Otite media nel bambino: acuta, sierosa e cronica

L'otite media è l'infezione infantile più comune: l'80% dei bambini ha almeno un episodio di otite media acuta (OMA) entro i 5 anni e il 40% ne ha ≥ 3. Picco di incidenza 6-24 mesi. Perché così comune a questa età? Ragioni anatomiche e funzionali.

La tromba di Eustachio differisce nei bambini rispetto agli adulti: più corta (2 cm contro 3,5 cm), più larga, più orizzontale, supporto muscolare tonico più debole. Queste caratteristiche facilitano il passaggio delle secrezioni nasofaringee e delle infezioni nell’orecchio medio. La maturazione del tubo continua per circa 6-7 anni; L'incidenza dell'OMA diminuisce notevolmente dopo.

Fattori di rischio: età (6-24 mesi), sesso maschile (leggero), asilo nido (maggiore esposizione ai microbi), fumo passivo, allattamento artificiale in posizione supina (rischio di reflusso), storia familiare, cattiva qualità dell'aria, stagione (autunno-inverno), basso peso alla nascita, rinite allergica, GERD, ipertrofia adenoidea, immunodeficienza (IgA, IgG2, IgG4), anomalia craniofacciale (palatoschisi, sindrome di Down).

Patogenesi: URI virale → infiammazione nasofaringea → ostruzione di Eustachio → pressione negativa dell'orecchio medio → trasudazione di liquidi (versamento, inizialmente sterile) → coinfezione batterica → OMA. I pazienti possono riposare in qualsiasi fase di questa catena.

Patogeni: Streptococcus pneumoniae (più comune, 40-50%), Haemophilus influenzae (25-30%, non tipizzabile), Moraxella catarrhalis (10-15%), Streptococco di gruppo A (raro). Virale primario o co-patogeno: RSV, rinovirus, influenza, adenovirus.

L’era della vaccinazione pneumococcica coniugata (PCV-13) ha portato cambiamenti epidemiologici: diminuzione dei sierotipi pneumococcici resistenti, aumento relativo di H. influenzae. Ciò ha influito sulla scelta dell’antibiotico.

Turchia: i vaccini anti-pneumococco e Hib rientrano nel programma di routine; L’OMA è relativamente ridotta ma ancora comune. L'attribuzione errata alla "dentizione" è frequente: febbre + irritabilità che si ritiene provengano dalla dentizione sono spesso OMA. Approfondimento utile: il nostro centro di otologia e udito.

Criteri diagnostici AAP/AAOHNS 2013: 1) versamento dell'orecchio medio (otoscopia pneumatica con mobilità ridotta o tamburo rigonfio), 2) sintomi ad esordio acuto (ore-giorni) - febbre, dolore, irritabilità (nei neonati - pignoleria, rifiuto di mangiare, tiraggio dell'orecchio), 3) infiammazione dell'orecchio medio - tamburo rigonfio, tamburo rosso/giallo, perforazione con secrezione purulenta.

L'otoscopia pneumatica è il gold standard: utilizza un otoscopio con un bulbo di gomma per creare una leggera pressione positiva/negativa e osservare il movimento del tamburo. Movimento assente/ridotto = versamento. La sola otoscopia visiva è inaffidabile (alti falsi positivi). La timpanometria aiuta (curva di tipo B o C2).

Gravità: lieve/moderata – dolore moderato, febbre <39°C, nessun disturbo sistemico. Grave: dolore intenso, febbre ≥ 39°C, sintomi >48 ore, disturbi unilaterali + sistemici.

Scelta del trattamento (AAP 2013, aggiornamenti AAOHNS): <6 mesi - tutti antibiotici. 6-23 mesi — secrezione bilaterale, purulenta o grave — antibiotico; unilaterale lieve-moderato – antibiotico o vigile attesa (decisione condivisa; antibiotico se non migliora in 48-72 ore). 2+ anni - secrezione bilaterale, purulenta o grave - antibiotico; unilaterale lieve-moderato: preferibile l'attesa vigile.

Antibiotico di scelta: amoxicillina 80-90 mg/kg/die in due dosi frazionate, 10 giorni (≤2 anni o grave) o 5-7 giorni (>2 anni, lieve-moderata). Allergia ai beta-lattamici: macrolidi (azitromicina), cefalosporine (cefdinir, cefuroxima). Fallimento del trattamento (nessun miglioramento in 48-72 ore): amoxicillina-clavulanato ad alte dosi – per beta-lattamasi H. influenzae e M. catarrhalis. Fallimento persistente: ceftriaxone IM per 3 giorni, timpanocentesi con coltura.

Trattamento sintomatico: analgesici orali (paracetamolo, ibuprofene) — controllo del dolore; gocce auricolari anestetiche topiche (lidocaina – se nessuna perforazione, età ≥ 2 anni); impacco caldo. Corticosteroidi, antistaminici, decongestionanti: nessun beneficio dimostrato nell'OMA – non raccomandati di routine.

Complicazioni (rare): mastoidite (gonfiore dolente post-auricolare, febbre), labirintite (vertigini, perdita neurosensoriale), paralisi facciale, diffusione intracranica (meningite, ascesso cerebrale, trombosi del seno laterale). Era pre-antibiotica comune; ora raro ma pericoloso per la vita se mancato.

OME: versamento dell'orecchio medio senza infiammazione acuta: nessun dolore, nessuna febbre. Il bambino è solitamente asintomatico o ha lievi difficoltà uditive (problemi con l'insegnante, TV ad alto volume, "non sente quello che dico"). Quindi "silenzioso" può continuare inosservato.

Incidenza e storia naturale: in alcuni bambini sotto 1 anno, picco 1-3 anni. Dopo OME, il 50-70% presenta OME residuo (mediana 1 mese); Il 50% si risolve in 3 mesi, il 75% in 6, >90% in 1 anno. Il resto persiste.

Diagnosi: otoscopia pneumatica (nessun movimento del tamburo, nessun rigonfiamento ma opaco/traslucido, livello del fluido aereo, bolle), timpanometria (tipo B - piatto; C2 - picco spostato con pressione negativa), audiometria se necessario (VRA adeguata all'età, gioco, tono puro; perdita di conduzione 25-40 dB).

Valutazione del rischio: ritardo nello sviluppo del linguaggio (in particolare 18 mesi-3 anni), difficoltà di apprendimento (età prescolare), problemi di attenzione, cambiamento comportamentale (irritabilità, ritiro sociale), compromissione dell'udito in comorbidità (genetica, otite pregressa), basso livello socio-economico (esposizione linguistica limitata), gruppi a rischio (Down, palatoschisi).

Gestione: vigile attesa fino a 3 mesi (delibera a maggioranza). Dopo 3 mesi persistente + perdita dell'udito (>25 dB bilaterale o >40 dB unilaterale): 1) visita ORL, 2) suggerimento di tubo di ventilazione (timpanostomia, "grommet").

Procedura con tubo di ventilazione: ambulatoriale, solitamente anestesia generale, 10-15 minuti; miringotomia (piccola incisione) + posizionamento del tubo. Il tubo rimane 6-18 mesi e cade da solo (spesso 9-12). Effetto: ventilazione dell'orecchio medio, normalizzazione immediata dell'udito, diminuzione dell'OME persistente e dell'AOM ricorrente.

Risultati e follow-up: l'udito migliora notevolmente; la lingua si avvicina. Complicanze: perforazione persistente (2-5%), tubotite (secrezione, 15-30%), miringosclerosi (placche del tamburo). Per lo più mite. L'esposizione all'acqua occasionalmente costituisce un problema: alcuni medici limitano il nuoto/l'acqua; le prove moderne sono più permissive.

Adenoidectomia per OME: utile in caso di OME o AOM ricorrenti e ipertrofia adenoidea. Particolarmente utile nei bambini di età ≥4 anni. In combinazione con i tubi riduce la necessità di ripetere la timpanostomia. Approfondimento utile: pagina sulla perdita dell'udito.

Otite media cronica suppurativa (CSOM): secrezione auricolare persistente >3 mesi + perforazione persistente della membrana timpanica. Il CSOM segue l'AOM/OME sottotrattata, l'immunodeficienza, l'anomalia anatomica, la mucosite cronica.

Reperti classici: secrezione cronica maleodorante, perdita dell'udito trasmissiva, variante del rubinetto secco (nessuna secrezione ma perforazione persistente).

Medicina: gocce antibiotiche topiche (ciprofloxacina, ofloxacina – sicure nell'orecchio medio, evitare gli aminoglicosidi; cicli antibiotici topici più lunghi secondo necessità; gocce di acido alcalino o alcol-acetico), tenere asciutto (prevenzione dell'esposizione all'acqua), cotone o protezione per le orecchie.

Sospetto colesteatoma: secrezione disgustosa + perforazione + cheratina/granulazione dietro il tamburo → colesteatoma. Tac e intervento chirurgico (mastoidectomia) obbligatori.

Timpanoplastica: considerata dopo 6-12 mesi di perforazione secca. Materiale autologo (fascia temporale o cartilagine concale) per la ricostruzione del tamburo. Successo 85-95% (fusto asciutto e intatto). L'udito di solito migliora.

Complicazioni del tubo: perforazione persistente (il tamburo non si chiude dopo l'uscita del tubo - 2-5%), blocco (essiccazione), estrusione precoce (3-6 mesi; necessario reinserimento), granulazione reattiva, secrezione cronica.

Conseguenze della perdita uditiva persistente bilaterale: ritardo nel linguaggio (impatto ≥6 mesi), ritardo accademico, difficoltà di interazione sociale, problemi comportamentali. Pertanto l’OME persistente merita un’azione tempestiva, in particolare durante la finestra critica di 6 mesi-3 anni.

Riduzione del rischio: vaccinazione (PCV-13, Hib, influenza, COVID-19 nei gruppi a rischio), allattamento al seno (almeno 6 mesi), riduzione dell'esposizione al fumo, evitare il biberon a letto, intervento chirurgico precoce della palatoschisi + monitoraggio, igiene dell'asilo nido, qualità dell'aria interna. Approfondimento utile: le testimonianze dei nostri pazienti.