Tumores de la glándula parótida: evaluación, opciones quirúrgicas y preservación del nervio facial

La glándula parótida es la glándula salival más grande de la cabeza y el cuello, ubicada frente a la oreja, lateral a la mandíbula, superpuesta al músculo masetero. Pesa unos 25-30 g. Produce el 25% de la saliva; saliva principalmente serosa durante la masticación.

Anatómicamente, la característica más crítica es que el nervio facial (CN VII) pasa a través de la parótida. Después de salir del agujero estilomastoideo, el nervio ingresa a la glándula y se divide en cinco ramas: temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical. Estos inervan los músculos de la expresión facial.

Esta anatomía hace que la cirugía de parótida sea especialmente desafiante: extirpar el tumor preservando el nervio facial. Alrededor del 80% de los tumores se encuentran en el lóbulo superficial (lateral al nervio); 20% en el lóbulo profundo (medial). El nervio sirve como "plano quirúrgico" que separa la glándula en lóbulos superficial y profundo.

Otras estructuras importantes: conducto parótido (de Stensen) que conecta la glándula con la cavidad bucal, arteria carótida externa y sus ramas (que lo atraviesan), vena retromandibular, nervio auriculotemporal (puede causar una complicación del síndrome de Frey). Ampliamos el marco clínico en nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

Los tumores de parótida se clasifican conceptualmente en dos categorías: benignos (~80%) y malignos (~20%). Entre benignos:

Adenoma pleomórfico: 60-70% de los tumores benignos. Se presenta como una masa móvil, indolora y de crecimiento lento. Más común en mujeres de 30 a 50 años. Histológicamente tiene componentes epiteliales + mixoides. Riesgo de transformación maligna 3-10%: aumenta con más de 10 años de seguimiento.

Tumor de Warthin (cistadenoma linfomatoso papilar): 5-15% de los tumores benignos. Marcadamente más común en hombres fumadores. Bilateral en 10-15%. De crecimiento lento, indoloro. Menor riesgo de transformación que el adenoma pleomórfico.

Otros benignos: adenoma de células basales, oncocitoma, adenoma canalicular, lipoma. Todas las lesiones localizadas de crecimiento lento.

Tumores malignos: carcinoma mucoepidermoide (el cáncer más común, 30%): grado bajo, intermedio y alto. Carcinoma de células acínicas (17%): de bajo grado pero de propagación lenta. Carcinoma adenoide quístico (10%): tendencia a la invasión perineural (mal pronóstico). Adenocarcinoma NOS, carcinoma de conductos salivales, carcinoma ex adenoma pleomórfico (transformación de pleomórfico), células escamosas, carcinoma indiferenciado.

La evaluación de un paciente con una masa parotídea es sistemática. Paso 1: anamnesis y examen físico detallados: duración de la masa, tasa de crecimiento, dolor, debilidad facial, ganglios cervicales palpables, fijación de la piel.

Ultrasonido: imagenología de primera línea. Evalúa ubicación (lóbulo superficial/profundo), tamaño, márgenes (regulares/irregulares), ecogenicidad interna, vascularidad. Los tumores benignos suelen estar bien circunscritos; Los tumores malignos son irregulares, infiltrativos.

Biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF): realizada bajo guía ecográfica, de forma ambulatoria. Sensibilidad 85%+ para benignos y 75-90% para malignos. Se utiliza el Sistema de Informes de Milán (análogo a Bethesda): no diagnóstico, no neoplásico, atipia, neoplasia benigna, sospechoso de neoplasia, sospechoso de malignidad, maligno. El resultado de la FNA impulsa el plan quirúrgico.

RM: estándar de oro para la planificación quirúrgica. Muestra la ubicación del tumor (lóbulo), extensión profunda, proximidad al nervio facial, extensión parafaríngea, invasión perineural, características malignas (invasión de la cápsula, infiltración). Se combinan secuencias T1, T2 y de contraste.

TC: cuando se sospecha invasión ósea o está contraindicada la RM. PET-CT: en casos malignos para estadificación + cribado de metástasis a distancia.

El principio básico de la cirugía de parótida: extirpar el tumor "fuera de la cápsula", es decir, sacar el tumor junto con el tejido glandular sano circundante. La enucleación del tumor simple no se realiza porque la recurrencia del adenoma pleomórfico después de la enucleación alcanza el 20-45% (extensión microscópica).

Parotidectomía superficial: la operación más común. Después de identificar el nervio facial, se extirpa el lóbulo superficial con el tumor. Estándar para tumores benignos del lóbulo superficial. Tarda entre 1,5 y 2 horas, la estancia en el hospital entre 1 y 2 días.

Disección extracapsular (ECD): abordaje mínimamente invasivo para tumores benignos superficiales pequeños seleccionados. Sólo se extirpa el tumor y 2-3 mm de tejido sano. En series modernas, la recurrencia es similar a la parotidectomía superficial (2-5%). Menor riesgo de disfunción del nervio facial.

Parotidectomía del lóbulo profundo: para los tumores del lóbulo profundo, el lóbulo profundo se extirpa con preservación del nervio facial (generalmente primero la parotidectomía superficial y luego el nervio se retrae hacia abajo para extirpar el lóbulo profundo).

Parotidectomía total: se extirpa toda la glándula (superficial + profunda). Para tumores malignos, tumores grandes de lóbulos profundos, metástasis en ganglios linfáticos intraparotídeos, extensión parafaríngea.

Parotidectomía total + sacrificio del nervio facial: rara vez se realiza si el cáncer invade el nervio facial: nervio sacrificado + injerto (generalmente nervio auricular mayor o sural) para reconstrucción.

Disección de cuello: agregada en casos malignos como selectiva de Nivel II-III (cN0) o extendida (cN+). Lectura recomendada: Síntomas del cáncer de cabeza y cuello..

La preservación del nervio facial es fundamental para el éxito de la cirugía de parótida. La lesión nerviosa deja al paciente con parálisis facial permanente; los impactos funcionales, estéticos y psicológicos son importantes.

Identificación del nervio: el tronco principal tipo 1 (en la salida del agujero estilomastoideo) se encuentra utilizando puntos de referencia anatómicos: puntero tragal, vena retromandibular, vientre posterior del digástrico, punta mastoidea, apófisis estiloides. En la parotidectomía superficial, el cirujano primero debe exponer el nervio.

Monitorización nerviosa intraoperatoria (IONM): estándar en la cirugía moderna. La estimulación del nervio produce una respuesta EMG en el Monitor de integridad nerviosa (NIM). Permite al cirujano realizar un seguimiento continuo de la proximidad de los nervios. Los estudios muestran que IONM reduce la disfunción nerviosa transitoria (alrededor del 17% → 8%).

Disfunción posoperatoria transitoria del nervio facial: ocurre en un 20-30% y en su mayoría se resuelve por sí sola en 3-6 meses. Las ramas inferiores (marginales mandibulares) son las más sensibles. Disfunción permanente: 1-3% en parotidectomía superficial, 3-5% en parotidectomía total, mayor en cirugía maligna.

Si se produce lesión nerviosa: fisioterapia temprana, protección ocular (lágrimas artificiales + protección nocturna para sequedad corneal), consulta neuroquirúrgica temprana (injerto de nervio o anastomosis hipogloso-facial). Posteriormente: transferencia muscular o corrección estética permanente.

Síndrome de Frey (síndrome auriculotemporal): una complicación tardía de la parotidectomía (postoperatorio 6-12 meses). Sudoración y enrojecimiento en las mejillas al ver/oler comida o masticar. Causa: fibras nerviosas auriculotemporales cortadas que reinervan el objetivo equivocado: glándulas sudoríparas en lugar de salivales.

Frecuencia: postoperatorio subjetivo 30-90%, pero grave (socialmente preocupante) 10-15%. Diagnóstico: Prueba de Menor (método yodo-almidón). Tratamiento: casos leves ninguno; Casos moderados-graves Inyección de toxina botulínica (Botox): efecto de 6 a 12 meses, es posible que sea necesario repetirla. La cirugía (colgajo SMAS, interposición de ADM) es a veces profiláctica.

Otras complicaciones: sialocele/fístula salival (recolección de saliva postoperatoria, principalmente conservadora, los anticolinérgicos ayudan), entumecimiento del lóbulo de la oreja (transección del nervio auriculotemporal, permanente), infección de la herida (2-3%), hematoma (1-2%), concavidad cosmética (especialmente después de una parotidectomía total, reconstrucción con colgajo SMAS o injerto de grasa).

Cicatriz: la incisión estándar de Blair (en forma de S desde delante de la oreja hasta el área retromandibular) se esconde en la línea del cabello; se desvanece en 6-12 meses. La incisión de estiramiento facial modificado es más cosmética y se prefiere especialmente en pacientes más jóvenes.

Es posible que se necesite terapia adyuvante después de la cirugía en tumores malignos de parótida. La decisión se basa en la patología: tipo de tumor, grado, tamaño, estado de los márgenes, invasión perineural, estado ganglionar (LN+) y extensión extraganglionar.

Indicaciones de radioterapia adyuvante: tumor de alto grado, márgenes positivos/cerrados, estadio T3-T4, positividad ganglionar (especialmente con extensión extraganglionar), invasión perineural, invasión linfovascular. Dosis típica de 60 a 66 Gy durante 6 a 7 semanas.

Quimioterapia: no sustituye a la radioterapia en los cánceres de parótida; sólo en casos muy avanzados o como quimiorradioterapia (TRC). Efecto limitado sobre la enfermedad sistémica.

Protocolo de seguimiento: cada 3 meses en los primeros 2 años, cada 6 meses en los años 3-5, anualmente después del 5. Examen físico + ecografía de cuello, resonancia magnética si está indicada. TC de tórax anual para metástasis a distancia. PET-CT en casos sospechosos.

Pronóstico: la supervivencia a 5 años varía ampliamente según el tipo y el estadio: 90%+ para el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, 50-70% para el adenoide quístico de alto grado, 30-50% para el carcinoma de conductos salivales. El diagnóstico temprano es importante; Los tumores pequeños tienen mucho mejor pronóstico que los grandes. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.