Multidisipliner Tümör Konseyi

Tumor board (multidisipliner tümör konseyi) baş-boyun kanseri hastalarının tedavi planını birden fazla uzmanın birlikte verdiği haftalık toplantıdır. Tek bir hekimin değil — cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkologu, patolog, radyolog ve konuşma-yutma terapistinin ortak kararıdır.

NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ve ESMO (European Society for Medical Oncology) kılavuzları her baş-boyun kanseri vakasının tumor board'da değerlendirilmesini "standart bakım" olarak tanımlar — yalnız çalışan cerrahın aldığı karar artık kabul edilmez.

Toplantımız Salı sabahları yapılır, ortalama 8-12 yeni vaka + 4-6 takip vakası gözden geçirilir. Süre vaka başına 10-15 dakika; karmaşık vakalar için 30 dakikaya kadar.

Kararlar tek kişinin görüşü değil; her uzman kendi disiplinin literatürünü getirir, vaka tartışılır, oybirliği veya çoğunluk kararı yazılı olarak kaydedilir.

Uluslararası hastalar için aynı süreç — sadece görüntüleme ve patoloji slide'ları sizin ülkenizden gönderilir, tumor board kararı İngilizce yazılı rapor olarak sunulur.

Baş-boyun cerrahı (Prof. Dr. Ahmet Özdoğan): primer cerrahi rezeksiyon değerlendirmesi, boyun diseksiyonu endikasyonu, rekonstrüksiyon planı.

Medikal onkolog: sistemik tedavi gerekiyor mu? Adjuvan kemoterapi (cisplatin), indüksiyon kemoterapi (TPF protokolü), hedeflenmiş tedavi (cetuximab), immunoterapi (pembrolizumab, nivolumab) endikasyonu.

Radyasyon onkologu: adjuvan radyoterapi gerekli mi? IMRT vs proton tedavisi, dose fractionation (70 Gy / 35 fraksiyon klasik), kemoradyoterapi senkron mu?

Patolog: cerrahi sınır pozitif mi? Extranodal extension var mı? HPV durumu (orofarinks kanserlerinde p16 IHC)? Tümör derecesi, perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon raporu.

Radyolog: PET-CT, MR ve CT görüntülerini birlikte yorumlar. Uzak metastaz var mı? Lokal evreleme doğru mu? Tedavi sonrası takip görüntülemede şüpheli lezyon?

Konuşma-yutma terapisti: total laringektomi sonrası protez ve rehabilitasyon planı, dil cerrahisi sonrası yutma çalışması, ses restorasyonu.

Onkoloji hemşiresi: yan etki yönetimi, hasta eğitimi, tedavi compliance.

Sosyal hizmet uzmanı: özellikle uluslararası hastalar için konaklama, transferler, sigorta-iade dokümantasyonu, refakatçi koordinasyonu.

Adım 1 — klinik özet (1-2 dakika): yaş, cinsiyet, ana şikayet, semptom süresi, sigara/alkol öyküsü, komorbiditeler, performans skoru (ECOG).

Adım 2 — fizik muayene bulguları (1 dakika): primer tümör lokalizasyonu ve büyüklüğü, lenf nodu durumu, fonksiyonel etki (yutma, konuşma, solunum).

Adım 3 — görüntüleme review (2-3 dakika): kontrastlı boyun MR, kontrastlı CT (akciğer/karaciğer dahil), PET-CT (eğer endikasyon varsa). Radyolog büyük ekranda gösterip yorumlar.

Adım 4 — patoloji review (2-3 dakika): biyopsi raporu, histolojik tip (skuamöz hücreli karsinom %90+, adenoid kistik, mukoepidermoid), grade, varsa moleküler markırlar (HPV p16, EGFR, PD-L1).

Adım 5 — TNM evrelemesi: AJCC 8. baskı kullanılır. T (primer tümör), N (lenf nodu), M (uzak metastaz). HPV-pozitif orofarinks kanseri için ayrı evreleme sistemi.

Adım 6 — tedavi seçenekleri ve tartışma (5-10 dakika): cerrahi öncelikli mi, radyokemoterapi mi, organ-koruyucu yaklaşım mı? Her uzman kendi disiplininden yorum yapar.

Adım 7 — karar ve hasta-spesifik plan: çoğunluk veya oybirliği kararı + alternatif seçenekler + tahmini onkolojik sonuç + 5 yıllık sağkalım beklentisi.

Birincil referans: NCCN Guidelines for Head and Neck Cancers (2024 versiyonu, online versiyonu sürekli güncellenir). Her tedavi seçeneği için kanıt düzeyi (1, 2A, 2B, 3) belirtilir.

İkincil referans: ESMO Clinical Practice Guidelines + American Head and Neck Society (AHNS) konsensus dokümanları.

Patient preference (hasta tercihi) sayılır: cerrahiyi tercih eden bir larenks kanseri hastası organ-koruyucu kemoradyasyon yerine total laringektomi tercih edebilir. Tumor board kararı "X tedavi yerinde, alternatif olarak Y de uygundur, hasta bilgilendirilmiş onayla seçecek" şeklinde yazılır.

Klinik araştırma uygunluğu sorgulanır: hasta açık bir klinik çalışmaya dahil olabilir mi? (Türkiye'de açık çalışmalar veritabanı: turklinikalaraştırma.gov.tr, NCT numarası.)

Cerrahi sınır tartışması: R0 (negatif sınır), R1 (mikroskopik pozitif), R2 (makroskopik kalıntı) durumu tedavi yoğunluğunu belirler. R1 → adjuvan radyoterapi + (genellikle) kemoradyasyon.

Extranodal extension (ENE): lenf nodu kapsülünü aşan tümör adjuvan kemoradyasyon endikasyonudur — onkolojik prognozu önemli ölçüde değiştirir.

Multidisipliner kararı belgelenir: tarih, katılımcı uzmanlar, vaka özeti, tartışma noktaları, karar, alternatifler, sorumlu hekim. Hasta dosyasına yüklenir + (uluslararası hastalar için) İngilizce versiyon hazırlanır.

Adım 1 — başvuru: WhatsApp koordinatöre veya tele-tip formu üzerinden iletişim. Mevcut tanı + görüntüleme raporları paylaşılır.

Adım 2 — ön değerlendirme (24-48 saat): cerrahımız raporları inceler, tumor board için ek tetkik gerekiyor mu karar verir. Eksik varsa liste paylaşılır.

Adım 3 — DICOM ve patoloji transferi: görüntüleme CD/USB ile gelebilir veya bulut linki ile paylaşılabilir (PHI uyumlu). Patoloji slide'ları için orijinal cam istenebilir (ek konsültasyon için).

Adım 4 — tumor board sunumu: vaka Salı toplantısında sunulur. Hasta katılımı zorunlu değil; istenirse video konferans ile dinleyebilir (İngilizce tercüman dahildir).

Adım 5 — yazılı karar raporu: 3-5 iş günü içinde İngilizce (gerekirse Almanca/Rusça/Arapça) yazılı rapor. İçerik: tanı, evreleme, önerilen tedavi, alternatifler, beklenen sonuç, ekip imzaları.

Adım 6 — telekonferans (opsiyonel): rapor hakkında soru-cevap için hekimle 30 dakikalık video görüşmesi. Tercüman dahil.

Adım 7 — tedavi başlangıcı: hasta İstanbul'a gelir, fizik muayene + ekip ile yüz yüze görüşme + cerrahi tarihi netleştirilir. Vize destek ve konaklama koordine edilir.

İkinci görüş için: hasta zaten başka bir merkezde tedavi başlamış olabilir. Tumor board ikinci görüş raporu hazırlar; orijinal merkez ile koordinasyon hasta tercihinde.

0-3 ay: ilk post-op fizik muayene 2 hafta içinde, sonra ayda bir. Yara iyileşmesi, fonksiyonel sonuç, erken komplikasyon taraması.

3 ay: ilk restaging görüntüleme — boyun MR + akciğer CT. Adjuvan tedavi devam ediyorsa toksisite takibi.

6 ay: restaging görüntüleme + tumor board takip toplantısı. Yanıt durumu, rezidüel hastalık var mı, ikinci ön karar.

12 ay: PET-CT + boyun MR. Bu noktada loko-regional kontrol ve sağkalım için kritik nokta. Tumor board takip kararı.

12-24 ay: 3 ayda bir fizik muayene + 6 ayda bir görüntüleme. Yüksek riskli vakalar (R1, ENE, ileri evre) için daha sık.

24-60 ay: 6 ayda bir fizik muayene + yılda bir görüntüleme. Geç nüks (24-60 ay arası) %5-10 vakada gözlenir.

5 yıl sonrası: yıllık fizik muayene, semptoma yönelik görüntüleme. İkinci primer kanser taraması (sigara öyküsü olanlarda akciğer kanseri için düşük doz CT).

Uluslararası hastalar için takip: ilk 12 ay İstanbul'a 2 kez gelinmesi önerilir (3. ay + 12. ay tumor board). Ara takipler kendi ülkelerinde, raporlar bizimle paylaşılır.

Tumor board kararı bağlayıcı değildir; hasta bilgilendirilmiş onam çerçevesinde reddedebilir veya alternatif tedavi seçebilir. Karar mutlak otorite değil, kılavuzlu öneridir.

Soracağınız sorular: "Hangi alternatifler tartışıldı? Neden bu seçenek tercih edildi? Beklenen 5-yıllık sağkalım nedir? Yan etkiler hangileri? Klinik araştırma açık mı?"

Üçüncü görüş hakkı: kararı eski merkezinizle veya başka bir uluslararası merkez ile (MD Anderson, Memorial Sloan Kettering, Royal Marsden) paylaşabilirsiniz. Anlaşmazlık olursa tartışmaya açıktır.

Hasta hakları: tüm patoloji slide'larınız ve görüntülemeleriniz size aittir; istediğiniz zaman alabilirsiniz. Türkiye Sağlık Bakanlığı yönetmelikleri açık (Hasta Hakları Yönetmeliği Madde 13).

Karar değişikliği: tumor board kararı sonradan yeni bilgi (örn. patoloji slide ikinci görüşü, yeni görüntüleme bulgusu) ile yeniden tartışılabilir. Yeni toplantı talep edebilirsiniz.

Şikayet ve etik: karar süreciyle ilgili şikayet varsa hastane etik kurulu veya Türkiye Tabipler Birliği başvurulabilir.