Efectos secundarios de la radioterapia de cabeza y cuello: complicaciones precoces y tardías — manejo

La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se usa sola, como adyuvante después de la cirugía o combinada con quimioterapia (quimiorradioterapia - CRT). Objetivo: destrucción de células tumorales mediante daño al ADN.

Tratamiento estándar: 60-70 Gy en total en 30-35 fracciones (5 días/semana, 6-7 semanas). Técnicas modernas: radioterapia de intensidad modulada (IMRT: preserva el tejido sano), RT guiada por imágenes (IGRT: verificación diaria de la posición), RT corporal estereotáxica (SBRT: indicaciones seleccionadas).

Los efectos secundarios son más graves con las técnicas convencionales (2D, 3D-CRT) que con IMRT/IGRT. La técnica moderna mitiga pero no elimina todos los efectos secundarios.

Los efectos secundarios se dividen en dos categorías: tempranos (agudos, durante el tratamiento y los primeros 3 meses) y tardíos (crónicos, más allá de los 3 meses, incluso años). Los primeros efectos afectan a las estructuras mucosas; efectos tardíos tejido conectivo, hueso y vasos.

La gravedad depende de la dosis, el campo de tratamiento, la quimioterapia concurrente (cisplatino, cetuximab), la edad, el estado nutricional, el tabaquismo/alcohol y la salud dental. Lectura recomendada: nuestro programa de cirugía de cáncer de cabeza y cuello.

Mucositis oral: el efecto temprano más común y angustiante. Comienza en la semana 2, alcanza su punto máximo en las semanas 4-5 y se resuelve 2-4 semanas después del tratamiento. Ardor, dolor, úlceras, sangrado, dificultad para comer. Manejo: enjuagues salinos fríos (4-6 ×/día), lidocaína viscosa, suspensión de sucralfato, palifermina (profilaxis de la mucositis), enjuagues de morfina (graves), analgésicos sistémicos (paracetamol → opioides). Dieta: suave, tibia, sin especias, sin ácido. Sonda PEG si ingesta deficiente o pérdida de peso del 10%.

Disfagia: por mucositis + edema + fibrosis. Incluso los líquidos pueden resultar difíciles; comidas pequeñas y frecuentes, batidos/batidos, alimentación con PEG si es necesario. Los ejercicios de deglución (SLP, logopeda) comienzan durante el tratamiento.

Disgeusia (cambio de gusto): los receptores del gusto son sensibles a la radiación. Los alimentos tienen un sabor "metálico" o "soso". Recuperación parcial en 3-6 meses; completarse puede tardar hasta 1 año.

Reacción cutánea aguda (radiodermatitis): eritema → descamación seca → descamación húmeda → ulceración. Manejo: limpieza suave (sin jabón o muy suave), cremas hidratantes (Aquaphor, caléndula, crema de ácido hialurónico), protección solar, evitar fricciones, cremas sin esteroides (esteroides contraindicados en descamación húmeda), sulfadiazina de plata o apósitos de hidrogel para descamación húmeda.

Inicio de la xerostomía: comienza en la semana 2-3; se pronuncia cuando las glándulas salivales (parótida, submandibular) están cerca del objetivo. Sorbos frecuentes de agua, chicle de xilitol, spray de saliva artificial, hidratación bucal.

Edema laríngeo y ronquera: si hay glotis o hipofaringe en el campo. Ronquera aguda; raramente estridor agudo (manejo urgente). Inhalación de vapor, dexametasona, reposo de la voz.

Fatiga: en casi todos los pacientes. Acumulativo; mejora gradualmente 1-3 meses después del tratamiento. Manejar con ejercicio ligero regular, dormir lo suficiente y tratar la anemia.

Náuseas-vómitos: cuando el campo está cerca del oído medio o del mesencéfalo. Antieméticos (ondansetrón, metoclopramida).

Xerostomía persistente: el efecto tardío más común. Incluso con IMRT, entre el 40% y el 60% tienen sequedad a largo plazo. Complicaciones: caries (pérdida de tampón salival), dificultad para masticar/tragar, infecciones orales (a menudo Candida), cambios en el gusto. Manejo: gel de flúor diario (bandeja personalizada), aerosol/gel de saliva artificial, goma de mascar con xilitol, pilocarpina (colinérgica: aumenta la saliva), sorbos frecuentes de agua, humectantes orales (Biotene, OralBalance).

Caries y pérdida de dientes: por xerostomía + cambios dentales relacionados con RT. Es fundamental una higiene estricta + flúor diario + seguimiento dental cada 3-6 meses. La extracción posterior a la RT aumenta el riesgo de osteorradionecrosis; las extracciones deben realizarse antes de la RT.

Osteoradionecrosis (ORN): mandíbula más afectada. Mecanismo: hueso hipóxico, hipovascular, hipocelular. Clínico: hueso expuesto (>3 meses), dolor, fístula, infección. Tratamiento: conservador (cuidados locales, antibióticos) + oxígeno hiperbárico (HBO — 30-40 sesiones) + resección y reconstrucción quirúrgica (colgajo libre de peroné en casos avanzados). Prevención: cuidado dental pre-RT, evitar extracción post-RT.

Linfedema: después de la disección del cuello o la RT, el drenaje linfático se ve afectado. Hinchazón de cara, mandíbula y cuello. Tratamiento: drenaje linfático manual por fisioterapeuta especialista, compresión, ejercicio, cuidado de la piel.

Fibrosis y trismo: piel, tejido subcutáneo y músculos de la masticación (masetero, pterigoideo medial) fibrosos. La apertura de la boca se vuelve limitada (trismo — apertura interincisal <35 mm). Tratamiento: ejercicios de apertura bucal (Therabite, ejercicios con los dedos), fisioterapia, cirugía si es necesario.

Hipotiroidismo: cuando el campo de RT del cuello incluye la tiroides, se desarrolla hipotiroidismo en un 20-40% (1-5 años después del tratamiento). El control anual de TSH es estándar. Reemplazo de levotiroxina.

Enfermedad vascular: se acelera el engrosamiento íntima-media carotídeo y la aterosclerosis. El riesgo de estenosis carotídea y accidente cerebrovascular aumenta en un plazo de 5 a 10 años. Doppler carotídeo anual, modificación de factores de riesgo, endarterectomía carotídea si está indicada.

Hipopituitarismo: si la hipófisis está cerca del campo, la función puede disminuir. Síntomas inespecíficos (fatiga, peso, libido). Seguimiento endocrinológico.

Cánceres secundarios: riesgo de 10 a 20 años de nuevos cánceres en el campo (especialmente en fumadores). Seguimiento periódico + apoyo para dejar de fumar.

Cambio neurocognitivo: déficits de memoria y atención en los campos de RT del cerebro. Rehabilitación neurocognitiva.

Problemas permanentes de voz y deglución: especialmente después de cirugía laríngea/faríngea + RT. Rehabilitación SLP a largo plazo. Lectura recomendada: junta multidisciplinaria de tumores.

Una evaluación dental integral al menos 2-3 semanas antes de que comience la RT. Objetivo: prevenir la extracción post-RT (riesgo de osteorradionecrosis).

Trabajo dental realizado: extracción de dientes cariados avanzados (permita 2-3 semanas de curación antes de RT), restauración (empastes), cuidado periodontal, educación sobre higiene bucal, preparación de bandeja de flúor (aparato personalizado para gel de flúor diario).

Dientes que requieren extracción: estado periodontal deficiente, enfermedad periodontal avanzada, caries irrecuperable, dientes impactados sintomáticos (cuando esté indicado). Preservar tanto como sea posible; El tiempo de curación afecta la planificación de RT.

Evaluación nutricional: peso, IMC, pérdida de peso en 3 meses, hipoalbuminemia, comorbilidades. La pérdida de peso >10% durante el tratamiento tiene un gran impacto. La sonda GEP se puede colocar de forma profiláctica o reactiva, especialmente cuando se espera mucositis grave (orofaringe/hipofaringe).

Dejar de fumar y beber alcohol: reduce la eficacia de la RT y empeora los efectos secundarios. Dejar de fumar durante el tratamiento y a largo plazo mejora la supervivencia. Reemplazo de nicotina + asesoramiento + medicamentos recomendados.

Otra preparación: gafas si es necesario (ajuste de mascarilla), corte de cabello (según el campo), higiene personal.

Un equipo multidisciplinario es el estándar de oro. Miembros principales: otorrinolaringólogo, oncólogo radioterapeuta, oncólogo médico, dentista, dietista, logopeda (logopeda), fisioterapeuta, psicólogo, trabajador social, especialista en dolor.

Protocolo de seguimiento postratamiento: cada 1-3 meses en los primeros 2 años, cada 3-6 meses los años 3-5, anualmente a partir de entonces. Cada visita: examen físico, nasofaringoscopia/laringoscopia, imágenes cuando esté indicado (MRI/CT), análisis de sangre (TSH, CBC, bioquímica), atención dental.

Detección temprana de recurrencia: nuevo ganglio linfático cervical, ronquera cambiante, esputo con sangre, dolor, pérdida de peso, disnea. Biopsia si se sospecha.

Manejo del linfedema: fisioterapeuta certificado en linfedema. Drenaje linfático manual (2-3 veces por semana, luego programa en casa), prendas de compresión.

Rehabilitación de la deglución: sesiones semanales de SLP. Maniobra de Mendelsohn, deglución supraglótica, técnicas de deglución de esfuerzo. Disfagia severa: PEG permanente o cirugía del espacio de deglución.

Rehabilitación de la voz: punción traqueoesofágica (TEP), habla esofágica, electrolaringe tras laringectomía total. Terapia de la voz después de laringectomía parcial.

Apoyo psicosocial: son frecuentes la depresión y la ansiedad (especialmente con cambio facial, pérdida de la voz, problemas para tragar). Psicoterapia + ISRS cuando sea necesario. Los grupos de apoyo ayudan.

Manejo del dolor: dolor neuropático crónico (especialmente después de la disección del cuello + RT): gabapentina, pregabalina. De tipo trigémino: carbamazepina. Mucositis crónica/dolor ulceroso: opioides, anestésico local.

Apoyo a largo plazo para dejar de fumar: fundamental para prevenir la recurrencia y las segundas primarias. Lectura recomendada: nuestra junta multidisciplinaria de tumores.