Otosclerosis y estapedectomía: tratamiento quirúrgico de la pérdida auditiva

La otosclerosis es un trastorno de remodelación con activación anormal de osteoclastos y osteoblastos en el hueso temporal. Los focos comienzan en la fissula ante fenestram en el borde anterior de la ventana oval. El tejido óseo densificado fija la platina del estribo e impide la conducción del sonido.

Base genética fuerte: 25-40% de los casos son familiares. Herencia autosómica dominante, penetrancia 25-40%.

Epidemiología: prevalencia en caucásicos 0,3-1%. Mujeres:hombres 2:1; el embarazo agrava los síntomas. Inicio 2.º-4.º decenio. Bilateral en 70-80%.

El síntoma principal de la otosclerosis es una pérdida auditiva bilateral lentamente progresiva que comienza habitualmente con dificultad para escuchar el susurro. El fenómeno auditivo paradójico denominado paracusia de Willis — escuchar mejor en entornos ruidosos (multitudes, tráfico) — es casi patognomónico; el efecto de presión sonora del ruido de fondo que enmascara la pérdida conductiva lo explica. Los acúfenos acompañan la afección en el 50-80% de los pacientes.

La audiometría tonal es la piedra angular del diagnóstico. Patrón de pérdida auditiva conductiva: umbrales de vía aérea elevados, umbrales óseos relativamente conservados. El hallazgo destacable es la muesca de Carhart: específica de la otosclerosis, una depresión mecánica (típicamente 5-15 dB) en el umbral de conducción ósea a 2000 Hz. Esta muesca no es una pérdida sensorineural verdadera sino un efecto mecánico de la fijación del estribo sobre la conducción ósea; suele corregirse tras cirugía exitosa.

La impedanciometría (medición de la movilidad timpánica) ayuda a excluir otras causas de pérdida conductiva (otitis media, fijación del martillo) con el timpanograma tipo As (complianza reducida, plano). La exploración otoscópica es habitualmente normal. El aspecto rosa flamenco (signo de Schwartze) refleja un foco otosclerótico vascular activo; raro pero característico en la exploración física.

El fluoruro de sodio (NaF) ralentiza la progresión de la enfermedad reduciendo el elevado recambio óseo en los focos otoscleróticos. Una suplementación diaria de 20-40 mg de fluoruro se usa en pacientes con signo de Schwartze positivo (foco vascular activo) o con evidencia de progresión activa. La literatura respalda su eficacia para estabilizar los umbrales auditivos; sin embargo, no revierte la pérdida auditiva existente.

Los efectos adversos incluyen malestar gastrointestinal (minimizado tomándolo con calcio), fluorosis ósea (a altas dosis) y raramente toxicidad renal. No recomendado durante el embarazo. Las indicaciones definitivas para la terapia con cápsulas de fluoruro son debatidas; algunas guías solo la recomiendan en pacientes jóvenes con progresión activa o cuando hay hallazgos radiológicos acumulados antes de la cirugía.

Los bisfosfonatos (alendronato, risedronato) tienen un mecanismo de acción teórico suprimiendo la activación osteoclástica, pero el nivel de evidencia en la otosclerosis auricular es bajo. La evaluación y corrección del nivel de 25-OH vitamina D es un enfoque complementario racional, ya que su deficiencia puede aumentar el recambio óseo agresivo.

En la estapedectomía clásica, se extrae todo el estribo y se inserta un parche de tejido conectivo con una prótesis. La estapedotomía — técnica hoy más ampliamente preferida — se realiza creando una pequeña fenestración (0,6-0,8 mm de diámetro) en la platina del estribo; no es necesario extraer el estribo entero. La estapedotomía asistida por láser (KTP o argón) reduce el traumatismo mecánico y el riesgo de blast coclear al perforar la platina.

La selección de la prótesis es un factor crítico. Las prótesis de pistón de teflón (0,4-0,6 mm de diámetro), una vez conectadas a la articulación incudoestapedial, transmiten las vibraciones de fluido al oído interno a través de la ventana oval. Las prótesis de titanio son preferidas por su compatibilidad con la RM. La longitud de la prótesis se selecciona individualmente entre 4,0-4,5 mm; una longitud insuficiente o excesiva perjudica los resultados a largo plazo.

La cirugía se realiza bajo anestesia local o general. La membrana timpánica se eleva mediante una incisión endaural y el oído medio queda expuesto. El tiempo quirúrgico es típicamente 45-90 minutos; el ingreso hospitalario es el mismo día. El mareo es una complicación transitoria esperada en las primeras 24-48 horas posquirúrgicas. El empeoramiento auditivo repentino o el vértigo intenso son signos de alarma que requieren notificación inmediata.

En una estapedotomía exitosa, se espera que el gap aéreo-óseo se cierre a 10 dB o menos. Resultados de series: ganancia auditiva clínicamente significativa en el 85-95% de los pacientes, umbrales normales o casi normales en el 70-80%. Los criterios de éxito varían según la experiencia del cirujano, la elección de la prótesis y el estadio de la enfermedad. En el seguimiento a largo plazo a 10 años, la tasa de conservación de la ganancia inicial es de aproximadamente el 80-85%.

Las complicaciones son raras pero graves. El riesgo más grave es la pérdida auditiva coclear total (SHL): ocurre en el 0,5-1% de los casos. Otras complicaciones: daño del nervio corda tympani (trastorno del gusto, 3-10%, mayormente transitorio), vértigo (forma persistente 1-3%), aumento de acúfenos, paresia facial (raro, <0,5%), dislocación de prótesis (1-3%). Debido al riesgo de daño coclear, la cirugía bilateral simultánea nunca se realiza; al menos 6-12 meses de intervalo.

El audífono es una alternativa sólida para quienes no desean cirugía o tienen mal estado general. Los dispositivos tradicionales retroauriculares (BTE) son apropiados para la otosclerosis. Los audífonos de conducción ósea (BAHA, Osia, Sophono) se prefieren cuando hay infección activa del oído medio o un componente coclear significativo. Todas las opciones de tratamiento se presentan tras una evaluación multidisciplinar.

Si la pérdida auditiva vuelve a empeorar tras una estapedotomía inicial, se considera una estapedotomía de revisión. Los casos de revisión son técnicamente más desafiantes: las adherencias fibrosas, el desplazamiento de la prótesis y los detritos (tejido de granulación) complican la cirugía. Las tasas de éxito son menores que en la cirugía primaria (60-80%), pero se reportan resultados satisfactorios en cirujanos experimentados.

Un componente sensorineural significativo puede desarrollarse en la otosclerosis coclear o tras estapedotomías fallidas repetidas. Los criterios de implante coclear se aplican cuando una pérdida auditiva de moderada a profunda se acompaña de un buen índice de discriminación del habla. La cirugía de implante coclear en pacientes con otosclerosis es algo más desafiante (canales densos, posible aberración del nervio facial); sin embargo, las tasas de éxito son comparables a la población general en centros con experiencia.

La evaluación individual de cada paciente es crítica. La suplementación tiroidea, la deficiencia de vitamina D, el estado cardíaco y el riesgo anestésico se tienen en cuenta al determinar la idoneidad quirúrgica. Todos los casos y planes de tratamiento se evalúan en nuestro comité otológico multidisciplinar; para pacientes internacionales, se proporciona un informe detallado en inglés a través de la consulta de telemedicina.