Trastornos del olfato: anosmia, hiposmia, parosmia — diagnóstico y tratamiento

Las neuronas receptoras olfatorias (ORN) se encuentran en el epitelio olfatorio de la bóveda nasal superior (~1-2 cm²). Sus axones atraviesan la placa cribiforme hasta el bulbo olfatorio. Bulbo → tracto olfatorio → corteza olfatoria primaria (piriforme, entorrinal) → procesamiento secundario (corteza orbitofrontal, amígdala, hipocampo). Esta vía también explica gran parte de la experiencia del "gusto": el olfato retronasal.

Característica clave de ORN: doble compartimento: la mucosa olfatoria es el único vínculo directo entre el sistema nervioso periférico y el SNC. Esta es una posible ruta de entrada al SNC para virus y toxinas. También es uno de los pocos tejidos neurales con capacidad regenerativa impulsada por células madre: la base de la rehabilitación.

Terminología: anosmia - ausencia de olfato (TDI <16). Hiposmia: reducida (16-30). Normosmia: normal (>30). Parosmia: percepción distorsionada de los olores, a menudo desagradables (el café huele a plástico quemado). Fantosmia: percepción de un olor sin estímulo (generalmente desagradable). Anosmia específica: insensibilidad a un solo grupo (por ejemplo, almizcle).

Categorías: 1) Conductivo: el olor no puede llegar al epitelio olfatorio (obstrucción nasal, pólipos, desviación del tabique, moco). 2) Sensorineural: ORN o disfunción del procesamiento central (postinfecciosa, postraumática, neurodegenerativa, congénita, tóxica). 3) Mixto.

Prevalencia: hasta un 20% de los adultos presentan alguna reducción olfativa; anosmia severa 1-3%. Aumenta con la edad: entre el 25% y el 30% de las personas mayores de 65 años tienen una pérdida clínicamente significativa. Sin diferencia de sexo. La COVID-19 provocó un dramático aumento global transitorio. Ampliamos el marco clínico en nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

Enfermedad sinonasal (más común: 60-70%): rinosinusitis crónica (especialmente con pólipos nasales - CRSwNP), rinitis alérgica, rinitis viral aguda, desviación del tabique, tumor sinonasal. A menudo es tratable: la cirugía endoscópica funcional de los senos nasales (FESS) + esteroides intranasales con frecuencia produce una mejora notable.

Disfunción olfativa posinfecciosa (PIOD): anosmia/hiposmia durante semanas o meses después de una infección de las vías respiratorias superiores. Reconocidos antes del COVID-19 (rinovirus, coronavirus, parainfluenza); aumento dramático después del COVID-19. Mecanismo: implicación celular de apoyo del epitelio olfatorio, inflamación local, apoptosis ORN. Recuperación: 75-90% parcial o total a los 6-12 meses, 10-25% persistente.

Específico de COVID-19: anosmia aguda (a menudo un signo temprano), parosmia durante la recuperación (café, carne, cebolla, ajo percibidos aleatoriamente como asquerosos). Mecanismo: daño a las células sustentaculares (soporte) olfatorias + inflamación local; El "mal cableado" durante la regeneración del ORN provoca parosmia.

Postraumático: traumatismo craneoencefálico (especialmente frontal/occipital: las fuerzas cortantes desgarran los nervios olfatorios en la placa cribiforme). Mejoría parcial los primeros 6 meses; menos en los próximos 12; meseta a los 2 años. La recuperación completa es rara.

Neurodegenerativo: en la enfermedad de Parkinson, la hiposmia/anosmia a menudo precede en años a los síntomas motores, un signo temprano. Similar en el Alzheimer. La anosmia persistente inexplicable a una edad temprana puede justificar la derivación a neurología.

Otros: lesión intracraneal (tumor del lóbulo frontal, meningioma, especialmente cerca del plano esfenoidal), iatrogénica (lesión de la placa cribiforme durante la FESS, cirugía del tabique), toxinas (formaldehído, disolventes, metales pesados), fármacos (algunos antibióticos, antihistamínicos), endocrinas (hipotiroidismo, Cushing, diabetes, subclínica), congénitas (síndrome de Kallmann, anosmia + hipogonadismo hipogonadotrópico).

Historia estructurada: momento, desencadenante (infección, trauma, cirugía, toxina), tipo (pérdida/distorsión/fantasma), relación con un estímulo (un grupo versus todos), síntomas nasales asociados, sistémicos (neurológicos, endocrinos, malignos), uso de medicamentos y sustancias, exposición ocupacional. Impacto funcional: disfrute de la comida, seguridad (gas, humo, comida en mal estado), trabajo y vida social.

Exploración: rinoscopia anterior + endoscopia nasal (rígida o flexible; meato medio, cavidad superior, pólipos, flujo moco, tabique, coanas). Cavidad bucal y faringe. Nervios craneales.

Pruebas olfativas validadas: el "no puedo oler" subjetivo es insuficiente; las pruebas objetivas son esenciales. Sniffin' Sticks (Europa) mide tres dimensiones: Umbral (T): concentraciones crecientes de n-butanol; Discriminación (D): 16 trillizos con un olor diferente; Identificación (I) — 16 olores comunes reconocidos. Puntuación total del TDI; <16 anosmia, 16-30 hiposmia, >30 normosmia. UPSIT (EE. UU.): 40 olores para rascar y oler. Prueba breve de identificación de olores (BSIT): versión rápida de 12 olores.

Imágenes: TC de senos paranasales, para etiología nasosinusal; engrosamiento de la mucosa, pólipos, anomalía ósea, hendidura olfatoria. Resonancia magnética cerebral: anosmia con signos neurológicos, anosmia persistente inexplicable, sospecha de lesión intracraneal, en particular el volumen del bulbo olfatorio (la atrofia bulbar es un pronóstico).

Pruebas auxiliares - por indicación: pruebas de alergia (eosinofilia CRSwNP, IgE), tiroides, glucosa/HbA1c, vitamina (B12, D), detección de drogas/toxinas (ocupacional), resonancia magnética cerebral + IGF/LH (sospecha de Kallmann), evaluación neurodegenerativa temprana (motora + cognitiva - neurología).

Valoración del gusto: a menudo se confunden el olfato y el gusto. Se conserva el sabor puro (dulce, salado, ácido, amargo, umami), y "insípido" en realidad representa el olor retronasal, lo que refleja una disfunción olfativa. La alteración específica del gusto (nervios craneales 7, 9, 10) es rara. Para la referencia clínica relacionada, ver página de sinusitis (FESS).

Etiología nasosinusal: corticosteroides intranasales (mometasona, fluticasona: diariamente; a menudo meses de tratamiento), irrigación con solución salina (de gran volumen: Neti, NeilMed), irrigación con budesonida en casos seleccionados. En caso de rinitis alérgica: antihistamínico, considerar inmunoterapia. En CRSwNP que no responde al tratamiento médico: cirugía endoscópica funcional de los senos nasales (FESS) con extirpación de pólipos, ventilación de los senos nasales y apertura cuidadosa de la hendidura olfatoria. Los productos biológicos (dupilumab, omalizumab, mepolizumab) proporcionan una mejora olfativa notable en la RSCcNP eosinófila: evidencia sólida.

Entrenamiento olfativo post-infeccioso/post-COVID: primera línea basada en evidencia. Método: 4 olores esenciales (rosa, limón, clavo, eucalipto - protocolo Hummel) en viales separados, dos veces al día (mañana y noche), huele cada uno durante 15 a 20 segundos con participación cognitiva (señales visuales/memoria). 12-24+ semanas (mejores resultados después de las 24 semanas; algunos estudios se extienden a 48).

Resultados del entrenamiento olfativo: 30-60% logra una ganancia clínicamente significativa (TDI +5 o cambio de categoría). El inicio temprano, la adherencia motivada y el control de la inflamación concurrente mejoran los resultados. Efectivo también para la parosmia (reaprendizaje cortical).

Complementos: omega-3 (1-2 g/día; evidencia limitada, riesgo bajo), vitamina A intranasal (5000 UI durante 8 semanas; algunos ensayos positivos), esteroide oral 1-2 semanas + tópico a partir de entonces, especialmente en las etapas postinfecciosas tempranas si no está contraindicado. Se utilizaron teofilina y ácido alfa lipoico, pero la evidencia es débil.

Postraumático: la recuperación espontánea es baja; Se puede intentar el entrenamiento olfativo, pero la respuesta es menor. La anosmia después de una cirugía craneal suele ser permanente. La gestión de las expectativas del paciente es importante.

Neurodegenerativo: la rehabilitación olfativa tiene beneficios limitados; El tratamiento de la enfermedad primaria (Parkinson, dopaminérgico; Alzheimer, colinérgico) no restablece directamente el olfato.

Afrontar la vida: detector de gas, detector de humo (seguridad contra incendios), seguimiento de la caducidad de los alimentos, rutina de higiene corporal (incluido el perfume), estrategias para mejorar el sabor (alimentos ricos en umami, especias, contraste de temperatura). Apoyo psicológico: la anosmia afecta significativamente la calidad de vida y aumenta el riesgo de depresión.

Parosmia: los olores existentes se perciben conscientemente pero de forma "incorrecta": distorsionados y, a menudo, desagradables. Post-COVID ha sido más común; Entre el 30% y el 50% de los pacientes pasan de la anosmia a la parosmia (normalmente entre 2 y 6 meses después, paradójicamente durante la "recuperación").

Desencadenantes clásicos: café, carne, cebolla, ajo, huevos, pimientos, perfume, pasta de dientes, olores corporales (descritos como quemado, podrido, químico, aguas residuales, caucho). La incapacidad para comer y la pérdida de peso son problemas importantes. Aislamiento social (rechazo de invitaciones a comer).

Mecanismo: durante la regeneración epitelial olfatoria, "mal cableado": los ORN en regeneración apuntan a glomérulos incorrectos en el bulbo olfatorio; el mapa del olor a la corteza se altera.

Tratamiento: el entrenamiento olfativo también funciona en la parosmia (quizás incluso más: proceso de reaprendizaje). No se trata de evitarlo, sino de reintroducir gradualmente los factores desencadenantes. Las señales visuales (mirar una imagen de lo que hueles + decir su nombre + recordar como concepto) ayudan.

Estrategias nutricionales: eliminación temporal de desencadenantes (café, cebolla, ajo, carne, a corto plazo), sabores suaves (avena, arroz, pescado, legumbres), alimentos fríos (el calor libera más olor, el frío provoca menos), aromas neutros (champiñones, tofu, pan plano). Diario de identificación del disparador.

Duración: la parosmia se resuelve o se atenúa en la mayoría de los casos en un plazo de 6 a 24 meses. Del 10 al 20% persisten más de 2 años. La duración prolongada aumenta el riesgo de síntomas depresivos; apoyo psicológico y psiquiátrico si es necesario.

Asesoramiento: los pacientes pueden sentir que se están "volviendo locos" debido a la experiencia; La validación es importante. La información del proceso, las estrategias basadas en evidencia y la gestión de expectativas realistas son partes clave de la atención. Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.