Ağız Tabanı Kanseri: Erken Belirtiler, Evreleme ve Cerrahi Tedavi — Kapsamlı Rehber

Ağız tabanı (floor of mouth, FOM) anatomik olarak dilin altında, mandibula alt diş arkı ile dilin alt yüzü arasındaki yarı ay şekilli mukozal bölgedir. Submandibular ve sublingual tükürük bezi kanalları (Wharton ve Bartholin kanalları) buraya açılır. Lingual sinir, hipoglossal sinir ve büyük dil arterleri bu anatomik düzlemden geçer; bu nedenle tümör invazyonu nörovasküler komplikasyonlara yol açabilir.

Ağız tabanı kanseri tüm oral kavite kanserlerinin %25-35'ini oluşturur ve oral kavitenin dilden sonra en sık ikinci yerleşim bölgesidir. Türkiye dahil sigara ve alkol kullanımının yüksek olduğu ülkelerde insidans daha yüksektir. Erkek-kadın oranı yaklaşık 3:1; pik yaş 55-70.

Histoloji: olguların yaklaşık %95'i skuamöz hücreli karsinom (SHK). Diğer nadir tipler arasında minör tükürük bezi karsinomları (adenoid kistik karsinom, mukoepidermoid karsinom), verrüköz karsinom ve nadiren melanom yer alır.

Risk faktörleri: sigara ve tütün kullanımı en güçlü faktördür — pasif kullanım dahil her form (nargile, pipo, çiğneme tütünü) risk artırır. Alkol bağımsız risk faktörüdür ve sigara ile sinerjik etkilidir; günlük 30 g üzeri alkol tüketenlerde risk 6-15 kat artar. HPV (özellikle yüksek riskli tip 16) küresel olarak artan oranlarda görülür; HPV pozitif tümörler genç hastalarda, sigara içmeyenlerde ve daha iyi prognozlu olarak izlenir. Kötü ağız hijyeni, kronik mekanik travma (kötü uyan protez, kırık diş), beslenme yetersizliği (özellikle A ve C vitamini), demir eksikliği anemisi (Plummer-Vinson sendromu), kserostomi ve immünsüpresyon ek faktörlerdir.

Premalign lezyonlar: lökoplaki ve eritroplaki klinik öncül lezyonlardır. Lökoplakinin malign dönüşüm oranı %5-15; eritroplakinin %40-50 — eritroplaki çok daha agresif. Şüpheli premalign lezyonlardan rutin biyopsi alınmalı. Konunun klinik çerçevesini baş-boyun kanseri cerrahisi programımız bölümümüzde detaylandırıyoruz.

Erken klinik bulgular: dilin altında veya alt diş arkı yakınında 2-3 haftadan uzun süren ağrısız ya da hafif ağrılı yara, beyaz (lökoplaki) ya da kırmızı (eritroplaki) plak, küçük endurasyon (sertleşme), zaman zaman kanama. İlerlemiş hastalıkta: büyüyen ülseratif kitle, yutkunmada ağrı (odinofaji), dilde hareket kısıtlılığı, kulağa vuran ağrı (referans otalji, lingual sinir aracılığıyla), uyuşma (lingual veya mandibüler sinir invazyonu), trismus (mastikatör boşluk invazyonu), ses değişikliği, ağız tabanında şişlik (sublingual veya submandibular kanal invazyonu), kötü ağız kokusu.

Lenf nodu yayılımı sıktır: ağız tabanı orta hat lezyonları bilateral submental (level Ia) ve submandibular (level Ib) bölgeye, lateral lezyonlar ipsilateral submandibular ve üst juguler (level II) bezlere yayılır. İlk başvuruda hastaların %30-50'sinde palpe edilebilir veya görüntüleme ile tespit edilebilen lenf nodu metastazı mevcuttur.

Tanı süreci: detaylı baş-boyun muayenesi (bimanuel palpasyon ağız tabanı muayenesinde altın standart — bir parmak ağız içinde, diğer el submental/submandibular bölgede). Şüpheli lezyondan punch veya insizyonel biyopsi. Tüm boyun bezleri bilateral sistematik palpasyon.

Görüntüleme: kontrastlı boyun MR yumuşak doku ve sinir invazyonu için ilk tercihtir; mandibula korteks tutulumu BT ile daha iyi değerlendirilir. PET/BT uzak metastaz ve ikinci primer tümör taraması için T3-T4 evrede, N+ vakalarda ve agresif histolojide endike. Diş hekimi konsültasyonu (radyoterapi öncesi diş çekimi ihtiyacı için) önemli.

Evreleme (AJCC 8. baskı — oral kavite TNM):

T1: tümör ≤2 cm ve invazyon derinliği ≤5 mm; T2: 2-4 cm veya derinlik 5-10 mm; T3: >4 cm veya derinlik >10 mm; T4a: mandibula korteksi, dil ekstrinsik kasları, maksiller sinüs veya yüz cildine invazyon; T4b: mastikatör boşluk, pterigoid plak veya kafa tabanına invazyon.

N: regional lenf bezi. N0: yok; N1: ipsilateral tek ≤3 cm ve ekstranodüler yayılım (ENE) yok; N2: 3-6 cm veya multipl veya bilateral; N3: >6 cm veya ENE pozitif. Ekstranodüler yayılım modern evrelemede önemli prognostik faktördür.

M: uzak metastaz (akciğer, kemik, karaciğer — ileri vakalarda).

Cerrahi rezeksiyon ağız tabanı kanserinin temel tedavisidir. Hedef en az 5 mm negatif marj ile en bloc rezeksiyon. Rezeksiyon yaklaşımı tümörün boyutuna, lokalizasyonuna ve invazyon derinliğine göre seçilir:

Transoral yaklaşım: küçük (T1-T2), yüzeyel, anterior yerleşimli tümörlerde ağız yoluyla rezeksiyon yapılabilir. Lazer (CO2) ya da soğuk bıçak teknikleri kullanılır. Avantajları: kozmetik üstünlük, çene osteotomisi gereksizliği, kısa iyileşme.

Pull-through (visor) yaklaşım: orta hat veya orta büyüklükteki tümörlerde dil ile birlikte ağız tabanı yumuşak doku rezeksiyonu için. Mandibula bütünlüğü korunur.

Mandibulotomi (paramedyan): büyük tümörlerde ve mandibula invazyonu olmayan vakalarda erişimi artırmak için mandibula kesilir; rezeksiyon sonrası plak ve vidalarla onarılır.

Segmental mandibulektomi: mandibula korteks veya medüller invazyonu olan T4a vakalarda mandibula segment rezeksiyonu zorunludur. Onarım için fibula serbest flap altın standart.

Boyun diseksiyonu: ağız tabanı kanserinde orta hat lezyonlar ya da derinlik >4 mm olan vakalarda bilateral elektif selektif boyun diseksiyonu (level I-III) önerilir. Lateral T1-T2 yüzeyel lezyonlarda ipsilateral selektif diseksiyon. N+ vakada terapötik modifiye radikal veya genişletilmiş selektif diseksiyon. Boyun diseksiyonu ile birlikte sentinel lenf nodu biyopsisi seçili merkezlerde alternatif olarak gelişiyor.

Rekonstrüksiyon defektin boyutuna göre planlanır. Küçük defektlerde primer kapatma ya da lokal mukozal flap. Orta defektlerde radial önkol serbest flap (FORF — yumuşak, esnek, kıvrım yapabilen) standarttır. Geniş ya da mandibula içeren defektlerde fibula serbest osteokutanöz flap (kemik + cilt + damar birlikte transferi) seçilir. Cerrahi sonrası dil hareketi, yutkunma ve konuşma fonksiyonunu korumak rekonstrüksiyonun temel hedefidir. Daha kapsamlı bilgi oral kavite kanseri sayfası üzerinde mevcuttur.

Adjuvan radyoterapi (RT) endikasyonları: pozitif veya yakın cerrahi marj (<5 mm), perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, multipl pozitif lenf nodu, T3-T4 evre, kötü diferansiye histoloji. Toplam doz 60-66 Gy, 6-7 hafta süreyle haftalık 5 fraksiyonda uygulanır. Modern IMRT (yoğunluk modülasyonlu RT) tükürük bezi, larenks ve omurilik gibi kritik yapıların dozunu sınırlar.

Adjuvan kemoradyoterapi (CRT) endikasyonları: ekstranodüler yayılım pozitif (ENE+) ve/veya pozitif cerrahi marj. Standart kemoterapi yüksek doz sisplatin (100 mg/m² her 3 haftada bir, toplam 3 siklus) RT ile birlikte. Yaşlı veya komorbiditesi olan hastalarda haftalık düşük doz sisplatin (40 mg/m²) veya alternatif olarak setuximab tercih edilebilir.

İmmünoterapi: nüks ve metastatik vakada PD-1 inhibitörleri (pembrolizumab, nivolumab) önemli bir seçenektir. PD-L1 ekspresyonu yüksek tümörlerde ilk basamak monoterapi olarak; daha düşük ekspresyonda ise kemoterapi ile kombine kullanım yaygındır.

Multidisipliner tümör konseyi: cerrahi onkoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, patoloji, radyoloji, baş-boyun rekonstrüksiyon ekibi, diş hekimi, konuşma-yutma terapisti, beslenme uzmanı ve psikososyal destek ekibinin katılımı ile her vaka kişiselleştirilir.

Yutkunma ve konuşma rehabilitasyonu: cerrahi sonrası erken dönemde konuşma-yutma terapisti değerlendirmesi başlamalı. Disfaji yönetimi için kıvam ayarlı diyet, postür eğitimi, aspirasyon önleme teknikleri öğretilir. Geniş rezeksiyonlarda geçici PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) ile beslenme gerekebilir.

Nüks ve takip: lokal nüks tipik 1-2 yıl içinde; bölgesel (boyun) nüks ilk 3 yıl risklidir. İlk 2 yıl 2-3 ayda bir baş-boyun muayenesi, 3-5 yıl 4-6 ayda bir, 5 yıl sonrasında yıllık takip. Görüntüleme bireyselleştirilir; yüksek riskli vakalarda ilk 2 yıl 6 aylık MR. Nüks tespit edilirse multidisipliner konseyde yeniden cerrahi, salvaj RT, sistemik tedavi seçenekleri değerlendirilir.

Sağkalım: 5 yıllık genel sağkalım ağız tabanı kanserinde — Evre I %75-85, Evre II %65-75, Evre III %45-55, Evre IV %25-35. HPV pozitif olgular HPV negatife göre belirgin daha iyi prognoza sahiptir.

Kötü prognostik faktörler: ileri T evresi, lenf nodu pozitifliği (özellikle ekstranodüler yayılımla), perinöral invazyon, lenfovasküler invazyon, yetersiz cerrahi marj, kötü diferansiasyon, sigara/alkol tüketiminin tedavi sonrası devamı, immünsüpresyon.

İkincil primer kanser riski: ağız tabanı kanserli hastaların yaklaşık %15-20'sinde 5 yıl içinde ikinci primer baş-boyun, akciğer ya da özofagus kanseri gelişir — "field cancerization" konsepti. Yıllık baş-boyun muayenesi, akciğer ve özofagus taraması yapılır.

Önleme: sigara ve alkol bırakma birincil korumadır. Kanser tanılı hastalarda bile sigara bırakma tedavi sonucu ve nüks oranını anlamlı iyileştirir. HPV aşısı (9 valanslı) genç popülasyonda HPV ilişkili baş-boyun kanserlerini önler. Ağız hijyenine dikkat, düzenli diş hekimi takibi, kötü uyan protez ve kırık dişlerin tamiri kronik mekanik travmayı azaltır. Beslenme — yeterli A vitamini, C vitamini, demir; meyve ve sebzeden zengin diyet koruyucudur.

Erken tarama ve farkındalık: 40 yaş üstü sigara/alkol kullanan tüm hastalar yılda en az bir kez ağız içi muayene yaptırmalıdır. Diş hekimi ya da KBB uzmanı bimanuel ağız tabanı muayenesi rutin olarak yapmalı. Eve giderken hasta uyarılır: dilin altında 2-3 haftadan uzun süren herhangi bir yara, kabarıklık veya renk değişikliği ihmal edilmemelidir.

Hasta destek programları: tedavi sürecinde psikososyal destek, sigara bırakma kliniği, beslenme danışmanlığı, konuşma-yutma terapisi, ailesel danışmanlık gibi multidisipliner destek sunulmalıdır. Hasta dernekleri ve online destek grupları motivasyonu artırır. Karar verirken multidisipliner tümör konseyimiz okumak çoğu hastaya yardımcı olur.