Rinitis alérgica: plan de tratamiento de 12 meses — medicación, entorno e inmunoterapia

La rinitis alérgica es una hipersensibilidad de la mucosa nasal mediada por IgE. La tétrada clásica: estornudos, rinorrea, picor (nariz, ojos, paladar) y obstrucción. Características asociadas: goteo posnasal, conjuntivitis, pérdida parcial del olfato y alteración del sueño.

La rinitis alérgica estacional (fiebre del heno) es provocada por el polen de árboles, pastos y malezas. En Turquía, el polen de los árboles (olivo, plátano, abedul) alcanza su punto máximo de marzo a mayo, los pastos de mayo a julio, las malezas (compuestas, parietaria) de agosto a octubre.

La rinitis alérgica perenne está relacionada con los ácaros del polvo doméstico, la caspa de animales (especialmente de gato), el moho y los alérgenos de las cucarachas. Los síntomas son continuos sin un pico estacional. La forma perenne predomina en los niños; la forma estacional domina en los adultos.

Las comorbilidades son comunes: conjuntivitis alérgica, asma (hasta un 40% con alergia), dermatitis atópica, sinusitis, otitis media. La "marcha alérgica" (dermatitis atópica en la infancia que progresa a rinitis alérgica y asma) está bien descrita. Lectura recomendada: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

El diagnóstico suele ser clínico: anamnesis y exploración. Se evalúan la estacionalidad de los síntomas, los desencadenantes, los antecedentes familiares y las comorbilidades atópicas. La endoscopia nasal revela palidez de la mucosa y tono azulado típico de alergia, presencia de pólipos y el carácter de las secreciones.

Las pruebas de alergia confirman el diagnóstico y son necesarias para la planificación de la inmunoterapia. La prueba cutánea (SPT) es la más común: un panel de 15 a 20 alérgenos con resultados en 20 minutos y económica. Los antihistamínicos interfieren (suspender al menos 5 días antes). Para la dermatitis atópica grave, el embarazo o los pacientes que toman betabloqueantes, se prefieren los ensayos de IgE específicos (ImmunoCAP).

La IgE total por sí sola no es diagnóstica; es un parámetro de detección. La eosinofilia en sangre o frotis nasal puede apoyar el diagnóstico. La provocación con alérgenos nasales tiene un uso clínico limitado y es principalmente una herramienta de investigación.

Para los ácaros del polvo doméstico: fundas a prueba de ácaros en ropa de cama y almohadas, lavado semanal a 60°C, sustitución de alfombras por laminado, cambio de sofás de tela por cuero, mantener la humedad por debajo del 50%, aspirar con filtro HEPA. Estos pasos por sí solos pueden reducir la puntuación de los síntomas entre un 20% y un 30%.

Para el polen: evite la exposición al aire libre en las horas pico (temprano en la mañana y al final de la tarde), mantenga las ventanas cerradas, encienda el aire acondicionado con recirculación, cámbiese de ropa y báñese al regresar a casa, use anteojos afuera. El seguimiento de las previsiones de polen optimiza el momento de la medicación.

Alergia a los animales: lo ideal es retirar al animal, lo que normalmente no es práctico. Restringir la entrada de la mascota al dormitorio, baño semanal y ventilación frecuente. El alérgeno felino permanece en el aire durante meses después de que el gato abandona la casa, con niveles elevados entre 4 y 6 meses después.

El control ambiental por sí solo rara vez es suficiente, pero combinado con la farmacoterapia mejora significativamente la calidad de vida. El mensaje central a los pacientes: "Es posible que aún necesiten medicamentos, pero también hay mucho que pueden hacer".

Los corticosteroides intranasales (INCS) (furoato de mometasona, furoato/propionato de fluticasona, budesonida, beclometasona) son la clase de fármaco más eficaz para la rinitis alérgica. Acción antiinflamatoria local con mínima absorción sistémica. Efectivo para todas las categorías de síntomas, incluida la obstrucción.

El efecto completo se desarrolla después de 1 a 2 semanas de uso regular; esperar el efecto del primer día es incorrecto. En caso de enfermedades estacionales, comience 1 o 2 semanas antes de la temporada de polen. En enfermedades perennes utilizar durante todo el año, ajustando la dosis según la estación.

La técnica determina la eficacia: dirija el spray hacia la pared nasal lateral (no paralela al suelo de la nariz). Dirígete ligeramente hacia adelante. Esto evita el tabique y reduce el riesgo de epistaxis. Efectos secundarios: sangrado nasal (5-10%), sequedad (2-5%), cambio raro del gusto. Los efectos sistémicos con las moléculas modernas son insignificantes.

La seguridad del INCS en los niños es buena; el efecto de crecimiento es inferior a 0,5 cm/año, de baja importancia clínica. Durante el embarazo se prefiere la budesonida como agente de categoría B. Descripción paso a paso del procedimiento: página de sinusitis.

Los antihistamínicos H1 orales de segunda generación (cetirizina 10 mg, loratadina 10 mg, desloratadina 5 mg, fexofenadina 120-180 mg, bilastina 20 mg) alivian los estornudos, el picor y la rinorrea. El alivio de la obstrucción es limitado. La sedación es baja (desloratadina, fexofenadina y bilastina son "no sedantes").

Los antihistamínicos de primera generación (difenhidramina, clorfeniramina) no se recomiendan debido a su efecto sedante: alteran la concentración y el tiempo de reacción y no son adecuados para conductores ni niños en edad escolar.

La azelastina intranasal ofrece acción local y rápido inicio (15 minutos). El aerosol combinado (azelastina + fluticasona) supera a cualquiera de las monoterapias en casos moderados a graves.

El antagonista del receptor de leucotrienos montelukast (10 mg/día) tiene valor como tratamiento complementario cuando coexiste asma. No es de primera línea en la rinitis alérgica aislada. Recuadro de advertencia de la FDA desde 2020 sobre efectos neuropsiquiátricos: se requiere asesoramiento informado al momento de prescribir.

Los aerosoles nasales descongestionantes (oximetazolina, xilometazolina) deben limitarse a menos de 3 días. El uso prolongado provoca rinitis medicamentosa (edema mucoso de rebote).

La inmunoterapia con alérgenos específicos (ITA) es el único tratamiento modificador de la enfermedad: reeducar el sistema inmunológico hacia la tolerancia. La inmunoterapia subcutánea (SCIT) es clásica: aumento semanal y luego mantenimiento mensual durante 3 a 5 años. La inmunoterapia sublingual (ITSL) consiste en tabletas o gotas diarias en casa.

Indicaciones: rinitis alérgica de moderada a grave con respuesta inadecuada o intolerancia a la farmacoterapia, monosensibilización u oligosensibilización y prevención del asma en niños (la evidencia es más sólida en pediatría). El límite de edad inferior suele ser de 5 años.

La AIT es única en cuanto a cambiar la trayectoria de la enfermedad: el beneficio persiste de 5 a 10 años más allá del curso de 3 a 5 años. En algunos pacientes se logra una remisión duradera. También reduce el riesgo de progresar a asma.

Riesgos: SCIT: hinchazón local, reacciones sistémicas raras (anafilaxia 1/1.000-1/10.000 inyecciones). Se requiere administración en clínica con observación de 30 minutos. La ITSL tiene un riesgo sistémico menor; Puede producirse hinchazón o picazón de la boca y los labios.

Febrero-marzo: pretemporada. Acercamiento al polen de los árboles. Comience INCS 1-2 semanas antes de los síntomas. Planifique una prueba cutánea si aún no se ha realizado. Revisar los controles ambientales.

Abril-junio: temporada alta de árboles y comienzo de la temporada de pasto. INCS + antihistamínico diario de serie. En caso de control inadecuado, añadir spray combinado de azelastina/fluticasona. Rara vez se consideran los esteroides orales de corta duración (prednisona 0,5 mg/kg, 5 a 7 días) para los brotes graves.

Julio-agosto: período tardío de pastos y malezas. Mantener la terapia. Las vacaciones de verano lejos del alérgeno suelen traer alivio.

Septiembre-octubre: parietaria, malezas compuestas. La obstrucción puede aumentar en esta ventana. En casos refractarios planificar consulta de otorrinolaringólogo, TC de senos nasales, evaluación de componentes estructurales (tabique, cornetes).

Noviembre-enero: bajo nivel de polen, predominan los ácaros del polvo. El control de los alérgenos del clima y de la ropa de cama tiene prioridad. Esta ventana es un buen momento para comenzar el AIT, el rodaje de pretemporada. Aquí se realiza la revisión anual, la conciliación de la medicación y la planificación para el próximo año. Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.