra rotonda. Tipo V: staffa anche danneggiata (fissa o assente); fenestrazione, oggi eseguita raramente: si preferiscono gli ossicini protesici (PORP / TORP).

In pratica la maggior parte dei casi sono di tipo I: perforazione semplice e secca. La malattia complessa rientra nei tipi II-IV. Nel colesteatoma, la mastoidectomia e la clearance vengono prima; la ricostruzione viene eseguita nella stessa operazione o come procedura pianificata a fasi 6-9 mesi dopo.

La fascia temporale è l'innesto classico. Sottile e funzionalmente vicino al tamburo nativo, si integra bene. Svantaggio: essendo sottile, può indebolirsi nel tempo in caso di difetti estesi o orecchie soggette a retrazione.

La cartilagine tragale (prelevata dal trago del padiglione auricolare) si è diffusa molto negli ultimi 20 anni. Più durevole, resistente alla retrazione e riduce il rischio di colesteatoma. Utilizzato come "palizzata di cartilagine" o "isola di cartilagine". Svantaggio: il suo spessore riduce leggermente la trasmissione acustica, di solito senza impatto clinico.

La scelta dipende dal caso: perforazioni anteriori piccole e semplici funzionano bene con la fascia. I casi di grandi dimensioni (oltre la metà del tamburo), subtotali, con bordo anteriore incerto, soggetti a retrazione o da revisione traggono vantaggio dalla cartilagine. Negli adolescenti e nei bambini la cartilagine tende a dare risultati più affidabili. Descrizione passo passo della procedura: pagina sul colesteatoma.

Nell'approccio microscopico classico viene utilizzata un'incisione post-auricolare o transcanalare. Ampio campo visivo, lavoro a due mani e percorso standard quando è necessaria la mastoidectomia. Svantaggio: può essere necessario il curettage osseo per il margine anteriore.

L’approccio endoscopico si è espanso rapidamente nell’ultimo decennio. Gli endoscopi da 0°, 30° o 45° vengono utilizzati attraverso il condotto uditivo. Vantaggi: minimamente invasivo (nessuna incisione esterna), visione diretta del margine anteriore, rapido ritorno alla vita clinica. Svantaggio: intervento con una sola mano, limitato nei casi di mastoidectomia.

Un moderno chirurgo otorinolaringoiatra conosce entrambi e sceglie in base al caso. La timpanoplastica di tipo I, in particolare le perforazioni anteriori, è ideale per l'endoscopia. Nei casi di colesteatoma la combinazione microscopio + endoscopio sta diventando lo standard.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale in 60-120 minuti. Di solito è possibile la dimissione in giornata; In casi selezionati può essere consigliata l'osservazione di una notte. L'impacco assorbibile (Gelfoam) viene posizionato nell'orecchio medio e l'impacco sterile del canale esterno rimane per alcuni giorni.

Settimana 1: niente nuoto; proteggere l'orecchio sotto la doccia (cotone con petrolato). Prima visita in studio il giorno 7, rimozione dell'imballaggio esterno. Settimane 2-3: il Gelfoam inizia a dissolversi e cade nel canale o viene pulito dal chirurgo.

L'udito può risultare deludente nelle prime settimane a causa della sensazione di pienezza. Entro 6-8 settimane il Gelfoam scompare ed emerge il vero udito. Audiometria postoperatoria a 3 mesi. Tasso di successo 85-95% (innesto prelevato, orecchio asciutto e funzionante). La revisione richiede il 5-10%.

Si sconsiglia di volare per 2-3 settimane (rischio barotrauma). Nuoto e immersioni libere dopo 6-8 settimane. Lo sport e l’attività fisica possono riprendere a 3 settimane. Il recupero completo e la valutazione dell'udienza finale si cristallizzano al mese 3-6.

La resa dell'innesto è del 90-95% per il Tipo I, del 75-85% per i casi più complessi. Il guadagno uditivo (chiusura del gap aereo-osseo) è significativo nel 70-85% dei pazienti. I bambini possono avere un successo leggermente inferiore, principalmente a causa della disfunzione della tromba di Eustachio e dell'attività adenoidea.

Possibili rischi: alterazione del gusto (manipolazione della corda del timpano – solitamente transitoria, permanente nell'1-2%), paresi facciale (molto rara, inferiore allo 0,1%), perdita dell'udito neurosensoriale (trauma dell'orecchio interno – 1-2%), vertigine (transitoria; fistola perilinfatica molto rara), infezione (2-3%), fallimento del trapianto (5-15%).

Follow-up a lungo termine: otoscopia e rimozione del tampone al mese 1, audiometria e otoscopia al mese 3, otoscopia al mese 6, quindi annuale. Il rischio di riperforazione a 5 anni è del 5-10%; nei pazienti con otite ricorrente, valutare la funzionalità della tromba di Eustachio. Approfondimento utile: le testimonianze dei nostri pazienti.