Tratamiento de los pólipos nasales: síntomas, manejo médico y cirugía FESS

Los pólipos nasales son masas edematosas, gelatinosas, de color rosa grisáceo pálido que surgen en la mucosa nasosinusal crónicamente inflamada. Por lo general, se originan en el meato medio (en la salida del seno etmoidal) y llenan progresivamente la cavidad nasal. Histológicamente: estroma edematoso, engrosamiento de la membrana basal y (en poblaciones occidentales) infiltración eosinófila densa.

El mecanismo es complejo y se está investigando activamente. La inflamación tipo 2 (T2), impulsada por IL-4, IL-5 e IL-13, domina la mayoría de los casos. Esto explica la frecuente asociación con asma atópica, rinitis alérgica y dermatitis atópica. La proteína básica principal (MBP) derivada de los eosinófilos y los mediadores relacionados dañan el epitelio y perpetúan la cronicidad.

Clínicamente, los pólipos nasales definen uno de los dos fenotipos principales de rinosinusitis crónica: con pólipos (CRSwNP) y sin pólipos (CRSsNP). EPOS 2020 hace de esta distinción la base del tratamiento. La RSCcNP afecta entre el 1% y el 4% de la población general, los hombres dos veces más que las mujeres, más comúnmente entre 40 y 60 años. Lectura recomendada: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

Síntomas cardinales: obstrucción nasal bilateral persistente (respiración bucal, ronquidos), pérdida del olfato (hipo o anosmia), prominente en un 70-80 %, goteo posnasal, dolor o presión facial, infecciones recurrentes de los senos nasales. Para la mayoría de los pacientes, la pérdida del olfato es el síntoma que más limita la calidad de vida y el objetivo principal del tratamiento.

Se deben buscar antecedentes de asma, rinitis alérgica, intolerancia a la aspirina/AINE (AERD, tríada de Samter clásica) o dermatitis atópica. En la EREA los pólipos son más agresivos y la recurrencia posquirúrgica alcanza el 50-70%.

Exploración: la rinoscopia anterior puede mostrar masas polipoides móviles pálidas en el meato medio. La endoscopia nasal flexible es el estándar: se documentan la estadificación de los pólipos (Lund-Kennedy 0-2), la extensión y el estado de la mucosa. La TC de los senos paranasales (sección delgada coronal de los senos paranasales) revela opacificación, estado del complejo ostiomeatal y anomalías óseas; Lund-Mackay (0-24) se utiliza para la planificación quirúrgica.

Diagnóstico diferencial: una masa polipoide unilateral genera preocupación por una malignidad (papiloma invertido, carcinoma de células escamosas, linfoma), pólipo antrocoanal, mucocele o bola fúngica; la biopsia es obligatoria en lesiones unilaterales. Los pólipos bilaterales en un niño exigen un diagnóstico de fibrosis quística.

Estudios adicionales: IgE total, recuento de eosinófilos periféricos, pruebas de alergia (punción cutánea o IgE específica), espirometría para control del asma. Las pruebas de provocación con aspirina oral para sospechar EREA son controvertidas, pero en casos seleccionados las realizan alergólogos.

Corticosteroide tópico intranasal (INCS): la piedra angular. El furoato de mometasona (200 a 400 mcg/día), el furoato de fluticasona (110 mcg/día) y los aerosoles de budesonida son los estándar. La baja biodisponibilidad mantiene insignificantes los efectos secundarios sistémicos. Al menos 12 semanas de uso regular; no espere una respuesta en la primera semana. Es fundamental una técnica de aplicación correcta (cabeza ligeramente hacia adelante, pulverización dirigida a la pared nasal lateral, no al tabique); La mayoría de los fallos aparentes están relacionados con la técnica.

Irrigación salina de gran volumen (neti pot, botella exprimible): 240 ml de solución isotónica o ligeramente hipertónica una o dos veces al día. Mejora el aclaramiento mucociliar, aclara costras y mediadores. Realizado antes del spray INCS para una mejor penetración. La irrigación con budesonida añadida (1 mg por enjuague) es eficaz para uso no indicado en la etiqueta en casos difíciles.

Ciclo corto de corticosteroides orales: prednisolona o metilprednisolona 0,5 a 1 mg/kg/día durante 5 a 14 días, luego disminución rápida. Rápida contracción de los pólipos y recuperación del olor: se utiliza antes de la operación para "encoger" los pólipos o durante la exacerbación. Límite de 1 a 2 cursos por año; La toxicidad sistémica de esteroides a largo plazo (diabetes, osteoporosis, hipertensión, cataratas, supresión suprarrenal) es inaceptable.

Antihistamínicos y antagonistas de los receptores de leucotrienos: cuando coexiste rinitis alérgica importante o EREA, montelukast 10 mg/día añade beneficio. Los antibióticos no son una rutina; La exacerbación bacteriana aguda requiere de 10 a 14 días de amoxicilina-clavulanato o un macrólido. Se prueba macrólido en dosis bajas a largo plazo (3 meses) como inmunomodulador en casos difíciles (no indicado en la etiqueta, debatido).

Los productos biológicos han transformado el campo. Dupilumab (anti-IL-4Rα), mepolizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5Rα), omalizumab (anti-IgE) están aprobados para la RSCcNP grave recurrente después de la cirugía. Mejoran significativamente la puntuación de pólipos, el olfato y la calidad de vida. El costo y la inyección crónica son desventajas; particularmente valioso cuando coexiste asma grave. Para la referencia clínica relacionada, ver página de sinusitis (FESS).

Indicaciones: síntomas persistentes después de al menos 3 meses de tratamiento médico óptimo (especialmente obstrucción y anosmia), amenaza de complicaciones anatómicas (extensión orbitaria, intracraneal), sospecha de malignidad en pólipo unilateral, pólipo antrocoanal, sinusitis fúngica alérgica. La cirugía no reemplaza la terapia médica; se recomienda el uso de INCS de por vida después de la operación.

Cirugía endoscópica funcional de los senos nasales (FESS): bajo anestesia general, utilizando endoscopios rígidos de 0° y 30°/45° más un microdebridador, se eliminan los pólipos, se abren las células etmoidales y se ensanchan los ostium esfenoidales, frontales y maxilares. El enfoque "completamente funcional" (Messerklinger) se adapta a la extensión de la enfermedad, desde una antrostomía maxilar limitada hasta una esfenoetmoidectomía completa.

Tendencia emergente: cirugía de "reinicio" o "completa": en la RSCcNP avanzada, todos los senos nasales se despojan completamente de mucosa y se drenan ampliamente en una sola operación. Este enfoque reduce significativamente la recurrencia (la recurrencia a 3 años es del 20 % frente al 50 % con FESS convencional). Reversible: revisión posible si es necesario.

Sistemas de navegación (navegación estereotáxica basada en TC): en casos de revisión, enfermedad del seno frontal, variantes anatómicas (células de Onodi, base del cráneo dehiscente u órbita), mejoran la seguridad: disminuyen las complicaciones orbitarias e intracraneales.

Cuidados posoperatorios: actividad mínima en las primeras 48 horas, irrigación con solución salina desde el día 1, desbridamiento endoscópico en el consultorio en las semanas 1, 2 y 4. INCS se reanudó desde la semana 1. Un ciclo corto de esteroides orales en pacientes seleccionados con inflamación posoperatoria significativa. Reepitelización completa 8-12 semanas.

Complicaciones: raras pero potencialmente graves: hematoma/ceguera orbitaria (0,1%), fuga de LCR (0,1-0,5%), hemorragia grave, perforación del tabique, anosmia persistente, estenosis del receso frontal-maxilar. Los cirujanos experimentados y el equipo adecuado minimizan los riesgos.

La cirugía por sí sola no es curativa: la inflamación subyacente persiste y se requiere tratamiento médico continuo. Se recomienda INCS de por vida; dosis alta durante los primeros 6 meses, luego mantenimiento. La irrigación con solución salina añadida con budesonida (1 mg/día) reduce significativamente la recurrencia en pacientes seleccionados.

Seguimiento periódico: endoscopia al mes, 3 y 6 meses del postoperatorio, luego cada 6-12 meses. La recurrencia temprana de los pólipos desencadena la inyección de esteroides intralesionales o un ciclo oral corto.

Se debe optimizar el control del asma: el asma no controlada acelera la recurrencia de pólipos. Atención conjunta con neumología, corticoides inhalados, terapia biológica si es necesario.

En la EREA, la desensibilización a la aspirina (en centros con experiencia en alergias) reduce significativamente la recurrencia de pólipos y los síntomas respiratorios; Se mantienen entre 325 y 650 mg diarios de aspirina (cuando no esté contraindicada). Alternativa: terapia biológica (dupilumab particularmente eficaz).

Estilo de vida: fumar está absolutamente prohibido: el humo empeora la inflamación crónica y provoca su recurrencia. Ambiente doméstico libre de polvo y humidificado; El limpiador de aire con filtro HEPA ayuda.

Nutrición: se ha debatido el beneficio de una dieta baja en salicilatos (en AERD); El omega-3 de cadena larga (aceite de pescado) puede proporcionar beneficios antiinflamatorios. La evidencia es moderada. Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.