Manejo de la epistaxis (sangrado nasal): primeros auxilios y tratamiento ORL

La mucosa nasal es una de las estructuras más ricamente vascularizadas de la cabeza y el cuello para humidificar y calentar el aire inspirado. Este rico suministro de sangre también conlleva riesgo de hemorragia.

En el tabique anteroinferior, cuatro arterias (etmoidal anterior, etmoidal posterior, labial superior, palatina mayor) se anastomosan en el plexo de Kiesselbach (área de Little). El 90% de las epistaxis en adultos y casi todas las pediátricas surgen aquí. La mucosa es fina, los vasos superficiales, vulnerables al traumatismo digital o por aire seco.

Las hemorragias posteriores suelen originarse en la rama septal posterior de la arteria esfenopalatina o en los cornetes. La sangre fluye hacia la boca y la garganta en lugar de hacia las fosas nasales; es más difícil de localizar y el paciente puede tragarla.

En pacientes de edad avanzada, la esclerosis de la pared vascular (aterosclerosis) y la hipertensión causan la mayoría de los casos; Los fármacos anticoagulantes/antiplaquetarios (warfarina, ACOD, aspirina, clopidogrel) aumentan tanto la frecuencia como la gravedad. Lectura recomendada: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

Sangrado anterior: la sangre emerge principalmente por las fosas nasales. El paciente normalmente puede identificar el lado afectado. La rinoscopia anterior muestra un sangrado o coágulo activo. Se detiene fácilmente con la presión correcta.

Sangrado posterior: la sangre fluye directamente hacia la boca y la garganta; Se escupe o se traga una cantidad significativa de sangre. Poco o nada por las fosas nasales. La sangre tragada puede provocar náuseas o vómitos con granos de café. La presión no lo detiene; sin punto de sangrado anterior.

Factores de riesgo que favorecen el sangrado posterior: edad avanzada (>60 años), hipertensión no controlada, uso de anticoagulantes/antiplaquetarios, diabetes mal controlada, quimioterapia en curso, antecedentes de sangrado importante, cirugía septal previa.

Diagnóstico adicional: después de eliminar la sangre anterior, la nasofaringoscopia flexible evalúa la parte posterior de la nariz; Es posible que se requiera paquete posterior o balón.

1. Mantén la calma. El pánico aumenta la presión arterial; respire lenta y profundamente.

2. Siéntese derecho, incline la cabeza ligeramente hacia adelante. NUNCA se incline hacia atrás, ya que eso hace que la sangre baje por la garganta hasta el estómago; A continuación aparecen náuseas/vómitos y aspiración.

3. Pellizque firmemente la parte cartilaginosa blanda de la nariz (NO el puente óseo) entre el pulgar y el índice. Respirar por la boca.

4. Mantenga la presión ININTERRUMPIDA durante al menos 10-15 minutos. Soltar para comprobar prolonga el sangrado. Utilice un reloj o un cronómetro: el tiempo parece mucho más largo de lo que es.

5. Aplique una compresa fría (bolsa de hielo envuelta en una toalla) en el puente nasal o en la mejilla; la vasoconstricción refleja ayuda.

6. Si está disponible, oximetazolina (Afrin, Otrivin) 2 pulverizaciones en cada fosa nasal; o empape un algodón y colóquelo en el lado sangrante. El vasoconstrictor acelera la hemostasia.

7. Después de 15 minutos, libere la presión lentamente. Si el sangrado ha cesado, no se suene la nariz, no se agache, no levante objetos pesados ​​ni se duche con agua caliente durante 6 a 12 horas.

8. Si el sangrado se reinicia, repita la presión durante otros 15 minutos.

9. Vaya a urgencias si: el sangrado no se detiene después de 20 a 30 minutos de presión correcta, grandes bocanadas de sangre, recurrencia frecuente durante un mes, terapia anticoagulante, mareos/debilidad/palpitaciones, sangrado relacionado con un traumatismo, hematomas periorbitarios o cambios en la visión. Lectura recomendada: página de desviación del tabique.

Estabilización del paciente: signos vitales, estado hemodinámico, control de la presión arterial (la urgencia hipertensiva sostiene el sangrado). Hemoglobina/hematocrito, panel de coagulación (PT/INR, aPTT), niveles de anticoagulantes, recuento de plaquetas. En casos graves, acceso intravenoso y reanimación con líquidos, productos sanguíneos si es necesario.

Manejo de la anticoagulación: suspender temporalmente hasta que se detenga el sangrado (para warfarina, vitamina K y posiblemente PCC o FFP); para los ACOD, agentes de reversión específicos (idarucizumab para dabigatrán; andexanet alfa para los inhibidores de Xa). Decisiones en colaboración con cardiología.

Localización del sangrado anterior: descongestionante tópico + anestésico (lidocaína + adrenalina) seguido de espéculo y endoscopia.

Cauterio químico: barra de nitrato de plata aplicada en el punto de sangrado durante 5 a 10 segundos; evitar la extensión y aplicación simultánea bilateral (riesgo de perforación).

Electrocauterio: el cauterio bipolar es más seguro (daño tisular más controlado). Eficaz para hemorragias del tabique anterior.

Taponamiento nasal anterior: si falla el cauterio, se coloca un taponamiento no absorbible (Merocel, Rapid Rhino, estilo globo); se fue de 24 a 48 horas; antibiótico profiláctico (riesgo de shock tóxico).

Sangrado posterior: se inserta un balón posterior (catéter de Foley o paquete posterior de doble balón). El paciente ingresa: es esencial el riesgo de apnea (reflejo vagal), efectos secundarios cardíacos y la monitorización de la hipoxia.

Ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina (SPA-L): cuando el balón posterior falla o es mal tolerado, clipaje endoscópico o coagulación bipolar. Tasa de éxito >95%. Más seguro que la embolización y acorta la hospitalización.

Causas locales: mucosa seca (invierno, aire acondicionado, calefacción), traumatismo digital (especialmente niños), rinitis alérgica, sinusitis crónica, desviación del tabique, perforación del tabique, pulverización intranasal de corticosteroides mal aplicada (hacia el tabique), uso de cocaína o drogas intranasales, tumores (angiofibroma nasofaríngeo juvenil en niños adolescentes, carcinoma de células escamosas en ancianos; el sangrado unilateral persistente es una señal de advertencia).

Causas sistémicas: hipertensión, anticoagulantes/antiplaquetarios, coagulopatía (enfermedad de von Willebrand, hemofilia, trombocitopenia), insuficiencia hepática, insuficiencia renal, alcoholismo, quimioterapia, telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT - síndrome de Osler-Weber-Rendu).

Prevención: humidificar (especialmente en invierno, ambientes con aire acondicionado), rocío salino 2-4 veces al día, capa delgada de vaselina o gel salino dentro de las fosas nasales, evitar traumatismos digitales (educar a los niños), buen control de la presión arterial, monitorear el nivel de anticoagulante (rango objetivo de INR), tratar la rinitis alérgica, enseñar la técnica correcta de rociado INCS (hacia la pared lateral).

HHT (telangiectasia hemorrágica hereditaria): síndrome de telangiectasia autosómica dominante. Epistaxis recurrente (que a menudo comienza en la adolescencia), hemorragia digestiva, telangiectasias mucocutáneas, MAV pulmonares y cerebrales. Asesoramiento genético si se sospecha. Tratamiento: embolización vascular, láser (Nd:YAG, KTP), septodermoplastia, procedimiento de Young como último recurso (cierre de las fosas nasales). Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.