Laryngospasme: fermeture brutale des cordes vocales — prise en charge urgente et prévention

Le laryngospasme est une suractivation pathologique du réflexe protecteur laryngé – normalement une brève fermeture des cordes vocales pour empêcher l'aspiration; dans le laryngospasme, ce réflexe est prolongé (de quelques secondes à quelques minutes) et produit une obstruction complète.

Arc réflexe (vagal): déclenchement de la muqueuse laryngée → branche interne du nerf laryngé supérieur (afférent) → noyau vagal solitaire → moteur vagal (noyau ambigu) → nerf laryngé récurrent (efférent) → muscles adducteurs (cricoaryténoïde latéral + thyroaryténoïde). Les cordes vocales se ferment complètement + les plis aryépiglottiques se ferment également – ​​obstruction par « valve à bille ».

Différences entre adultes et enfants: muqueuse laryngée pédiatrique plus sensible (réflexe accru), lumière plus étroite (même gonflement = plus d'obstruction), réserve d'oxygène plus faible (désaturation rapide). Le laryngospasme pédiatrique est donc plus dangereux et nécessite une prise en charge plus rapide.

Déclencheurs anesthésiques (contexte clinique le plus courant): (1) induction – réflexes des cordes vocales toujours actifs avant une profondeur adéquate; laryngoscopie, intubation, contact laryngé avec un corps étranger déclenche un laryngospasme. (2) Émergence — anesthésie du « plan léger » (réflexes en retour mais conscience pas encore adéquate) — période la plus courante (surtout pédiatrique); sécrétion oropharyngée, sang, déclencheur de contact avec un corps étranger. (3) Extubation – l’anesthésie superficielle et l’élimination de l’ETT irritent le larynx. (4) URI pédiatrique — sensibilité muqueuse accrue, risque de laryngospasme 5 à 10 fois. (5) Antécédents de tabagisme — irritation chronique des muqueuses, sensibilité réflexe. (6) Voies respiratoires réactives (asthme, allergie) — bronchospasme + laryngospasme coexistent.

Déclencheurs non anesthésiques: (1) Reflux laryngopharyngé (LPR) — pepsine + acide irritant la muqueuse laryngée, laryngospasme chronique récurrent + syndrome de toux (« toux chronique avec laryngospasme »); (2) Le mouvement paradoxal des cordes vocales induit par l'exercice (EI-PVFM) — cordes vocales fermées à l'inspiration pendant l'exercice — ne doit pas être confondu avec l'asthme (stridor + dysphonie pendant l'attaque, pas de respiration sifflante à l'auscultation); (3) Corps étranger – déglutition pédiatrique + corps étranger des voies respiratoires (petit morceau, cacahuète, jouet); (4) Exposition à l’air froid – sports d’hiver, inhalation soudaine de froid; (5) Inhalation de produits chimiques: piscine chlorée, produits chimiques de nettoyage, exposition aiguë à des produits chimiques militaires; (6) Psychogène — anxiété, crise de panique, conversion (souvent une jeune femme); (7) Tétanie — hypocalcémie (une hypocalcémie aiguë post-parathyroïdectomie peut provoquer un laryngospasme — complication rare après une intervention chirurgicale d'urgence).

Incidence: taux d'anesthésie générale de 1 %; anesthésie pédiatrique 8 à 9 % (3 à 4 × adultes); s'élève à 20-25 % avec l'URI pédiatrique. Laryngospasme chronique en population générale: rare, données exactes rares. Voir aussi : nos services ORL généraux.

Caractéristiques cliniques typiques du laryngospasme: détresse respiratoire soudaine, stridor (inspiratoire — sifflement aigu), effort respiratoire intense (utilisation des muscles accessoires — sternocléidomastoïdien, rétractions intercostales), mouvements thoraciques paradoxaux, cyanose (tardive — saturation initiale normale), distension veineuse du cou et du visage (pression intrathoracique élevée), absence de voix (fermeture complète des cordes vocales), panique + agitation (chez l'adulte et l'enfant plus âgé), hypertension + tachycardie (sympathique). activation).

Classification de gravité: (1) Laryngospasme partiel: cordes vocales partiellement ouvertes, stridor présent, ventilation faible mais présente, la saturation en oxygène diminue progressivement. (2) Laryngospasme complet (total) – cordes vocales complètement fermées, PAS de stridor (silencieux – le plus grave), ventilation nulle, chute rapide de saturation + cyanose + bradycardie (tardive, hypoxique). Le laryngospasme total nécessite une intervention immédiate (en quelques secondes).

Diagnostic différentiel (surtout en dehors du contexte de l'anesthésie): (1) Bronchospasme — crise d'asthme; respiration sifflante expiratoire dominante, non inspiratoire; l'auscultation montre une respiration sifflante; traitement bronchodilatateur (nébuliseur de salbutamol); (2) Aspiration de corps étrangers — apparition soudaine, obstruction rapide ou obstruction ultérieure des voies respiratoires inférieures; (3) Épiglottite — pédiatrique, fièvre, bave, position « trépied », gravement toxique; (4) Croup (laryngotrachéobronchite) – enfant, toux aboyante, antécédents viraux; (5) Angio-œdème — allergique, urticaire, gonflement des muqueuses (lèvre, langue, larynx) — répond à l'adrénaline; (6) Paralysie des cordes vocales — position bilatérale des adducteurs — stridor inspiratoire, enrouement; (7) Sténose trachéale/laryngomalacie – chronique, importante chez les jeunes âges; (8) PVFM (mouvement paradoxal des cordes vocales) – déclenché par l'exercice ou le stress, bref, se résout spontanément ou avec une thérapie vocale.

Diagnostic pendant l'anesthésie: alarmes (augmentation de la pression inspiratoire maximale, obstruction du ventilateur, baisse du CO2 télé-expiratoire — zéro si non capnographié), capnographe (trace de CO2 nulle ou réduite), oxymétrie (chutes de saturation), clinique (distension veineuse cou-face, rétractions).

Diagnostic du laryngospasme chronique dans la population générale: ORL + nasopharyngolaryngoscopie à fibre optique (FNL) — observation directe du mouvement paradoxal des cordes vocales lors d'une attaque ou simulation de déclenchement (test de tolérance à l'effort, air froid, inhalation de déclenchement); spirométrie (VEMS expiratoire normal, inspiratoire plat — boucle débit-volume en forme de I — PVFM typique); Dépistage LPR (pH-métrie 24h + impédance, questionnaire RSI); tests d'allergie (si composant allergique); évaluation psychologique (trouble anxieux).

Complications (laryngospasme non géré): encéphalopathie hypoxique (prolongée — secondes-minutes — le manque d'oxygène dans le cerveau provoque des dommages permanents), arrêt cardiaque (hypoxie + bradycardie → asystolie — particulièrement rapide en pédiatrie), œdème pulmonaire à pression négative (NPPE — forte inspiration contre un larynx fermé → pression négative intrathoracique élevée → augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire → œdème; se développe dans les minutes qui suivent extubation), traumatisme des côtes ou de la colonne cervicale (fort effort respiratoire), aspiration (déglutition du contenu gastrique – vomissements + laryngospasme ensemble).

Une fois le laryngospasme identifié, une intervention systématique et rapide est essentielle – une absence de résolution en quelques secondes entraîne des complications hypoxiques.

Étape 1 — Retrait de la gâchette et positionnement: aspiration oropharyngée (sécrétions, sang), retrait du corps étranger (pince Magill), appel à l'aide (équipe d'anesthésie ou réponse rapide), position — élévation de l'oreiller, menton relevé (poussée de la mâchoire + relèvement du menton), position « reniflage » (nuque relevée, occiput sur le lit — voies respiratoires dégagées).

Étape 2 — Manœuvre de Larson (« encoche du laryngospasme »): Larson (1998) décrite par un anesthésiste. Pression bilatérale au niveau de l'encoche derrière l'angle de la mandibule (fosse entre mastoïde + branche de la mandibule) + traction vers l'avant (poussée de la mâchoire). Mécanisme: déclenche le réflexe de déglutition provoquant un relâchement laryngé. Généralement efficace dans les 30 à 60 secondes. Première manœuvre standard en anesthésie moderne.

Étape 3 — Ventilation à pression positive + 100 % d'oxygène: masque facial étanche (à deux mains, avec assistant), poussée de mâchoire à deux mains + mentonnière, ventilation à pression positive (PPV) 10-20 cmH2O (risques excessifs de distension gastrique + barotraumatisme); 100 % d’oxygène en continu (déazotation – maximiser la réserve d’oxygène alvéolaire). Dans le laryngospasme partiel, la PPV suffit souvent (un petit espace entre les cordes vocales peut être ouvert de force).

Étape 4 — Sédation profonde (anesthésie approfondie): propofol 0,5-1 mg/kg bolus IV (adulte); pédiatrique 0,5 mg/kg. Mécanisme: une anesthésie plus profonde supprime le réflexe, les cordes vocales se détendent. Efficace en 30 à 60 secondes. Habituellement essayé après les étapes 1 + 2 + 3.

Étape 5 — Relaxant musculaire (réfractaire): succinylcholine 0,1-2 mg/kg IV (mini-dose 0,1-0,5 mg/kg suffisante pour la relaxation; complète 1-2 mg/kg pour l'intubation). S'il n'y a pas d'accès IV — intramusculaire (deltoïde, langue — 4 mg/kg). Effet dans les 30 à 60 secondes. Préparez-vous à l'intubation endotrachéale (laryngoscope + ETT + brassard + ballon).

Étape 6 — Voies aériennes chirurgicales d'urgence (dernier recours): si l'intubation échoue malgré la relaxation (voies respiratoires difficiles - DAS - algorithme de la Difficult Airway Society), voie aérienne supraglottique (LMA) essayée, puis si l'échec persiste → cricothyroïdotomie (voie aérienne chirurgicale, ligne médiane) ou trachéotomie d'urgence.

Spécificités pédiatriques: une désaturation rapide nécessite une intervention TRÈS RAPIDE. Étapes 1 + 2 + 3 appliquées en parallèle. Propofol pédiatrique 0,5-1 mg/kg. Seuil inférieur de succinylcholine (1-2 mg/kg). Atropine (prophylaxie cardiaque-bradycardie) envisagée avant la succinylcholine (surtout chez les enfants).

NPPE (œdème pulmonaire à pression négative) — risque après laryngospasme: crachats mousseux roses, besoin élevé en oxygène, crépitements pulmonaires, opacités interstitielles-alvéolaires bilatérales à la radiographie pulmonaire. Traitement: ventilation à pression positive (CPAP ou PEP si intubé), diurétique (furosémide 20-40 mg IV), oxygène + observation hospitalisée (USI). Résout généralement en 12 à 24 heures.

Laryngospasme en population générale (non anesthésique, ED): prise en charge des voies respiratoires (oxygène, positionnement, PPV si besoin) + retrait de la gâchette + sédation (midazolam IV si besoin) + consultation ORL. Investigations (FNL, spirométrie, imagerie) après l'attentat. Suspicion de corps étranger → bronchoscopie rigide.

Prévention - anesthésie: profondeur d'induction adéquate (évaluation du moniteur BIS), optimisation des conditions d'intubation (profondeur + analgésie + relaxation), critères d'extubation stricts (état de veille complet - yeux ouverts, suivi des ordres, réflexes de déglutition + toux renvoyés), report de la chirurgie élective dans l'URI pédiatrique (3-4 semaines - diminution de la sensibilité des muqueuses), arrêt du tabac préopératoire (idéalement 8 semaines), lidocaïne IV (1-1,5 mg/kg) avant l'extubation à titre prophylactique (réduit sensibilité des muqueuses), sulfate de magnésium pédiatrique (15-30 mg/kg).

Suivi post-événement: surveillance PACU, oxygène + moniteur, surveillance des caractéristiques NPPE (au moins 2 à 4 heures), communication familiale (soutien psychologique post-événement, notamment pédiatrique). Pour la référence clinique connexe, voir page ronflement/apnée du sommeil.

Le laryngospasme chronique récurrent + mouvement paradoxal des cordes vocales (PVFM) est un groupe clinique non anesthésique. Approche multidisciplinaire avec ORL + pneumologue + orthophoniste.

PVFM (Paradoxical Vocal Fold Motion — Vocal Cord Dysfunction VCD): pendant l'inspiration, les cordes vocales s'adduisent (se ferment) de manière incorrecte — les cordes normalement actives doivent s'abduire (s'ouvrir). Résultat: stridor, dyspnée, enrouement, brève sensation d'étouffement. Confondu avec une crise d'asthme (mal diagnostiqué – traitement par inhalation inefficace pendant des années). Durée de l'attaque: secondes-minutes, se résout souvent spontanément ou avec retrait de la gâchette.

Déclencheurs de PVFM: exercice (PVFM induit par l'exercice — EI-PVFM — sportifs, essoufflement en course), stress + anxiété, LPR (irritation laryngée chronique), allergènes, irritants chimiques, changement rapide de température, réflexe glossopharyngé (déclencheurs d'hirondelle + toux), odeur forte.

Diagnostic: gold standard — nasopharyngolaryngoscopie à fibre optique (FNL) pendant l'attaque — vue directe des cordes vocales se fermant à l'inspiration. Les tests de déclenchement (test de tolérance à l'exercice, air froid, simulation de déclenchement chimique) provoquent une attaque. Spirométrie: boucle débit-volume avec branche inspiratoire plate (« forme en I ») + expiratoire normale. Distinguer de l'asthme — dans l'asthme, il est affecté à la fois par l'inspiration et par l'expiration, répond au bronchodilatateur. PVFM n'a AUCUNE réponse bronchodilatatrice; le sédatif ou la distraction raccourcit.

Traitement PVFM: la thérapie vocale (SLT) est le PRINCIPAL. (1) Éducation — Mécanisme PVFM, panique comme déclencheur, « briser la boucle de panique »; (2) Techniques de respiration — respiration diaphragmatique (abdominale ou thoracique), respiration lente et contrôlée (4-7-8: 4 secondes d'inspiration, 7 secondes d'attente, 8 secondes d'expiration); (3) Manœuvre de « respiration de secours » au début de l'attaque: inspiration nasale lente + expiration lente par des lèvres partiellement fermées favorisant l'ouverture active des cordes vocales (technique de dénonciation); (4) Posture: relaxation du cou, épaules baissées; (5) Reconnaissance de déclenchement + évitement. 6 à 12 séances suffisent dans la plupart des cas.

TCC (Thérapie Cognitive et Comportementale): pour les crises PVFM avec anxiété (notamment composante psychogène). Psychologue clinicien 8-12 séances. Reconnaissance des déclencheurs + restructuration cognitive + exposition graduée + relaxation.

Prise en charge de la LPR: IPP à haute dose 3 à 6 mois (ésoméprazole 40 mg BD), mode de vie (réduire les aliments gras/acides, pas de repas tardifs, surélévation de la tête de lit, contrôle du poids). Réfractaire — Fundoplicature de Nissen. Le traitement LPR réduit le PVFM.

Prise en charge des allergies + sinusites: réduction des déclencheurs. Test d'allergie + traitement spécifique (stéroïde nasal, antihistaminique, AIT si indiqué). Traitez la rhinosinusite chronique.

Anxiété + trouble panique: ISRS (sertraline, escitalopram), TCC, relaxation. Consultation en psychiatrie.

Toxine botulique — PVFM réfractaire: Botox sur le muscle thyroaryténoïde (relaxation des cordes vocales — réduction de la force des adducteurs); utilisé lorsqu'il n'est pas contrôlé malgré la thérapie vocale. Effet 3-4 mois; effets secondaires enrouement + changement de déglutition. Répétez tous les 3 à 6 mois. Pratiqué dans quelques centres.

Chirurgie — indication très rare: électrode cricoaryténoïdienne postérieure (stimulateur laryngé — recherche), chirurgie bilatérale de latéralisation des cordes vocales (cordotomie laser — dernier recours).

Parcours typique du patient: début des symptômes → diagnostic erroné comme de l'asthme → années de traitement par inhalation inefficace → référence ORL → FNL pendant une crise ou un test de déclenchement → diagnostic PVFM → thérapie vocale SLT + LPR/traitement des allergies + TCC → 70 à 80 % obtiennent une amélioration ou une rémission significative.

Prévention — laryngospasme chronique: reconnaissance des déclencheurs (journal des crises), LPR + gestion des allergies, gestion de l'anxiété, pratique régulière de la thérapie vocale (techniques apprises appliquées quotidiennement), mode de vie (sommeil, nutrition, hydratation, éviter de fumer-alcool). La gestion des crises aiguës (technique de respiration de secours) doit être enseignée au patient.

Pratique turque du laryngospasme: en anesthésie, la prise en charge du laryngospasme est une connaissance standard (spécialité anesthésiologie + réanimation); les centres d’anesthésie pédiatrique disposent d’une expertise particulière. Laryngospasme chronique + diagnostic PVFM + traitement réalisé dans un grand centre hospitalier universitaire ORL + unités de chirurgie vocale/laryngologie coordonnées avec l'orthophonie. Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.