Boyun Disseksiyonu Rehberi: Anatomik Seviyeler, Endikasyonlar ve Rehabilitasyon

Modern boyun cerrahisinin temeli, boyun lenfatik drenaj alanlarının standart bir sınıflandırmasına dayanır. American Head and Neck Society (AHNS) ve American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery (AAO-HNS) tarafından geliştirilen 5 seviye sistemi (Level I-V) uluslararası kabul görmüştür.

Level I — submental ve submandibular (IA: submental üçgen, IB: submandibular üçgen). Ağız tabanı, dil ucu, dudak, parotis kanserlerinden drenaj alır.

Level II — üst juguler (IIA: aksesuvar sinirin önü, IIB: arkası). Nazofarinks, orofarinks, oral kavite, supraglottik larinks, parotis kanserlerinin ilk drenaj istasyonu.

Level III — orta juguler. Hipofarinks, larinks, oral kavite drenaj alanı. Kriko-tiroid bileşkesinin yan tarafında.

Level IV — alt juguler. Subglottik larinks, servikal özofagus, hipofarinks, tiroid drenajı. Klavikulayla sınırlanır.

Level V — posterior üçgen (VA ve VB). Tiroid, nazofarinks, deri (özellikle saçlı deri ve ense), oksipital lenfatik drenaj alanı.

Level VI — santral kompartman (anterior). Tiroid, larinks, trakea, servikal özofagus drenaj alanı. Karotis arteri ile sınırlı. Genel çerçeve: baş-boyun kanseri cerrahisi programımız.

Klasik radikal boyun disseksiyonu (RND) — Crile tarafından 1906'da tarif edilen orijinal tekniktir. Tüm 5 seviye (I-V) çıkarılır + 3 ana yapı feda edilir: aksesuvar sinir (omuz), sternokleidomastoid kas, internal juguler ven. Bugün sadece geniş yayılım olan ileri vakalarda kullanılır.

Modifiye radikal boyun disseksiyonu (MRND) — 5 seviye çıkarılır ama bir veya daha fazla yapı korunur: Tip I (sadece aksesuvar sinir korunur), Tip II (aksesuvar sinir + internal juguler ven korunur), Tip III (üç yapı da korunur — "fonksiyonel boyun disseksiyonu" Suarez/Bocca).

Selektif boyun disseksiyonu (SND) — sadece risk altındaki seviyeler çıkarılır. Modern altın standart. Türleri: 1) Supraomohyoid (Level I-III) — ağız kanseri, 2) Lateral (Level II-IV) — larinks/hipofarinks, 3) Posterolateral (Level II-V) — deri kanseri, melanom, 4) Anterior/central (Level VI) — tiroid, subglottik larinks.

Extended boyun disseksiyonu — RND + ek yapılar (örneğin retrofaringeal lenf nodları, paratrakeal, üst mediastinal). İleri evrede veya nüks vakalarda.

Disseksiyon türü kanserin lenfatik drenaj paternine göre belirlenir. Her primer lokalizasyonun farklı bir "ilk istasyon" lenf nodu vardır ve cerrahi planlama bu paternlere dayanır.

Oral kavite kanserleri (dil, ağız tabanı, bukkal mukoza, sert damak): Levels I, II, III tipik metastatik alan; supraomohyoid disseksiyon (Level I-III) standart. Klinik N+ ise daha geniş.

Larinks kanserleri: supraglottik için Level II, III, IV; glottik için Level II-IV; subglottik için ek olarak Level VI ve üst mediastinal. Lateral disseksiyon (Level II-IV) yaygın.

Hipofarinks kanserleri: Level II-IV + retrofaringeal nodlar. Yüksek metastaz oranı (%70+) nedeniyle bilateral disseksiyon sık.

Tiroid kanserleri: papiller tiroid kanseri için Level VI (santral kompartman) primer; lateral boyunda klinik N+ ise Level II-V. Folliküler kanser genelde hematojen yayılır, profilaktik disseksiyon az gerekli. Medüller kanserde profilaktik santral disseksiyon her zaman yapılır.

Parotis kanserleri: Level I-III + intraparotid nodlar; ileri evrede Level IV-V. Cilt kanserleri (saçlı deri/yüz melanom): Level II-V, lokalizasyona göre.

Boyun disseksiyonunun başarısı, kanseri çıkarmak kadar hayati yapıları korumakla ölçülür. Modern cerrahide korunması gereken yapılar:

Aksesuvar (XI. kraniyal) sinir: omuz ve boyun hareketlerini sağlayan motor sinir. Hasarı omuz düşüklüğü (winged scapula), kol abduksiyon kısıtlılığı, kronik omuz ağrısı yapar. Modern selektif disseksiyonda her zaman korunur; sadece sinire invaze tümörlerde feda edilir.

Marjinal mandibular dal (VII. kraniyal sinirin dalı): alt dudak hareketini sağlar. Submandibular bölge cerrahisinde risk altında. Hasarı asimetrik gülümseme ("ağız çarpıklığı") yapar. Submandibular venin alt kenarından geçer; geleneksel olarak fasyal ven ligasyonu yardımcı landmark olur.

Vagus (X.), hipoglossal (XII.), frenik sinirler: hayati fonksiyonlar (ses, yutma, diyafram). Anatomik landmark'lar ile dikkatle korunur.

İnternal juguler ven: drenajın ana yolu. Selektif disseksiyonda her zaman korunur. Bilateral disseksiyonda en az birinin korunması şart (aksi takdirde ciddi venöz konjesyon, fasiyal ödem riski).

Sternokleidomastoid kas: boyun rotasyonu ve fleksiyonu. Modifiye disseksiyonda korunur. Kayba uğradığında omuz/boyun kuvveti azalır ve estetik konkavite oluşur. İlgili klinik referans için larinks kanseri sayfası bakılabilir.

Erken komplikasyonlar (ilk 30 gün): kanama/hematom (%1-3, acil drenaj), yara enfeksiyonu (%2-5), seroma (%5-10, çoğu spontan çözülür), şilöz fistül (lenfatik kanal hasarı sonrası — özellikle sol Level IV bölgesinde, %1-3), pnömotoraks (apikal disseksiyon sonrası nadir), karotis ekspozisyonu (yara ayrışması — ciddi enfeksiyon).

Sinir hasarı (geçici/kalıcı): aksesuvar sinir disfonksiyonu (geçici %25-35, kalıcı %5-10 — selektif disseksiyonda çok daha düşük), marjinal mandibular dal disfonksiyonu (geçici %15-20, kalıcı %3-5), hipoglossal hasar (nadir), frenik sinir hasarı (çok nadir).

Geç komplikasyonlar: boyun sertliği ve kısıtlılığı, omuz disfonksiyonu (aksesuvar sinir hasarı), yüz/boyun ödemi (uzun sürebilir), karotis sinüs sensitivitesi (bradikardi), kozmetik yara izi.

Servikal sempatik zincir hasarı sonrası Horner sendromu (pitozis, miyozis, anhidrozis) çok nadir. Lenfödem boyunda ve yüzde aylar süren ödem ile ortaya çıkabilir; lenfatik masaj yardımcı.

Selektif boyun disseksiyonu süresi 2-3 saat (tek taraflı), bilateral veya radikal vakalarda 4-6 saat. Genel anestezi gerekir. Cerrahi kesi: McFee (tek transvers kesi), modifiye Schobinger (Y-şekilli), yarı-apron kesi — kanser lokalizasyonu ve genişliğe göre seçilir.

Aralarına dren konularak yara kapatılır (sıvı birikimini önlemek için). Drenler 3-5 günde çıkarılır (drenaj <30 mL/gün olduğunda).

Hastane yatışı: selektif disseksiyon için 2-3 gün, modifiye radikal için 3-5 gün, radikal veya geniş kombine cerrahi için 5-7 gün. Free flap rekonstrüksiyon eklenmişse 7-10 gün.

İlk 24-48 saat: yoğun bakım gerekmez (genellikle), ancak dikkatli monitorizasyon. Ağrı kontrolü oral analjezi ile sağlanır. Boyun hareketleri başta kısıtlı; hızla artırılır.

Beslenme: oral cerrahi yapılmamışsa hemen sıvı + yumuşak diyet. Yutma değerlendirmesi (gerekirse logoped) önerilir. Trakeostomi nadir gerekir (büyük rekonstrüksiyon vakaları).

Boyun disseksiyonu sonrası rehabilitasyon, uzun vadeli fonksiyonel sonuçlar için kritik. Erken başlangıç (postop 1-2 hafta) gerekli.

Omuz rehabilitasyonu: aksesuvar sinire risk varsa (selektif Level II veya MRND) fizyoterapi ile koordineli omuz egzersizleri başlanır. Pasif ROM (range of motion) ilk hafta, aktif ROM sonra. Kuvvetlendirme egzersizleri 4-6 haftada başlar. Erken müdahale "donmuş omuz" gelişimini önler. Kronik omuz disfonksiyonu için 6-12 ay fizyoterapi gerekebilir.

Boyun mobilizasyonu: yara iyileşmesinden sonra (postop 2-3 hafta) servikal ROM egzersizleri başlanır. Boyun rotasyonu, fleksiyonu, lateral fleksiyon kapsamı korunmalı. Skar masajı 3 hafta sonra başlanır.

Yaşam kalitesi: kozmetik yara izi (çoğu hastada 6-12 ayda solar), boyun konturunda asimetri (özellikle MRND/RND sonrası), sinir hasarı belirtileri (omuz ağrısı, mimik kaybı) hastayı etkiler. Çoğu hasta 3-6 ayda iş ve sosyal aktiviteye dönebilir. Psikolojik destek bazı hastalarda yardımcı.

Onkolojik takip: cerrahi sonrası adjuvan tedavi (radyoterapi veya kemoradyoterapi) gerekebilir — patoloji raporuna göre. Düzenli takip (ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir, 5 yıl sonrası yıllık) nüks taraması için. Ek bilgi: multidisipliner tümör konseyimiz.