Dudak Kanseri: Erken Belirtiler, Aktinik Keilit ve Cerrahi Tedavi — Kapsamlı Rehber

Dudak kanseri tüm baş ve boyun kanserlerinin %20-30'unu, tüm cilt kanserlerinin %5-10'unu oluşturur. Türkiye dahil güneşli iklim ülkelerinde insidans yüksek; tarımsal/balıkçılık popülasyonlarında daha sık. Yıllık insidans 100.000'de 1-15 arasında değişir (coğrafya ve etnik kökene göre).

Lokalizasyon: %88-95 alt dudak, %3-7 üst dudak, %2-3 komissura. Bu dağılım UV maruziyetinin alt dudağı daha çok etkilemesi ile açıklanır (üst dudak burun gölgesinde kalır).

Histoloji: %90+ skuamöz hücreli karsinom (SHK). Diğer: bazal hücreli karsinom (BHK — üst dudakta daha sık), melanom (nadir, vermilion veya cilt geçişinde, agresif), küçük tükürük bezi karsinomları, minor tükürük bezi neoplazmları.

Risk faktörleri: Güneş (UV) maruziyeti — en güçlü faktör, özellikle UVB. Açık alanda kümülatif maruziyet (balıkçı, çiftçi, inşaat işçisi, postacı, sokak satıcısı). Açık ten, mavi/yeşil göz, açık saç (Fitzpatrick I-II) yatkın. Sigara — bağımsız risk faktörü, alt dudakta sigaranın yerleştiği bölge ek yatkın. Pipo ve nargile sigaradan daha yüksek risk. Alkol — sigara ile sinerjik. Kronik travma (kötü uyan protez, kırık diş, yetersiz çiğneme). HPV (özellikle HPV-16) — üst dudakta nadir vakalarda. İmmunosüpresyon (organ nakli, kemik iliği nakli, HIV). Diğer: kserodermalı pigmentozum, displastik nevüs sendromu gibi nadir genetik durumlar.

Cinsiyet ve yaş: erkek/kadın oranı 10:1 — erkek baskınlığı sigaranın daha yüksek kullanımına ve açık alanda çalışmaya bağlı. Pik insidans 50-70 yaş. Son yıllarda kadın insidansında artış (sigara değişimi ve dış mekan rekreasyonu). Bu süreçleri planlarken her zaman baş-boyun kanseri cerrahisi programımız bağlamında değerlendirme yapıyoruz.

Aktinik keilit (AK) — kronik UV maruziyetine bağlı, alt dudağın vermilion epiteli ve subepitelyal stromasında kümülatif hasar. Dudak kanseri vakalarının çoğunda altta yatan AK öyküsü vardır; tahmini transformasyon riski %0.5-10 (epitel atipisinin derecesine göre).

Klinik görünüm: dudak vermilionunda kuruluk, beyazımsı plaklar (lökoplaki tarzı), kırmızı erozyonlar (eritroplaki), kabuklanma, çatlaklar, vermilion sınırının silinmesi, hipertrofi veya atrofi alanları. Genelde alt dudakta yaygın.

Histoloji: epitelde keratoz, parakeratoz, atipik keratinosit popülasyonu (hafif → orta → şiddetli displazi), bazal membran inceleme, dermisteki güneş elastozisi.

Tanı: klinik + biyopsi. Şüpheli lezyondan multiple punch biyopsi alınır. Erken evredeyse non-invaziv displazi, ileri evrede karsinom in situ (CIS) veya invaziv SHK.

Tedavi: alanın tamamı UV hasarına maruz kaldığı için "field cancerization" konsepti — lokal lezyon tedavisi tek başına yetmez; tüm dudak alanı tedavi edilir. Seçenekler:

1. Topikal: 5-fluorourasil (5-FU) krem, imiquimod, diclofenak. 2-4 hafta uygulanır; inflamasyon ve erozyon sırasında etkili. Hafif-orta vakalarda iyi sonuç.

2. Fotodinamik terapi (PDT): topikal fotosensitivizör (ALA veya MAL) sonrası kırmızı ışık. Etkili ve kozmetik koruyucu.

3. Lazer ablasyon: Er:YAG veya CO2 lazer ile yüzeyel epitel kaldırma. Şiddetli vakalarda etkili.

4. Vermilionektomi: tüm vermilion epitelin cerrahi çıkarımı + mukozal flapla rekonstrüksiyon. Yaygın AK ve karsinom in situ için altın standart; kesin sonuç.

Önleme: tüm alan tedavi sonrasında bile yeniden UV maruziyeti tekrar AK gelişimine yol açar — sürekli güneş koruması (yüksek SPF dudak balsamı, geniş kenarlı şapka) hayat boyu.

Erken klinik bulgular: iyileşmeyen yara, çatlak, kabuklanma, beyaz/kırmızı renkli plak, hassas alan, dudakta sertleşen bölge. İlerlemiş hastalıkta: yıkıcı ülser, kanama, çevre dokulara invazyon (kemik, mukoza, cilt), büyüyen kitle. Lenf nodu bulgusu: ipsilateral submental (alt dudak orta hat), submandibular (alt dudak lateral) bezler. Üst dudak parotis ve preaurikuler bezlere drene olur.

Tanı: ayrıntılı anamnez (süresi, kanama, ağrı, yayılım, sigara, güneş maruziyeti), tam baş-boyun muayenesi (alt-üst dudak inspeksiyon ve palpasyon — sınırlı bilim, sertleşme, ülser; boyun lenf nodları bilateralinin sistematik palpasyonu). Şüpheli lezyondan punch biyopsi (3-4 mm, kesin tanı koyar) veya geniş eksizyonel biyopsi (küçük lezyon).

Görüntüleme: lezyon yüzeyel ve <2 cm ise rutin değil. >2 cm, klinik invazyon, kemik tutulumu şüphesi veya lenf nodu bulguları varsa boyun BT veya MR (yumuşak doku ve kemik için MR daha iyi). Sistemik metastaz şüphesinde göğüs BT, PET-BT.

Evreleme (AJCC 8. baskı — TNM):

T1: tümör en büyük çap 2 cm ve derinlik 5 mm; T2: 2-4 cm veya derinlik 5-10 mm; T3: >4 cm veya derinlik >10 mm; T4a: kemiğe, sinir alveolar, ağız tabanı veya yüz cildine invazyon; T4b: mastikatör boşluk, pterigoid plak veya kafa tabanı invazyonu.

N: regional lenf nodu. N0: yok; N1: ipsilateral tek 3 cm ve altı; N2a: ipsilateral tek 3-6 cm; N2b: ipsilateral multipl 6 cm altı; N2c: bilateral veya kontralateral; N3: >6 cm. Ekstranodüler yayılım (extranodal extension) ek prognostik faktör (N3b sınıfı).

M: uzak metastaz (akciğer, kemik, karaciğer — nadir, ileri vakalarda).

Klinik evre: I (T1N0), II (T2N0), III (T3N0 veya N1 herhangi T), IV (T4 herhangi N veya N2-3 herhangi T veya M1). İlgili klinik referans için oral kavite kanseri sayfası bakılabilir.

Cerrahi rezeksiyon: dudak kanserinin temel tedavisidir. Hedef negatif marjlar (en az 5 mm) ile en bloc rezeksiyon. Lezyonun boyutuna göre rekonstrüksiyon teknikleri:

Küçük (<1/3 dudak): primer kapatma (V veya W kesi).

Orta (1/3-2/3 dudak): lokal flap (Abbe, Estlander, Karapandzic). Karapandzic özellikle alt dudakta vermilion korunarak çok başarılı.

Büyük (>2/3 dudak): büyük flaplar (Bernard, Webster, Nasolabial), serbest doku transferi (radial önkol, anterolateral uyluk).

Boyun diseksiyonu: T1N0 küçük lezyonda gözlem; T2-T3 ileri ve geniş lezyonlarda veya tümör derinliği >4 mm ise elektif boyun diseksiyonu (level I-III) önerilir. N+ vakada terapötik selektif boyun diseksiyonu (level I-V veya modifiye radikal).

Radyoterapi (RT): cerrahi alternatifi veya adjuvan olarak. Kozmetik açıdan duyarlı vakalarda (büyük lezyonda komissurun korunması) küratif RT seçenektir. Adjuvan RT: kapalı veya yakın cerrahi marj, lenf nodu ekstrakapsüler yayılım, perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, T3-T4 evre, multipl lenf nodu pozitifliğinde. Toplam doz 50-66 Gy, 5-7 hafta.

Kemoradyoterapi (CRT): ileri evrede (lokoregional ileri, ekstrakapsüler yayılım, pozitif marj) adjuvan platinum bazlı (sisplatin 100 mg/m² 3 haftada bir veya haftalık) RT ile birlikte. Bireysel medikal duruma göre değerlendirilir.

Immunoterapi: nüks/metastatik vakada PD-1 inhibitörleri (nivolumab, pembrolizumab) ileri seçeneklerden. Klinik denemeler devam ediyor.

Reoperasyon ve nüks yönetimi: lokal nüks tipik 1-2 yılda; yıllık takip kritik. Nüks vakalarında yeniden cerrahi, RT, sistemik tedavi multidisipliner tümör konseyi kararı.

Sağkalım: 5 yıllık genel sağkalım — Evre I %90-95, Evre II %80-90, Evre III %50-65, Evre IV %30-40. Erken evrede dudak kanseri en iyi prognozlu baş boyun kanserlerinden.

Kötü prognostik faktörler: ileri T evresi (>4 cm veya >10 mm derinlik), lenf nodu pozitifliği (özellikle ekstranodal yayılımla), perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, yetersiz cerrahi marj, kötü diferansiye histoloji, immünsüpresyon, üst dudak (parotis yayılımı), tedaviye uyumsuzluk.

Yakın takip: ilk 2 yıl 3 aylık aralarla baş-boyun muayenesi (yüksek nüks riski dönemi). 3-5 yıl 6 aylık. 5 yıl sonrasında yıllık. Lokal nüks, bölgesel nüks (boyun), uzak metastaz, ikincil primer kanser (özellikle baş-boyun ve cilt) için tarama.

Görüntüleme takibi: bireyselleştirilmiş — yüksek riskte (T3-T4, N+, ileri özellikler) ilk 2 yıl 6 aylık BT veya MR; standart riskte yıllık veya semptomatik.

İkincil kanser riski: dudak kanserli hastaların %10-15'inde 5 yıl içinde ikinci primer kanser (özellikle cilt — yüz, kulak, baş ve boyun — ağız, larenks, farenks). Yıllık deri muayenesi ve baş-boyun taraması.

Önleme: hayatın her döneminde uygulanmalı.

Güneş koruması: SPF 30+ dudak balsamı (her 2 saatte yeniden), geniş kenarlı şapka (özellikle 10:00-16:00 arası), dış mekan aktivitesinde gölge tercih, UV indeksi yüksek günlerde maruziyet sınırlama.

Sigara bırakma: dudak kanseri tanılı hastada özellikle. Tüm baş boyun kanserlerinde sigara bırakmak tedavi sonucu ve nüks riskini olumlu etkiler.

Alkol sınırlandırma: özellikle sigara ile birlikte kullanımda risk sinerjisi yüksek.

Düzenli dudak ve baş boyun muayenesi: 40 yaş üstü tüm açık alan çalışanlar, sigara içen veya içmiş olanlar yılda bir KBB veya baş boyun cerrahı muayenesi. Aktinik keilit tedavi edilen hastalar 3-6 ayda bir takip.

Kötü uyan protez veya kırık diş tamiri: kronik mekanik travma riski azaltma. Ek bilgi: multidisipliner tümör konseyimiz.