Lithiases des glandes salivaires (sialolithiase): symptômes, sialendoscopie et traitement moderne

Les principales glandes salivaires sont constituées de trois paires: parotide (devant l'oreille, s'écoulant via le canal de Stensen dans la joue), sous-maxillaire (sous la mandibule, s'écoulant via le canal de Wharton sous la langue), sublinguale (sous la langue, plusieurs petits conduits). Plus des centaines de glandes salivaires mineures dans les muqueuses des lèvres, de la langue, du palais et des joues.

La sialolithiase est plus fréquente dans la glande sous-maxillaire (80 %) — raisons: le canal de Wharton est long et monte contre la gravité, la salive sous-maxillaire est plus alcaline avec une teneur élevée en mucus/calcium. Parotide 15-20 %, sublinguale < 5 %, glandes mineures rares.

Formation de calculs: lorsque la salive stagne (déshydratation, manque de sialagogues, rétrécissement canalaire, nidus organique — bactéries, mucus, épithélium desquamé), le phosphate et le carbonate de calcium commencent à précipiter. Les calculs sous-maxillaires sont principalement constitués de phosphate de calcium; calculs parotidiens plus souvent oxalate de calcium ou organique. Simple ou multiple; sous-maxillaire généralement 5 à 8 mm, parotide généralement 2 à 4 mm.

Facteurs de risque: homme (sex-ratio 3:2), 30-60 ans, déshydratation, mauvaise hygiène bucco-dentaire, tabagisme, médicaments anticholinergiques (antihistaminiques, antidépresseurs, antipsychotiques), diurétiques, goutte, hyperparathyroïdie (trouble du métabolisme calcique), maladie chronique des glandes (syndrome de Gougerot-Sjögren, post-radiothérapie). Voir aussi : nos services ORL généraux.

Présentation classique: gonflement glandulaire unilatéral douloureux avant ou pendant les repas. Après avoir mangé, l'enflure diminue progressivement. Le flux salivaire stimulé par les repas est bloqué par le calcul, provoquant un gonflement des glandes; le gonflement disparaît à mesure que le flux revient.

Sialadénite suppurée aiguë: la prolifération bactérienne dans le canal obstrué provoque une inflammation aiguë: douleur intense, rougeur, chaleur, sensibilité palpable, écoulement purulent intra-oral possible, fièvre, lymphadénopathie. Nécessite un traitement antibiotique.

Sialadénite chronique récurrente: une sialolithiase non traitée entraîne une fibrose chronique, une atrophie des glandes et une perte de fonction; une « glande atrophique » se développe.

Examen: palpation bimanuelle de la glande atteinte (doigts intra- et extra-oraux); les calculs peuvent être palpables au niveau de l'orifice du conduit ou le long de son parcours dans les cas sous-maxillaires. La traite manuelle peut révéler une salive rare, absente ou purulente provenant de l'ouverture du conduit.

Imagerie: l'échographie (US) est de première intention: sans rayonnement, détecte les calculs > 2 mm dans 90 % des cas, montre l'état des glandes et des canaux. En cas de suspicion clinique, la tomodensitométrie (CT des glandes salivaires) offre une grande précision, en particulier pour les calculs radiotransparents ou de petite taille, avec l'état du système canalaire. La sialographie (imagerie de contraste du système de conduits) était l'ancienne norme; remplacé en grande partie par la sialendoscopie avec une capacité à la fois diagnostique et thérapeutique. La sialographie IRM est une alternative non invasive.

Diagnostic différentiel: masse parotidienne (tumeur — adénome pléomorphe, Warthin), lésions glandulaires kystiques (mucocèle, ranula), lymphadénopathie, parotidite virale (oreillons), syndrome de Sjögren, sialadénite bactérienne (sans pierre), sialadénite sclérosante chronique (tumeur de Küttner). Une atteinte bilatérale ou multi-glandulaire suggère une maladie systémique.

Les petits calculs (généralement <4 mm, dont certains 5 mm sous-maxillaires) peuvent disparaître avec des mesures conservatrices. L'approche est simple mais nécessite une application disciplinée.

Hydratation: au moins 2 à 3 litres d'eau par jour. Un liquide adéquat maintient le flux salivaire et facilite le mouvement des calculs.

Sialagogues: substances stimulant le flux de salive — citron (sucer une tranche de citron), bonbons acidulés, aliments contenant du vinaigre, chewing-gum. Appliqué 10-15 minutes avant les repas.

Compresse chaude et massage: compresse chaude sur la glande affectée pendant 10 à 15 minutes, puis massage doux et persistant de la glande vers l'ouverture du conduit. Répété 3 à 4 fois par jour.

Antibiotiques (si nécessaire): amoxicilline-clavulanate ou clindamycine 7 à 10 jours en cas de sialadénite surinfectée; macrolide en cas d'allergie. L’infection active est traitée en premier, puis la gestion des calculs.

AINS: ibuprofène ou naproxène pour une utilisation à court terme contre la douleur et l'enflure. Réduit l’œdème glandulaire.

Examen des médicaments: examen de l'utilisation d'anticholinergiques (antihistaminiques, antidépresseurs, médicaments contre le parkinsonisme) ou de diurétiques – alternatives si possible. Ceux-ci réduisent la production de salive et provoquent une stase.

Chronologie du passage spontané: les petits calculs distaux peuvent disparaître en 1 à 3 semaines. Les cas qui ne disparaissent pas en 1 mois, s'aggravent ou développent une infection passent à un traitement interventionnel. Pour la référence clinique connexe, voir symptômes du cancer de la tête et du cou.

La sialendoscopie a révolutionné le traitement des maladies des glandes salivaires au cours des 20 dernières années. Les endoscopes semi-rigides submillimétriques à 1,6 mm pénètrent dans le système de conduits pour une visualisation directe, une irrigation, une dilatation et une extraction des calculs. A la fois diagnostique et thérapeutique.

Indications: calculs palpables ou imagés de manière conservatrice et résistants; rétrécissements canalaires; sialadénite récurrente; sialadénite chronique non obstructive; irrigation symptomatique des glandes dans la maladie de Sjögren; parotidite juvénile récurrente.

Procédure: anesthésie locale (la parotide nécessite souvent une anesthésie générale); pour le sous-maxillaire, l'orifice du canal de Wharton (caroncule sublinguale) est dilaté et le sialendoscope avancé. La pierre est visualisée. Petits calculs (<4 mm) extraits directement avec un panier (Dormia) ou une pince. Calculs plus gros fragmentés au laser (Holmium:YAG) ou par lithotritie pneumatique et fragments retirés; calculs très gros (> 7 mm) ou inclus traités par incision intra-orale combinée pour un accès direct.

Avantages: préservation des glandes (vs excision totale), anesthésie générale minime ou inexistante, récupération rapide (1 à 2 jours), faible taux de complications (2 à 5 %), souvent ambulatoire.

Taux de réussite: résolution complète de 80 à 90 % en une seule séance pour les calculs petits à moyens; 60-75% pour les pierres grosses ou complexes. Une dilatation par ballonnet et une irrigation par corticostéroïdes peuvent être ajoutées. La récidive est faible (~ 5 à 10 %).

Complications: perforation du canal (rare), saignement passager, ranula (formation de diverticule sublingual), sensibilité du nerf lingual (dans la zone sous-maxillaire), infection. Les complications majeures sont rares.

Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL): adaptée de la gestion des calculs rénaux. Plus adapté aux calculs parotidiens (raisons anatomiques). Plusieurs séances nécessaires, succès 30-60%. Moins utilisé avec la diffusion de la sialendoscopie.

Excision totale de la glande: option de dernier recours en cas d'échec de la sialendoscopie, avec atteinte glandulaire avancée ou récidives multiples dans une glande non fonctionnelle. Sous-mandibulectomie (incision cervicale), parotidectomie (très prudent avec le nerf facial – risque de lésion nerveuse).

Approche de préservation des glandes – le paradigme moderne: auparavant, la glande était retirée en bloc pour les calculs; aujourd'hui, la priorité est de préserver la glande et sa fonction. La sialendoscopie + chirurgie transorale préservent la glande dans 95 % des cas.

Prévention des récidives: la modification du mode de vie est essentielle. Boire suffisamment de liquides (3 L/jour), consommation régulière de sialagogue, bonne hygiène bucco-dentaire, arrêt du tabac, révision des médicaments (anticholinergiques, diurétiques — alternatives recherchées).

Suivi régulier: risque de récidive à vie. Bilan ORL annuel ou tous les 6 mois, échographie si besoin. Irrigation sialendoscopique périodique (surtout en cas de sténose ou de syndrome de Sjögren) pour « rincer » la glande.

Syndrome de Gougerot-Sjögren: nécessite une approche particulière. Irrigation des glandes corticostéroïdes à faible dose, stimulant salivaire oral à la pilocarpine, immunomodulation. Ces patients ont généralement de petits calculs multiples; approche symptomatique plutôt qu’exérèse totale.

Prise en charge des poussées aiguës: antibiotique (amoxicilline-clavulanate 7-10 jours), AINS, compresse chaude, hydratation, hygiène bucco-dentaire. Abcès: drainage. Sialendoscopie élective après la phase aiguë (2-4 semaines). Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.