Causes et traitement de l'enrouement: nodules, polypes, reflux et approche chirurgicale

Un enrouement aigu (1-2 semaines) est généralement dû à une laryngite virale ou à un mauvais usage vocal aigu et se résout spontanément. Le repos vocal et l'éviction du tabac/alcool suffisent.

Mais un enrouement de plus de 2 semaines est toujours un signe d'alarme. Pour une dysphonie persistante, la laryngoscopie est obligatoire — pas de traitement sans cause identifiée. Particulièrement strict dans les groupes à haut risque (fumeurs, consommateurs d'alcool, plus de 50 ans, patients RGO).

Éléments imposant une évaluation urgente: aggravation rapide de la voix, sang dans la salive, masse cervicale, perte de poids, dysphagie, dyspnée, otalgie (référée), tabagisme prolongé. Ce sont les « signaux d'alarme » pour un cancer du larynx — bilan oncologique rapide nécessaire.

Symptômes de la laryngite virale aiguë: enrouement de 1-2 semaines, signes d'infection respiratoire haute, récupération progressive. Antibiotiques inutiles le plus souvent — évolution virale. Repos vocal, hydratation et expectorants suffisent. Voir aussi : notre unité de laryngologie et de chirurgie vocale.

La méthode de référence pour évaluer le larynx est la laryngoscopie. Deux types principaux: laryngoscopie souple par fibre optique et stroboscopie rigide. Toutes deux se font en consultation sous anesthésie locale (spray nasal), patient assis.

Laryngoscopie souple: un endoscope souple fin passe par le nez; larynx et hypopharynx sont visualisés. Idéale pour l'évaluation anatomique générale. Mobilité cordale, état muqueux, présence de masse, symétrie sont évalués. Durée 2-3 minutes; tolérance élevée.

Stroboscopie: examen approfondi par télescope rigide. Dynamique vibratoire cordale, onde muqueuse, symétrie, déphasage sont détaillés. Référence pour nodules, polypes, petits kystes, sulcus vocalis. Obligatoire chez les utilisateurs professionnels de la voix (chanteurs, comédiens).

Imagerie: pas nécessaire dans tous les cas. En cas de suspicion de cancer du larynx, scanner ou IRM cervicale; TEP-TDM pour le bilan des métastases à distance en stade avancé. Biopsie: si masse ou lésion suspecte visible, prélevée sous microlaryngoscopie (anesthésie générale).

Les nodules et polypes des cordes vocales sont les lésions laryngées bénignes les plus fréquentes. Tous deux résultent d'un mésusage vocal, mais leur tableau clinique et leur traitement diffèrent.

Nodule: bilatéral, symétrique, situé à la jonction du tiers antérieur et du tiers moyen de la corde. Aussi appelé « nodule du chanteur » ou « nodule de l'enseignant » — secondaire à un surmenage vocal chronique. Traitement principal: rééducation vocale (8-12 semaines); chirurgie réservée aux nodules volumineux résistants.

Polype: généralement unilatéral, pédiculé ou à base large, survenant après un traumatisme vocal aigu (cri, parole forte). Répond rarement au traitement conservateur; traitement: exérèse par microlaryngoscopie.

Chirurgie par microlaryngoscopie: sous anesthésie générale, le larynx est visualisé au microscope et la lésion réséquée aux micro-ciseaux, micro-pince ou laser CO2. Durée 20-30 minutes; sortie le jour même. Repos vocal 7-10 jours. Rééducation vocale ensuite — pour prévenir la récidive.

Œdème de Reinke: accumulation de liquide dans la couche superficielle de la corde vocale (espace de Reinke). Résulte généralement d'un tabagisme à long terme + d'un abus de voix + de LPR (reflux laryngopharyngé). La voix s'approfondit et devient rauque – également appelée « voix du fumeur ». Plus fréquent chez les fumeuses d’âge moyen.

Traitement: l’arrêt du tabac est obligatoire – première étape. Avec LPR, inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 3 à 6 mois. La thérapie vocale est complémentaire. Chirurgie: en cas d'échec du traitement conservateur, microlaryngoscopie avec aspiration de liquide à l'aspirateur/canule + technique du lambeau épithélial. Il faut arrêter de fumer pour éviter les récidives.

Laryngite chronique: inflammation chronique des cordes vocales. Causes: tabagisme, alcool, irritants environnementaux (poussières, produits chimiques), toux chronique, écoulement postnasal, LPR. Le traitement est axé sur la cause: arrêt du tabac, restriction alcoolique, anti-reflux, contrôle des allergies. Les mucolytiques et l'air humide aident.

Leucoplasie des cordes vocales: lésion blanche sur l'épithélium des cordes vocales. Peut être précancéreux – une biopsie est obligatoire. Le tabagisme et l'alcool sont des facteurs de risque majeurs. Pour la référence clinique connexe, voir page d'enrouement.

Paralysie des cordes vocales: une corde vocale immobile due à une lésion récurrente du nerf laryngé (RLN). Unilatéral (plus fréquent) ou bilatéral (rare).

Causes: chirurgie thyroïdienne (cause iatrogène la plus fréquente, 1 à 3 %), cancer du poumon (le RLN gauche s'enroule autour de l'aorte — compression de la masse médiastinale), idiopathique (cause inconnue, étiologie virale suspectée), traumatisme, lésions du tronc cérébral (Wallenberg), chirurgie du cou (endartériectomie carotidienne).

Signes cliniques: enrouement (voix faible et haletante), aspiration (toux en avalant), dyspnée d'effort. Paralysie bilatérale: obstruction des voies respiratoires — une prise en charge d'urgence des voies respiratoires (trachéotomie) peut être nécessaire.

Traitement: une attente de 6 à 12 mois — 30 à 50 % de récupération spontanée possible. La thérapie vocale commence pendant cette période. Si pas de guérison, traitements définitifs: laryngoplastie de médialisation (thyroplastie de type 1, Isshiki) — l'implant en silicone pousse le cordon paralysé vers la ligne médiane. Injection de cordes vocales (collagène, acide hyaluronique, hydroxylapatite de calcium) – option temporaire ou permanente. Transfert nerveux (ansa cervicalis vers RLN) dans des cas sélectionnés.

La LPR est caractérisée par le contenu de l'estomac (acide + pepsine + bile) atteignant le larynx et le pharynx. Différent du RGO: les douleurs thoraciques classiques ou les brûlures d’estomac sont généralement absentes – d’où le « reflux silencieux ». La muqueuse laryngée est très sensible à l’exposition à l’acide/à la pepsine.

Résultats cliniques: enrouement (surtout le matin), sensation de raclement de gorge/boule (globus), toux chronique, sensation d'écoulement postnasal, qualité de la voix variable au cours de la journée. En laryngoscopie: épaississement des commissures postérieures, œdème des cordes vocales, ulcère/granulome de contact (surtout au niveau des aryténoïdes).

Diagnostic: résultats cliniques + laryngoscopiques — Le Reflux Finding Score (RFS) et le Reflux Symptom Index (RSI) sont utilisés. La surveillance de l'impédance du pH 24 heures sur 24 est la référence, mais elle est rarement nécessaire.

Traitement: mode de vie (pas de nourriture 3 h avant le coucher, surélévation de la tête de lit, perte de poids, limites café/alcool/épices), inhibiteur de la pompe à protons (IPP) une à deux fois par jour pendant 3 à 6 mois. La réponse est lente – l’amélioration prend des semaines, voire des mois. Préparations d'alginate (par exemple Gaviscon Advance) pour une protection supplémentaire. En cas de LPR persistante, une fundoplicature (chirurgie) peut être envisagée.

Le cancer du larynx est rare mais un diagnostic précoce sauve des vies. La Turquie voit environ 4 000 à 5 000 nouveaux cas chaque année. 95% chez les hommes fumeurs. La consommation d'alcool multiplie le risque par 5 à 10; fumer + alcool se combinent de manière multiplicative.

Facteurs de risque: tabagisme (le plus fort), alcool, HPV (rôle croissant dans les cancers de l'oropharynx et du supraglottique), expositions professionnelles (amiante, formaldéhyde), RGO/LPR, mauvaise alimentation.

Caractéristiques d'alarme: enrouement pendant plus de 2 à 3 semaines (en particulier au-delà de 50 ans, avec antécédents de tabagisme), sang dans la salive, masse cervicale, dysphagie, douleur aux oreilles (en référence), perte de poids, dyspnée.

Diagnostic: laryngoscopie (visualisation des lésions), tomodensitométrie et IRM du cou (étendue), TEP-TDM (dépistage des métastases à distance), biopsie (diagnostic définitif sous microlaryngoscopie). La mise en scène utilise le TNM (Tis-T4, N0-N3, M0/M1).

Traitement: stade précoce (T1-T2) — microchirurgie transorale au laser (TLM) ou radiothérapie (RT), préservation de la voix, survie à 5 ans de 85 à 95 %. Stade avancé (T3-T4) — chimioradiothérapie combinée ou laryngectomie totale + dissection du cou. Après laryngectomie totale, une rééducation vocale (parole œsophagienne, prothèse vocale, électrolarynx) est nécessaire. Voir aussi : notre service de deuxième avis.