Traitement du ronflement et de l'apnée du sommeil: polysomnographie, CPAP et options chirurgicales

Le ronflement est le son produit par la vibration des tissus mous des voies aériennes supérieures pendant la respiration — l'air traverse un rétrécissement et le tissu vibre. Environ 40-50% des adultes ronflent occasionnellement, 20-25% régulièrement. La plupart des ronflements sont des ronflements simples (« primaires ») et ne mettent pas la vie en danger.

L'apnée du sommeil (en particulier l'apnée obstructive du sommeil — AOS) est un véritable problème médical: la respiration s'interrompt ou diminue pendant 10+ secondes durant le sommeil, et cela se répète des dizaines à des centaines de fois par nuit. La saturation chute, le rythme cardiaque est perturbé, le système sympathique s'active — à terme, augmentation des risques d'HTA, d'insuffisance cardiaque, d'AVC et de diabète.

À surveiller cliniquement: pauses respiratoires constatées par le partenaire, réveils brusques, céphalées matinales, somnolence diurne excessive, baisse de concentration, HTA non contrôlée. Si plus d'un de ces signes est présent, la polysomnographie est indispensable. Voir aussi : nos services ORL généraux.

La polysomnographie (PSG) enregistre simultanément plusieurs paramètres physiologiques durant le sommeil: EEG (ondes cérébrales), EOG (mouvements oculaires), EMG (tonus musculaire), ECG (rythme cardiaque), flux oronasal, mouvements respiratoires thoraco-abdominaux, saturation en oxygène, position. Elle nécessite une nuit en laboratoire du sommeil.

L'IAH (indice d'apnées-hypopnées) calculé indique le nombre moyen d'événements respiratoires par heure: <5 normal, 5-15 AOS légère, 15-30 modérée, >30 sévère. L'ODI (indice de désaturation) et les saturations moyenne/minimale sont également rapportés.

Les tests à domicile (portables) se sont répandus — type III (canaux limités). Moins de paramètres, mais souvent suffisant pour une AOS typique. Dans les cas complexes (suspicion d'apnée centrale, comorbidité cardiaque), la PSG complète est préférée.

La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) est le traitement de référence de l'AOS modérée à sévère. L'appareil délivre une pression positive constante via un masque pendant le sommeil et maintient les voies aériennes ouvertes. Efficacité: dans plus de 95% des cas, les apnées disparaissent quasi totalement.

Défi: l'observance. Environ 30-50% des patients peinent à utiliser le masque longtemps. Inconvénients: sensation de claustrophobie, sécheresse buccale, irritation cutanée, bruit, gêne pour le partenaire. Les appareils modernes (pression automatique APAP, humidificateur chauffant, fonctionnement silencieux) réduisent ces problèmes.

L'observance est cruciale: ≥4 h/nuit et ≥70% des nuits. Un suivi régulier (mois 1, 3, 6, 12) et l'adaptation du masque/de la pression améliorent l'adhésion. En cas de non-observance, des alternatives sont évaluées.

Résultats: la CPAP diminue le risque cardiovasculaire, améliore la somnolence diurne, aide au contrôle de l'HTA et réduit la mortalité dans les études à long terme.

Les MAD sont des orthèses intra-orales qui propulsent la mandibule vers l'avant pour augmenter le calibre des voies aériennes supérieures. Réalisées sur mesure par un dentiste/orthodontiste. Indications: AOS légère-modérée, ronflement simple ou patient intolérant à la CPAP.

Avantages: portable, silencieuse, ne dérange pas le partenaire, simple d'utilisation. Inconvénients: gêne temporomandibulaire, mouvements dentaires, sécheresse buccale, salivation. Adaptation habituellement en 2-4 semaines.

Efficacité: insuffisante dans l'AOS sévère; baisse de l'IAH d'environ 50% mais normalisation complète rare. Donc pas traitement de première intention dans l'AOS modérée-sévère. Bons résultats dans les cas légers avec anatomie compatible (mandibule pouvant se propulser). Voir aussi : page sur l'apnée du sommeil.

Le traitement chirurgical se planifie selon l'obstruction anatomique. Une évaluation endoscopique complète (DISE — endoscopie sous sommeil induit) précise le niveau d'obstruction: nasal, vélopharyngé (voile du palais), oropharyngé (amygdales, base de langue), hypopharyngé.

Chirurgie nasale: septoplastie + réduction des cornets inférieurs. Pas une cure isolée de l'AOS, mais améliore l'observance de la CPAP et constitue la base des approches hybrides. La plupart des patients AOS ont aussi une obstruction nasale.

Amygdalectomie: particulièrement efficace en cas de grosses amygdales (aussi chez l'adulte). Traitement de référence de l'AOS pédiatrique — les apnées disparaissent chez plus de 85% des enfants.

UPPP (uvulopalatopharyngoplastie): ablation partielle du voile du palais et de la luette + remodelage de la paroi pharyngée. Geste classique, succès 40-60% — la sélection anatomique est décisive. Les techniques modernes (sphincter pharyngoplasty expansion, pharyngoplastie latérale) donnent de meilleurs résultats.

Chirurgie multiniveau: dans l'AOS sévère, combinaison nasale + UPPP + chirurgie hypopharyngée ou base de langue. La stimulation du nerf hypoglosse (dispositif Inspire) est une alternative récente — efficace chez des patients sélectionnés intolérants à la CPAP.

L'apnée du sommeil pédiatrique est une autre maladie. Prévalence 1-5% (moins fréquente mais importante). La cause principale est l'hypertrophie adéno-amygdalienne — végétations et amygdales volumineuses. Clinique: ronflement, respiration buccale, sueurs nocturnes, énurésie, retard de croissance, symptômes proches du TDAH, mauvais résultats scolaires.

Diagnostic: polysomnographie pédiatrique (seuils d'IAH différents de l'adulte — IAH >1 significatif chez l'enfant). Imagerie: radiographie de profil du cavum ou évaluation endoscopique des végétations.

Traitement: la référence est l'adéno-amygdalectomie (ATE) — ablation conjointe des végétations et des amygdales. Succès 85%+. À 3-6 mois post-op, on observe typiquement un rebond de croissance, une amélioration du comportement et des performances scolaires. Chez les enfants obèses ou les cas syndromiques, une CPAP ou une chirurgie complémentaire peut être nécessaire.

Des recommandations de base s'appliquent à tous les patients AOS et ne doivent pas être négligées. Perte de poids: une réduction de 10% du poids corporel diminue l'IAH d'environ 30%. C'est le traitement le plus efficace dans l'AOS liée à l'obésité (chirurgie bariatrique si besoin). Les patients avec IMC 35+ nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire du poids.

Thérapie positionnelle: la position dorsale aggrave l'AOS. Des dispositifs d'entraînement au décubitus latéral (coussin dorsal, ceinture cervicale vibrante) aident dans les formes légères positionnelles.

Alcool: à éviter 3-4 h avant le coucher — diminue le tonus musculaire et aggrave les apnées. Tabac: œdème muqueux contribuant à l'obstruction nasale. Hypnotiques (surtout benzodiazépines): dépression respiratoire et aggravation de l'AOS.

Horaires réguliers et hygiène de sommeil (lumière tamisée, chambre calme, écran restreint la dernière heure) améliorent la qualité du sommeil. Insuffisants seuls, ils complètent les autres traitements. Voir aussi : nos services ORL à Istanbul.