Tratamiento de la sinusitis crónica: enfoque médico, FESS y cuidados postoperatorios

La rinosinusitis crónica (RSC) se define como inflamación de los senos paranasales que dura más de 12 semanas. Criterios clínicos: al menos dos síntomas mayores — obstrucción nasal, secreción (anterior/posterior), presión/dolor facial, reducción del olfato (hiposmia/anosmia). Confirmada por endoscopia o TC.

Dos fenotipos principales: RSC sin pólipos (CRSsNP) y RSC con pólipos (CRSwNP). La forma polipoide muestra masas tisulares amarillentas-grisáceas dentro de la nariz. Histológicamente, en la forma polipoide predomina la inflamación eosinofílica.

La etiología es multifactorial: estrechamiento anatómico (desviación septal, hipertrofia de cornetes), alergia, disfunción inmune, biofilm, etiología fúngica, origen odontogénico, factores ambientales (tabaco, contaminación). Raramente una sola causa; interacción multifactorial típica. Véase también: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

El diagnóstico comienza con la historia clínica — duración y frecuencia de los síntomas, tratamientos previos, antecedentes alérgicos, tabaquismo, enfermedades sistémicas (asma, fibrosis quística, inmunodeficiencia). La tríada hipersensibilidad al aspirina + pólipos nasales + asma ("tríada de Samter" / enfermedad respiratoria exacerbada por AINEs) es característica.

Endoscopia: valoración de pólipos, mucosa, tabique, cornetes y ostia sinusales. La escala endoscópica de Lund-Kennedy (0-12) cuantifica la gravedad.

TC de senos paranasales: estándar de oro para la planificación quirúrgica. Visualiza engrosamiento mucoso, pólipos, variantes anatómicas (concha bullosa, celdilla de Onodi), patología ósea. La escala de Lund-Mackay (0-24) cuantifica los hallazgos. La RM no suele ser necesaria, salvo sospecha de complicaciones orbitarias o intracraneales.

Las pruebas de alergia (prick test o IgE específica) y el hemograma (eosinofilia) ayudan a aclarar la etiología. Con anosmia pueden usarse pruebas olfatorias (Sniffin' Sticks).

En el tratamiento de la RSC rige el principio "primero médico". Antes de plantear cirugía debe ensayarse al menos 3 meses de tratamiento médico adecuado. Fármacos de primera línea: corticoides intranasales (mometasona, fluticasona, budesonida). Acción local con efecto sistémico mínimo — uso prolongado (3-6 meses) seguro.

Lavados salinos: solución isotónica (0,9%) o hipertónica (2-3%) 1-2 veces al día. Mejoran el aclaramiento mucociliar, reducen el edema mucoso, disminuyen el contacto con alérgenos/irritantes. Se usan botellas de irrigación o neti pot — la parte "de baja tecnología, alto impacto" del tratamiento.

Antibióticos: en exacerbaciones agudas (secreción purulenta, aumento del dolor facial, fiebre) 2-3 semanas de amoxicilina-clavulánico o doxiciclina. Un macrólido a dosis baja (claritromicina, eritromicina) 3-6 meses puede emplearse por su efecto antiinflamatorio en RSC no eosinofílica.

Corticoides orales: en la forma polipoide, un ciclo corto (1-2 semanas) de prednisolona a dosis baja reduce los pólipos y alivia los síntomas. Su uso prolongado no se recomienda por efectos sistémicos. Los biológicos (dupilumab — anti-IL-4/13) son una opción reciente en RSC polipoide grave; como alternativa a la cirugía o prevención de recidiva postoperatoria.

Si el tratamiento médico falla o aparecen complicaciones crónicas (mucocele, celulitis orbitaria, bola fúngica), entra en juego la cirugía. La cirugía endoscópica funcional de los senos (FESS), desarrollada en los años 80 por Stammberger y Messerklinger, es el estándar moderno.

Filosofía quirúrgica: en lugar de retirar todo el tejido enfermo, abrir las vías de drenaje naturales de los senos (complejo osteomeatal). Se realiza por vía endoscópica a través de la nariz, sin incisiones externas. La resección de tejido blando es precisa y los planos anatómicos se preservan. Mantener la orientación ósea es clave para el éxito.

Qué senos se abren varía: maxilar (infundíbulo etmoidal + ostium maxilar), etmoides anterior, etmoides posterior, frontal, esfenoidal. "Etmoidectomía total + antrostomía meatal media + sinusotomía frontal" es la cirugía más amplia.

Duración 1-3 horas (según extensión), anestesia general, ingreso habitualmente 1 día. El taponamiento permanece 1-3 días; tras retirarlo el paciente vuelve a casa. La cicatrización tarda 4-6 semanas. Véase también: página de sinusitis (FESS).

El cuidado tras la FESS supone la mitad del éxito quirúrgico. Un cuidado postoperatorio insuficiente provoca recidivas (nuevos pólipos, sinequias, obstrucción del drenaje). Primera semana: tras retirar el taponamiento, lavado salino isotónico 4-6 veces/día, antibióticos 1-2 semanas si es necesario.

Desbridamiento endoscópico: en consulta a la 1.ª, 3.ª y 6.ª semana — retirada cuidadosa de costras, adherencias fibrinosas y tejido de granulación. Previene sinequias y favorece la cicatrización mucosa. Saltarse estas citas empeora notablemente el resultado.

Seguimiento a largo plazo: corticoide intranasal al menos 6-12 meses. Lavados salinos recomendados de por vida (sobre todo con pólipos). Ante cualquier signo de recidiva (obstrucción, anosmia que vuelve) intervención precoz. Evitar contaminación, humo y alérgenos.

En la RSC polipoide la recidiva es frecuente — 40-60% a 5 años. Los biológicos (dupilumab) son opción añadida. Los stents de nueva generación liberadores de fármaco (implantes con mometasona) se pueden colocar durante la cirugía; aportan corticoide local y previenen sinequias.

La FESS es una cirugía muy segura en manos experimentadas — tasa de complicaciones 1-5%. La proximidad anatómica (órbita, base de cráneo, nervio óptico, carótida interna) exige técnica cuidadosa.

Complicaciones menores (3-5%): sangrado (intra o postoperatorio), sinequias, hiposmia transitoria, cefalea frontal. La mayoría se resuelven espontáneamente o con maniobras simples.

Complicaciones mayores (0,1-0,5%): hematoma orbitario (descompresión urgente), fístula de LCR (lesión de la lámina cribosa — reparación endoscópica), ceguera (lesión del nervio óptico, muy rara), lesión de la carótida interna (compromete la vida — requiere experiencia especializada).

Por ello la elección del cirujano es clave — operadores con 100+ FESS/año presentan tasas marcadamente menores. Los sistemas de navegación guiada por imagen aumentan la seguridad en anatomía compleja.

Los pacientes con RSC pueden hacer mucho día a día. Dejar de fumar es esencial — el tabaco altera el aclaramiento mucociliar, mantiene la inflamación y reduce el éxito quirúrgico. El humo pasivo también es perjudicial.

El lavado salino debe formar parte de la rutina diaria — hábito como cepillarse los dientes. Mañana y noche, dos veces al día, son suficientes. Técnica correcta: introducir el líquido por una fosa nasal, dejar que salga por la otra o por la boca.

Manejo de la alergia: los pacientes alérgicos a ácaros, pólenes o pelo de animales combinan evitación + corticoide intranasal + antihistamínico. La inmunoterapia específica es eficaz en casos seleccionados.

Salud general: ambiente húmedo (humidificador en invierno), permanecer en casa en días de alta contaminación, ejercicio regular (apoyo inmunitario), buena alimentación. Estas medidas apoyan la salud sinusal de forma sencilla. Véase también: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.