Tratamiento de la rinosinusitis aguda: distinción de la crónica

Rinosinusitis: inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales. La antigua "sinusitis" dio paso a la moderna "rinosinusitis": la nariz y los senos nasales funcionan como una unidad (transporte mucociliar, flujo de aire, respuesta inmune).

Clasificación basada en la duración: rinosinusitis aguda (ARS) <4 semanas, subaguda 4-12 semanas, rinosinusitis crónica (CRS) ≥12 semanas, aguda recurrente ≥4 episodios/año (cada uno completamente resuelto entre ellos).

Etiología: viral (más común: resfriado común, la mayoría de las veces ARS); bacteriano (alrededor del 2% de las ARS); fúngico (inmunocomprometido - invasivo agudo; inmunocompetente - sinusitis fúngica alérgica); raros: anatómicos, autoinmunes, granulomatosos (Wegener), neoplásicos.

EPOS (Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales) es la clasificación estándar de oro actual. ARS: al menos 2 de 4 síntomas cardinales (obstrucción nasal, secreción nasal anterior/posterior, dolor/presión facial, hiposmia) que duran <12 semanas. RSC: mismos síntomas ≥ 12 semanas + hallazgo endoscópico o TC (pólipo, secreción purulenta, edema, estrechamiento del complejo ostiomeatal).

Anatomía: maxilar (el más grande, el más frecuentemente afectado), etmoidal (mediano, múltiples células pequeñas), frontal (frente), esfenoidal (posterior, profundo). Drenaje: maxilar, etmoides anterior, frontal → meato medio (complejo ostiomeatal); etmoides posterior → meato superior; esfenoides → receso esfenoetmoidal.

Prevalencia de ARS: adultos 5-15% anualmente; niños con más frecuencia (5-10% de las infecciones del tracto respiratorio superior se convierten en ARS). Prevalencia de SRC en poblaciones adultas europeas del 10% al 12%; Los datos turcos son similares.

Factores de riesgo: rinitis alérgica (riesgo de RSC 3-5×), asma (inflamación compartida con RSC - concepto de vía aérea unificada), tabaquismo, anomalías anatómicas (desviación del tabique, concha bullosa), inmunosupresión (VIH, trasplante, quimioterapia), fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, ERGE, infección dental superior (sinusitis maxilar odontogénica). Ampliamos el marco clínico en nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

El diagnóstico es clínico: no se necesitan imágenes de forma rutinaria. La historia y el examen son suficientes. Imágenes sólo en caso de sospecha de complicación, cuadro atípico o fracaso del tratamiento.

Cuadro clínico: pródromo: obstrucción nasal, secreción, estornudos, malestar general (URTI viral general); Después de 3 a 5 días, los senos nasales se ven afectados: dolor/presión facial (peor al inclinarse), secreción purulenta, dolor de cabeza, hiposmia. La mayoría de los pacientes se recuperan en un plazo de 7 a 10 días.

La distinción entre ARS viral y bacteriano es fundamental. Criterios de ARS bacteriano EPOS 2020 / IDSA 2012: (1) síntomas ≥10 días sin mejoría; el virus generalmente se resuelve dentro de 7 a 10 días; (2) "doble malestar": patrón viral inicial con mejoría a los 4-5 días, luego recurrencia + síntomas nuevos o que empeoran (fiebre alta, dolor facial más intenso, secreción más purulenta); (3) inicio grave: fiebre alta (>38,3°C) + dolor facial intenso + secreción purulenta que dura 3-4 días.

Patógenos bacterianos del ARS: Streptococcus pneumoniae (25-35%), Haemophilus influenzae (25-35%), Moraxella catarrhalis (en niños: 10-15%), raros: anaerobios (odontógenos), Staphylococcus aureus.

Antibiótico de primera línea: amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día, 5-7 días. La amoxicilina sola por sí sola es inadecuada dada la creciente resistencia. Alergia a la penicilina (tipo I verdadero): doxiciclina 100 mg dos veces al día o trimetoprim-sulfametoxazol; fluoroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina) última elección (efectos secundarios + resistencia).

Duración del antibiótico: 5-7 días suficientes (recomendaciones anteriores de 10-14 días revisadas). La mejora suele comenzar entre el día 2 y 3; si los síntomas persisten más allá de su finalización, extienda de 5 a 7 días o cambie el antibiótico.

Fracaso del tratamiento: no hay mejoría después de 3 a 5 días → imágenes (TC), consulta de otorrinolaringólogo, investigación de organismos resistentes. Hallazgos en la TC: engrosamiento de la mucosa (≥4 mm significativo), nivel de líquido, opacificación, estrechamiento del complejo ostiomeatal, destrucción ósea (osteomielitis, hongos invasivos).

Tratamiento antiinflamatorio: el corticosteroide intranasal tópico (mometasona, fluticasona, budesonida) reduce la inflamación y la duración en el ARS: evidencia disponible (análisis Cochrane). No reemplaza al antibiótico cuando es bacteriano. La irrigación con solución salina (gran volumen: bote Neti, botella exprimible) limpia mecánicamente + mejora el transporte mucociliar.

Esteroide oral: ciclo corto (3-5 días) considerado en caso de carga sintomática elevada, edema polipoide; no rutinario. Se deben considerar los efectos secundarios (peso, huesos, azúcar en sangre, riesgo AVN).

Signos de complicación - EMERGENCIA: celulitis orbitaria (hinchazón periorbitaria, enrojecimiento, dolor, diplopía, proptosis, pérdida de visión), trombosis del seno cavernoso (oftalmoplejía, afectación ocular bilateral, alteración del estado mental), absceso intracraneal (fiebre alta, dolor de cabeza intenso, neurología focal, alteración del estado mental), meningitis (rigidez de nuca, fotofobia, fiebre). Estos requieren antibióticos intravenosos + consulta quirúrgica + imágenes.

La RSC (rinosinusitis crónica) es una enfermedad muy diferente de la ARS: un proceso inflamatorio crónico, generalmente de etiología no bacteriana, y un tratamiento completamente diferente. La interpretación errónea (la RSC se trata como IRA recurrente) conduce al uso inadecuado de antibióticos.

Criterios CRS (EPOS 2020): síntomas ≥12 semanas (obstrucción nasal, secreción, dolor/presión facial, hiposmia, al menos 2) + hallazgo endoscópico (pólipo, secreción purulenta del meato medio, edema/obstrucción) o hallazgo en TC (enfermedad de la mucosa ostiomeatal o senos paranasales).

Clasificación del CRS: CRSwNP (con poliposis nasal, alrededor del 25-30%, más eosinófilo), CRSsNP (sin pólipos, más neutrofílico). La distinción afecta la terapia.

Fisiopatología del RSC: inflamación tipo 2 (Th2): IL-4, IL-5, IL-13, eosinofilia, IgE; Asociación alergia + asma + dermatitis atópica (tríada atópica). La exacerbación aguda bacteriana o viral es secundaria; el núcleo es la inflamación y el edema de las mucosas.

Tratamiento (CRSsNP): irrigación salina de gran volumen de primera línea (Neti pot diario), corticosteroide intranasal tópico (mometasona, fluticasona, budesonida: diariamente, a largo plazo), antibiótico oral generalmente no es necesario. Refractario: macrólidos (claritromicina, azitromicina: dosis bajas a largo plazo para un efecto antiinflamatorio), ráfagas cortas de esteroides orales.

Tratamiento (CRSwNP): esteroide tópico + esteroide oral de corta duración (dosis alta) para pólipos; cirugía (FESS - cirugía endoscópica funcional de los senos nasales) para pacientes refractarios: resección de pólipos + ensanchamiento del complejo ostiomeatal + mejor penetración de esteroides tópicos. Nuevos productos biológicos: dupilumab (IL-4/IL-13), omalizumab (anti-IgE), mepolizumab (anti-IL-5): eficaces en la RSCcNP refractaria; alto costo.

Cirugía (FESS): indicada cuando la RSC es refractaria (la terapia médica falla a los 3-6 meses). El abordaje endoscópico abre el complejo ostiomeatal, restablece la ventilación y el drenaje + mejora la penetración de esteroides tópicos postoperatorios. Éxito 80-90% CRSsNP, 70-80% CRSwNP.

¿Antibióticos en el SRC? En exacerbaciones agudas (empeoramiento significativo, fiebre, secreción purulenta) y prevención de infecciones posquirúrgicas; No se recomienda el antibiótico crónico de rutina (sistémico): resistencia + efectos secundarios + beneficio limitado. Antibiótico tópico (enjuague con mupirocina) utilizado en algunos protocolos; evidencia limitada.

Distinción práctica entre ARS y CRS: síntomas de ARS <12 semanas, episodio único, a menudo URTI posviral; Síntomas de RSC ≥12 semanas, persistentes, a menudo comorbilidad de alergia/asma, se requiere hallazgo endoscópico o TC. Un paciente con RSC puede tener exacerbaciones de ARS; la exacerbación puede necesitar antibióticos y se mantiene la terapia de base de RSC (esteroides tópicos). Lectura recomendada: página de sinusitis.

La mayoría de las rinosinusitis agudas se resuelven por sí solas; El manejo de los síntomas en el hogar es suficiente. No considere antibióticos en los primeros 7 a 10 días: proceso viral.

Manejo en el hogar: (1) irrigación nasal con solución salina: bote Neti, botella exprimible, solución salina isotónica o hipertónica (3%) 2 a 4 veces al día en un volumen grande. Elimina mucosidades + costras + mejora el transporte mucociliar. Utilice agua destilada o hervida (¡el agua del grifo tiene riesgo de amebas!); (2) inhalación de vapor: el vapor tibio diluye la mucosidad y facilita el drenaje; 2-3 veces al día durante 10-15 minutos; aditivo de eucalipto o mentol (sintomático); (3) hidratación – abundante líquido (agua, sopa, té) – adelgazamiento de la mucosidad; (4) elevación de la cabeza (al dormir): mejora el drenaje; (5) analgésico: paracetamol 500-1000 mg cada 6 horas, ibuprofeno 400 mg cada 6-8 horas, para el dolor + presión facial.

Esteroide nasal tópico (sin receta o con receta): mometasona, fluticasona, triamcinolona. 1-2 pulverizaciones por fosa nasal al día durante 7-14 días. Reduce la inflamación, acelera la resolución de los síntomas. A largo plazo en CRS.

Descongestionante tópico (oximetazolina - Iliadin spray): uso a corto plazo, máximo 3-5 días. Rinitis medicamentosa: dependencia del rebote + congestión persistente si es prolongada. Uso breve aceptable para el control de síntomas agudos.

Descongestionante oral (pseudoefedrina - Sudafed): reduce la inflamación de las mucosas; Corto plazo. Efectos secundarios: aumento de la presión arterial, palpitaciones, insomnio, retención urinaria en hombres mayores. Contraindicado en hipertensión, embarazo, enfermedades cardíacas.

Antihistamínicos: beneficio limitado en ARS viral; útil cuando coexiste rinitis alérgica (todo el año o estacional).

¿Cuándo consultar a un médico? (1) síntomas ≥10 días sin mejoría; (2) "doble malestar": empeora después de la mejoría inicial; (3) fiebre alta (>38,3°C) + dolor facial intenso/secreción purulenta 3-4 días; (4) sinusitis recurrente (≥4 episodios/año); (5) síntomas crónicos (≥12 semanas); (6) signos de complicación: hinchazón/enrojecimiento periorbitario, cambio de visión, estado mental alterado, rigidez del cuello, dolor de cabeza intenso (EMERGENCIA).

Prevención: manejo de la rinitis alérgica (identificación de desencadenantes + evitación + inmunoterapia), dejar de fumar, hidratación, irrigación salina (semanalmente en climas alérgicos o secos), vacunas (gripe anual, COVID, S. pneumoniae), reducir el humo de segunda mano, evaluar anomalía anatómica (desviación del tabique; si es sintomática, considerar cirugía).

Tabaquismo y ARS: fumar perjudica el transporte mucociliar, aumenta el riesgo y la duración del ARS. Activa y pasiva tanto. Dejar de fumar reduce la prevalencia y la recurrencia de ARS. Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.