Laringoespasmo: cierre brusco de cuerdas vocales — manejo urgente y prevención

El laringoespasmo es una sobreactivación patológica del reflejo protector laríngeo (normalmente un cierre breve de las cuerdas vocales para prevenir la aspiración); en el laringoespasmo este reflejo se prolonga (de segundos a minutos) y produce una obstrucción completa.

Arco reflejo (vagal): gatillo de la mucosa laríngea → rama interna del nervio laríngeo superior (aferente) → núcleo vagal solitario → motor vagal (núcleo ambiguo) → nervio laríngeo recurrente (eferente) → músculos aductores (cricoaritenoideo lateral + tiroaritenoideo). Las cuerdas vocales se cierran completamente + los pliegues ariepiglóticos también se cierran: obstrucción en forma de "válvula de bola".

Diferencias entre adultos y niños: mucosa laríngea pediátrica más sensible (reflejo aumentado), luz más estrecha (misma hinchazón = más obstrucción), menor reserva de oxígeno (desaturación rápida). Por tanto, el laringoespasmo pediátrico es más peligroso y requiere un tratamiento más rápido.

Desencadenantes anestésicos (contexto clínico más común): (1) Inducción: reflejos de las cuerdas vocales aún activos antes de la profundidad adecuada; laringoscopia, intubación, contacto laríngeo con cuerpo extraño desencadenan el laringoespasmo. (2) Emergencia - anestesia en "avión de luz" (reflejos hacia atrás pero la conciencia aún no es adecuada) - período más común (especialmente pediátrico); secreción orofaríngea, sangre, contacto con cuerpos extraños desencadenantes. (3) Extubación: la anestesia superficial y la extracción del TET irritan la laringe. (4) URI pediátrica: mayor sensibilidad de la mucosa, riesgo de laringoespasmo de 5 a 10 veces mayor. (5) Antecedentes de tabaquismo: irritación crónica de las mucosas, sensibilidad refleja. (6) Vía aérea reactiva (asma, alergia): coexisten broncoespasmo + laringoespasmo.

Desencadenantes no anestésicos: (1) Reflujo laringofaríngeo (LPR): pepsina + ácido irritan la mucosa laríngea, laringoespasmo crónico recurrente + síndrome de tos ("tos crónica con laringoespasmo"); (2) El movimiento paradójico de las cuerdas vocales inducido por el ejercicio (EI-PVFM), es decir, las cuerdas vocales se cierran en la inspiración durante el ejercicio, no debe confundirse con el asma (estridor + disfonía durante el ataque, sin sibilancias en la auscultación); (3) Cuerpo extraño: deglución pediátrica + cuerpo extraño en las vías respiratorias (trozo pequeño, maní, juguete); (4) Exposición al aire frío: deportes de invierno, inhalación repentina de frío; (5) Inhalación de sustancias químicas: piscinas cloradas, productos químicos de limpieza, exposición aguda a sustancias químicas militares; (6) Psicógeno: ansiedad, ataque de pánico, conversión (a menudo mujeres jóvenes); (7) Tetania: hipocalcemia (la hipocalcemia aguda posterior a la paratiroidectomía puede causar laringoespasmo; una complicación poco común después de una cirugía de emergencia).

Incidencia: tasa de anestesia general del 1%; anestesia pediátrica 8-9% (3-4× adulto); aumenta al 20-25% con URI pediátrica. Laringoespasmo crónico en población general: raro, datos exactos escasos. Lectura recomendada: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

Características clínicas típicas del laringoespasmo: dificultad respiratoria repentina, estridor (inspiratorio: silbido agudo), esfuerzo respiratorio intenso (uso de músculos accesorios: esternocleidomastoideo, retracciones intercostales), movimiento paradójico del pecho, cianosis (tardía: saturación inicial normal), distensión venosa del cuello y la cara (presión intratorácica alta), falta de voz (cierre completo de las cuerdas vocales), pánico + inquietud (en adultos + niños mayores), hipertensión + taquicardia (activación simpática).

Clasificación de gravedad: (1) Laringoespasmo parcial: cuerdas vocales parcialmente abiertas, estridor presente, ventilación deficiente pero presente, la saturación de oxígeno disminuye gradualmente. (2) Laringoespasmo completo (total): cuerdas vocales completamente cerradas, SIN estridor (silencioso, el más grave), ventilación cero, caída rápida de la saturación + cianosis + bradicardia (tardía, hipóxica). El laringoespasmo total necesita una intervención inmediata (en cuestión de segundos).

Diagnóstico diferencial (especialmente fuera del contexto de la anestesia): (1) broncoespasmo: ataque de asma; sibilancias espiratorias dominantes, no inspiratorias; la auscultación muestra sibilancias; tratamiento broncodilatador (nebulizador de salbutamol); (2) Aspiración de cuerpo extraño: inicio agudo, obstrucción rápida u obstrucción posterior de las vías respiratorias inferiores; (3) Epiglotitis: pediátrica, fiebre, babeo, posición de "trípode", gravemente tóxica; (4) Crup (laringotraqueobronquitis): niño, tos perruna, antecedentes virales; (5) Angioedema (alérgico, urticaria, hinchazón de las mucosas (labio, lengua, laringe)) responde a la adrenalina; (6) Parálisis de las cuerdas vocales – posición bilateral de los aductores – estridor inspiratorio, ronquera; (7) Estenosis/laringomalacia traqueal: crónica, prominente en edades más tempranas; (8) PVFM (movimiento paradójico de las cuerdas vocales): desencadenado por ejercicio o estrés, breve, se resuelve espontáneamente o con terapia de la voz.

Diagnóstico durante la anestesia: alarmas (aumento de la presión inspiratoria máxima, obstrucción del ventilador, caída del CO2 al final de la espiración: cero si no se capnografía), capnógrafo (ausencia o reducción del rastro de CO2), oximetría (caídas de la saturación), clínica (distensión venosa cuello-cara, retracciones).

Diagnóstico de laringoespasmo crónico en la población general: otorrinolaringología + nasofaringolaringoscopia con fibra óptica (FNL): observación directa del movimiento paradójico de las cuerdas vocales durante el ataque o simulación del desencadenante (prueba de tolerancia al ejercicio, aire frío, inhalador desencadenante); espirometría (FEV1 espiratorio normal, inspiratorio plano — circuito flujo-volumen en "forma de I" — PVFM típico); Cribado LPR (pHmetría de 24 horas + impedancia, cuestionario RSI); pruebas de alergia (si es un componente alérgico); Evaluación psicológica (trastorno de ansiedad).

Complicaciones (laringoespasmo no controlado): encefalopatía hipóxica (prolongada - segundos-minutos - la falta de oxígeno cerebral causa daño permanente), paro cardíaco (hipoxia + bradicardia → asistolia - especialmente rápido en pediatría), edema pulmonar por presión negativa (NPPE - inspiración fuerte contra la laringe cerrada → presión negativa intratorácica alta → aumento de la permeabilidad capilar pulmonar → edema; se desarrolla a los pocos minutos de la extubación), traumatismo costal o de la columna cervical (fuerte esfuerzo respiratorio), aspiración (tragar contenido gástrico - vómitos + laringoespasmo juntos).

Una vez que se identifica el laringoespasmo, es esencial una intervención rápida y sistemática: si no se resuelve en segundos, se producen complicaciones hipóxicas.

Paso 1: extracción y posicionamiento del gatillo: succión orofaríngea (secreciones, sangre), extracción de cuerpo extraño (fórceps de Magill), llamada de ayuda (equipo de anestesia o respuesta rápida), posición: elevación de la almohada, mentón hacia arriba (empuje la mandíbula + levantamiento del mentón), posición de "olfateo" (nuca levantada, occipucio en la cama, vía aérea abierta).

Paso 2: maniobra de Larson ("muesca de laringoespasmo"): Larson (1998) descrita por un anestesiólogo. Presión bilateral en la muesca detrás del ángulo de la mandíbula (fosa entre mastoides + rama de la mandíbula) + tracción hacia adelante (empuje de la mandíbula). Mecanismo: desencadena el reflejo de deglución provocando relajación laríngea. Suele ser eficaz en 30 a 60 segundos. Primera maniobra estándar en anestesia moderna.

Paso 3: Ventilación con presión positiva + oxígeno al 100 %: mascarilla facial ajustada (a dos manos, con asistente), empuje de la mandíbula con dos manos + elevación del mentón, ventilación con presión positiva (VPP) 10-20 cmH2O (riesgos excesivos de distensión gástrica + barotrauma); 100% oxígeno continuo (desnitrogenación: maximizar la reserva alveolar de oxígeno). En el laringoespasmo parcial, la VPP suele ser suficiente (se puede forzar la apertura de un pequeño espacio entre las cuerdas vocales).

Paso 4: Sedación profunda (anestesia profunda): propofol 0,5-1 mg/kg en bolo intravenoso (adulto); pediátrico 0,5 mg/kg. Mecanismo: la anestesia más profunda suprime el reflejo, las cuerdas vocales se relajan. Efectivo en 30-60 segundos. Generalmente se prueba después de los Pasos 1 + 2 + 3.

Paso 5: Relajante muscular (refractario): succinilcolina 0,1-2 mg/kg IV (minidosis 0,1-0,5 mg/kg suficiente para la relajación; completa 1-2 mg/kg para la intubación). Si no hay acceso intravenoso, intramuscular (deltoides, lengua, 4 mg/kg). Efecto en 30-60 segundos. Prepárese para la intubación endotraqueal (laringoscopio + TET + manguito + balón).

Paso 6: Vía aérea quirúrgica de emergencia (último recurso): si la intubación falla a pesar de la relajación (vía aérea difícil - DAS - algoritmo de la Difficult Airway Society), se intenta la vía aérea supraglótica (LMA), entonces, si aún falla → cricotiroidotomía (vía aérea quirúrgica, línea media) o traqueotomía de emergencia.

Detalles pediátricos: la desaturación rápida requiere una intervención MUY RÁPIDA. Los pasos 1 + 2 + 3 se aplican en paralelo. Propofol pediátrico 0,5-1 mg/kg. Umbral inferior de succinilcolina (1-2 mg/kg). Atropina (cardíaca - profilaxis de bradicardia) considerada antes de succinilcolina (especialmente en niños).

NPPE (edema pulmonar por presión negativa): riesgo después de un laringoespasmo: esputo espumoso rosado, necesidad elevada de oxígeno, crepitantes pulmonares, opacidades alveolares intersticiales bilaterales en la radiografía de tórax. Tratamiento: ventilación con presión positiva (CPAP o PEEP si está intubado), diurético (furosemida 20-40 mg IV), oxígeno + observación hospitalaria (UCI). Suele resolverse en 12-24 horas.

Laringoespasmo en población general (no anestésico, servicio de urgencias): manejo de las vías respiratorias (oxígeno, posicionamiento, VPP si es necesario) + eliminación del desencadenante + sedación (midazolam IV si es necesario) + consulta de otorrinolaringólogo. Investigaciones (FNL, espirometría, imágenes) después del ataque. Sospecha de cuerpo extraño → broncoscopia rígida.

Prevención - anestésico: profundidad de inducción adecuada (evaluación del monitor BIS), optimizar las condiciones de intubación (profundidad + analgesia + relajación), criterios estrictos de extubación (vigilia total - ojos abiertos, seguimiento de órdenes, reflejos de deglución + tos recuperados), aplazar la cirugía electiva en URI pediátrica (3-4 semanas - la sensibilidad de la mucosa disminuye), dejar de fumar preoperatorio (idealmente 8 semanas), lidocaína intravenosa (1-1,5 mg/kg) antes de la extubación como profilaxis (reduce la sensibilidad de las mucosas), sulfato de magnesio pediátrico (15-30 mg/kg).

Seguimiento posterior al evento: monitorización de la PACU, oxígeno + monitor, vigilancia de las características del NPPE (al menos 2 a 4 horas), comunicación familiar (apoyo psicológico posterior al evento, especialmente pediátrico). Para la referencia clínica relacionada, ver página de ronquidos/apnea del sueño.

El laringoespasmo crónico recurrente + movimiento paradójico de las cuerdas vocales (PVFM) es un grupo clínico no anestésico. Abordaje multidisciplinario con otorrinolaringólogo + neumólogo + fonoaudiólogo.

PVFM (movimiento paradójico de las cuerdas vocales - Disfunción de las cuerdas vocales VCD): durante la inspiración, las cuerdas vocales se aducen (cierran) incorrectamente; las cuerdas normalmente activas deben abducirse (abrirse). Resultado: estridor, disnea, ronquera, breve sensación de "ahogo". Se confunde con un ataque de asma (mal diagnosticado: la terapia inhalada es ineficaz durante años). Duración del ataque: segundos-minutos, a menudo se resuelve espontáneamente o con la retirada del desencadenante.

Desencadenantes de PVFM: ejercicio (PVFM inducido por el ejercicio - EI-PVFM - atletas, dificultad para respirar al correr), estrés + ansiedad, LPR (irritación laríngea crónica), alérgenos, irritantes químicos, cambio rápido de temperatura, reflejo glosofaríngeo (desencadenantes de tragar + tos), olor fuerte.

Diagnóstico: estándar de oro: nasofaringolaringoscopia con fibra óptica (FNL) durante el ataque; visión directa de las cuerdas vocales que se cierran durante la inspiración. Las pruebas de activación (prueba de tolerancia al ejercicio, aire frío, productos químicos, simulación de activación) provocan un ataque. Espirometría: bucle flujo-volumen con rama inspiratoria plana ("forma de I") + espiración normal. Se distingue del asma: en el asma afecta tanto la inspiración como la espiración, responde al broncodilatador. PVFM NO tiene respuesta broncodilatadora; el sedante o la distracción se acorta.

Tratamiento PVFM: la terapia de la voz (SLT) es el PRINCIPAL. (1) Educación: mecanismo PVFM, pánico como desencadenante, "romper el círculo del pánico"; (2) Técnicas de respiración: respiración diafragmática (abdominal versus torácica), respiración lenta y controlada (4-7-8: 4 segundos de inhalación, 7 de retención, 8 de exhalación); (3) Maniobra de "respiración de rescate" al inicio del ataque: inhalación nasal lenta + exhalación lenta a través de los labios parcialmente cerrados fomentando la apertura activa de las cuerdas vocales (técnica de silbido); (4) Postura: relajación del cuello, hombros hacia abajo; (5) Reconocimiento de desencadenantes + evitación. En la mayoría de los casos, de 6 a 12 sesiones son suficientes.

TCC (Terapia Cognitivo Conductual): para ataques PVFM con ansiedad (especialmente componente psicógeno). Psicólogo clínico 8-12 sesiones. Reconocimiento de desencadenantes + reestructuración cognitiva + exposición graduada + relajación.

Manejo de la LPR: IBP en dosis altas durante 3 a 6 meses (esomeprazol 40 mg dos veces al día), estilo de vida (reducir los alimentos grasos/ácidos, no comer tarde, elevar la cabecera de la cama, controlar el peso). Refractario: fundoplicatura de Nissen. El tratamiento LPR reduce el PVFM.

Manejo de alergias + sinusitis: reducción de desencadenantes. Pruebas de alergia + tratamiento específico (esteroides nasales, antihistamínicos, AIT si está indicado). Tratar la rinosinusitis crónica.

Trastorno de ansiedad + pánico: ISRS (sertralina, escitalopram), TCC, relajación. Consulta de psiquiatría.

Toxina botulínica: PVFM refractaria: Botox al músculo tiroaritenoideo (relajación de las cuerdas vocales: reduce la fuerza de los aductores); Se utiliza cuando no se controla a pesar de la terapia de la voz. Efecto 3-4 meses; efectos secundarios ronquera + cambio al tragar. Repetir cada 3-6 meses. Se practica en pocos centros.

Cirugía: indicación muy rara: electrodo cricoaritenoideo posterior (marcapasos laríngeo, investigación), cirugía de lateralización bilateral de las cuerdas vocales (cordotomía con láser, último recurso).

Viaje típico del paciente: los síntomas comienzan → se diagnostican erróneamente como asma → años de terapia inhalada ineficaz → derivación a otorrinolaringólogo → FNL durante el ataque o prueba desencadenante → diagnóstico de PVFM → terapia de voz SLT + LPR/tratamiento de alergia + TCC → 70-80% logra una mejora o remisión significativa.

Prevención: laringoespasmo crónico: reconocimiento de desencadenantes (diario de ataques), LPR + manejo de alergias, manejo de la ansiedad, práctica regular de terapia de voz (técnicas aprendidas y aplicadas diariamente), estilo de vida (sueño, nutrición, hidratación, evitar fumar-alcohol). Se debe enseñar al paciente el manejo de un ataque agudo (técnica de respiración artificial).

Práctica turca del laringoespasmo: en anestesia, el manejo del laringoespasmo es un conocimiento estándar (anestesiología + especialidad de reanimación); Los centros de anestesia pediátrica tienen experiencia especial. Laringoespasmo crónico + diagnóstico de PVFM + tratamiento realizado en otorrinolaringología de hospital universitario mayor + unidades de cirugía de la voz/laringología coordinadas con logopedia. Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.