Tratamiento del ronquido y la apnea del sueño: polisomnografía, CPAP y opciones quirúrgicas

El ronquido es el sonido producido por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior durante la respiración — el aire pasa por un estrechamiento y el tejido vibra. Alrededor del 40-50% de los adultos roncan ocasionalmente y 20-25% de forma habitual. La mayor parte del ronquido es "primario" simple y no es mortal.

La apnea del sueño (especialmente la apnea obstructiva del sueño — AOS) es un problema médico real: la respiración se detiene o disminuye durante 10+ segundos en el sueño y se repite docenas o cientos de veces por noche. Baja la saturación, se altera el ritmo cardíaco, se activa el sistema simpático — a largo plazo aumentan los riesgos de hipertensión, insuficiencia cardíaca, ictus y diabetes.

Clínicamente vigilar: apneas presenciadas por la pareja, despertares bruscos, cefalea matutina, somnolencia diurna excesiva, falta de concentración, hipertensión no controlada. Si hay más de uno de estos signos, la polisomnografía es esencial. Véase también: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

La polisomnografía (PSG) registra simultáneamente varios parámetros fisiológicos durante el sueño: EEG (ondas cerebrales), EOG (movimientos oculares), EMG (tono muscular), ECG (ritmo cardíaco), flujo oronasal, movimientos respiratorios toracoabdominales, saturación de oxígeno, posición corporal. Requiere una noche en el laboratorio del sueño.

El IAH (índice apnea-hipopnea) calculado refleja los eventos respiratorios medios por hora: <5 normal, 5-15 AOS leve, 15-30 moderada, >30 grave. Se informan también el ODI (índice de desaturación) y la saturación media/mínima.

Las pruebas domiciliarias (portátiles) se han extendido — tipo III (canales limitados). Menos parámetros, pero a menudo suficientes en AOS típica. En casos complejos (sospecha de apnea central, comorbilidad cardíaca) se prefiere la PSG completa.

La CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea) es el tratamiento de referencia para la AOS moderada-grave. El dispositivo entrega presión positiva constante a través de una mascarilla durante el sueño y mantiene abierta la vía aérea superior. Eficacia: en el 95%+ de los casos las apneas desaparecen casi por completo.

El reto es la adherencia. Alrededor del 30-50% de los pacientes tiene dificultades con el uso prolongado de la mascarilla. Problemas: sensación claustrofóbica, sequedad bucal, irritación cutánea, ruido, molestia para la pareja. Los dispositivos modernos (presión automática APAP, humidificador caliente, funcionamiento silencioso) reducen estos inconvenientes.

La adherencia es clave: ≥4 horas/noche en el ≥70% de las noches. El seguimiento (meses 1, 3, 6, 12) y los ajustes de mascarilla/presión mejoran la adhesión. En no adherentes se valoran alternativas.

Resultados: la CPAP reduce el riesgo cardiovascular, mejora la somnolencia diurna, ayuda al control de la HTA y disminuye la mortalidad en estudios a largo plazo.

Los MAD son dispositivos intraorales que avanzan la mandíbula para ampliar la vía aérea superior. Se confeccionan a medida por dentista/ortodoncista. Se usan en AOS leve-moderada, ronquido simple o pacientes que no toleran CPAP.

Ventajas: portátil, silencioso, no molesta a la pareja, fácil de usar. Inconvenientes: molestia en la articulación temporomandibular, movimiento dental, sequedad bucal, sialorrea. La adaptación suele lograrse en 2-4 semanas.

Eficacia: insuficiente en AOS grave; reduce el IAH ~50%, pero la normalización completa es rara. Por ello no es tratamiento de primera línea en AOS moderada-grave. Buenos resultados en casos leves con anatomía adecuada (mandíbula que puede protruir). Véase también: página de apnea del sueño.

El tratamiento quirúrgico se planifica según la obstrucción anatómica. La evaluación endoscópica completa (DISE — endoscopia bajo sueño inducido) define el nivel: nasal, velofaríngeo (paladar blando), orofaríngeo (amígdalas, base de lengua), hipofaríngeo.

Cirugía nasal: septoplastia + reducción de cornetes inferiores. No cura por sí sola la AOS, pero mejora la adherencia a la CPAP y es base de abordajes híbridos. La mayoría de los pacientes con AOS tiene obstrucción nasal asociada.

Amigdalectomía: especialmente eficaz con amígdalas grandes (también en adultos). Es el tratamiento principal en AOS pediátrica — las apneas se resuelven en el 85%+ de los niños.

UPPP (uvulopalatofaringoplastia): resección parcial del paladar blando y la úvula + remodelado de la pared faríngea. Tratamiento clásico, éxito 40-60% — la selección anatómica es clave. Técnicas modernas (expansion sphincter, faringoplastia lateral) ofrecen mejores resultados.

Cirugía multinivel: en AOS grave combinación nasal + UPPP + cirugía hipofaríngea o base de lengua. La estimulación del nervio hipogloso (dispositivo Inspire) es una alternativa más reciente — eficaz en pacientes seleccionados intolerantes a CPAP.

La apnea del sueño pediátrica es una enfermedad distinta. Prevalencia 1-5% (no tan común pero relevante). La causa principal es la hipertrofia adenoamigdalar. Clínica: ronquido, respiración bucal, sudoración nocturna, enuresis, retraso del crecimiento, síntomas tipo TDAH, mal rendimiento escolar.

Diagnóstico: polisomnografía pediátrica (umbrales de IAH distintos al adulto — IAH >1 es relevante en niños). Imagen: radiografía lateral del cavum o valoración endoscópica de adenoides.

Tratamiento: el estándar es la adenoamigdalectomía (AAT) — extirpación conjunta de adenoides y amígdalas. Éxito 85%+. A los 3-6 meses tras la cirugía son típicos el rebote de crecimiento, la mejoría conductual y la mejor escolarización. En niños obesos y casos sindrómicos pueden ser necesarios CPAP o cirugía adicional.

Las recomendaciones básicas se aplican a todos los pacientes con AOS y no deben descuidarse. Pérdida de peso: una reducción del 10% del peso corporal disminuye el IAH cerca del 30%. Es el tratamiento más eficaz en AOS por obesidad (cirugía bariátrica si es necesaria). Pacientes con IMC 35+ requieren manejo multidisciplinar del peso.

Terapia posicional: la posición supina empeora la AOS. Dispositivos para entrenar el decúbito lateral (almohada dorsal, banda cervical vibrátil) ayudan en formas leves posicionales.

Alcohol: evitar 3-4 horas antes de acostarse — reduce el tono muscular y agrava las apneas. Tabaco: edema de la mucosa nasal que contribuye a la obstrucción. Hipnóticos (sobre todo benzodiacepinas): depresión respiratoria y empeoramiento de la AOS.

Horarios regulares e higiene del sueño (luz tenue, habitación silenciosa, restricción de pantallas en la última hora) mejoran la calidad del sueño. Por sí solas no bastan, pero complementan los otros tratamientos. Véase también: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.