أورام الغدة النكفية: التقييم والخيارات الجراحية والحفاظ على العصب الوجهي

الغدة النكفية هي أكبر غدة لعابية في الرأس والرقبة، وتقع أمام الأذن، بجانب الفك السفلي، وتغطي العضلة الماضغة. يزن حوالي 25-30 جم. تنتج 25% من اللعاب؛ في المقام الأول اللعاب المصلي أثناء المضغ.

الميزة الأكثر أهمية من الناحية التشريحية هي أن العصب الوجهي (CN VII) يمر عبر النكفية. بعد الخروج من الثقبة الإبري الخشائية، يدخل العصب إلى الغدة وينقسم إلى 5 فروع: الصدغي، الوجني، الشدق، الفك السفلي وعنق الرحم. هذه تعصب عضلات التعبير الوجهي.

هذا التشريح يجعل جراحة الغدة النكفية صعبة بشكل خاص: إزالة الورم مع الحفاظ على العصب الوجهي. حوالي 80% من الأورام تكون في الفص السطحي (جانبي العصب)؛ 20% في الفص العميق (الإنسي). يعمل العصب بمثابة "المستوى الجراحي" الذي يفصل الغدة إلى فصوص سطحية وعميقة.

الهياكل المهمة الأخرى: قناة النكفية (ستينسن) التي تربط الغدة بتجويف الفم، والشريان السباتي الخارجي وفروعه (المارة)، والوريد خلف الفك السفلي، والعصب الأذني الصدغي (يمكن أن يسبب مضاعفات متلازمة فراي). نحن نتوسع في الإطار السريري في برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

يتم تصنيف أورام الغدة النكفية من الناحية النظرية إلى فئتين: حميدة (~ 80٪) وخبيثة (~ 20٪). بين الحميدة:

الورم الحميد متعدد الأشكال: 60-70% من الأورام الحميدة. يظهر ككتلة متحركة بطيئة النمو وغير مؤلمة. أكثر شيوعا في النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 30-50. من الناحية النسيجية، يحتوي على مكونات ظهارية + مخاطية. خطر التحول إلى سرطان خبيث بنسبة 3-10% - يزيد مع أكثر من 10 سنوات من المتابعة.

ورم وارثين (ورم غدي كيسي لمفاوي حليمي): 5-15% من الأورام الحميدة. أكثر شيوعا بشكل ملحوظ لدى المدخنين الذكور. ثنائي بنسبة 10-15%. - بطيء النمو وغير مؤلم. خطر تحول أقل من الورم الحميد متعدد الأشكال.

حميدة أخرى: الورم الحميد في الخلايا القاعدية، ورم الخلايا الورمية، الورم الحميد القناةي، الورم الشحمي. جميع الآفات الموضعية بطيئة النمو.

الأورام الخبيثة: سرطان الجلد المخاطي (الأورام الخبيثة الأكثر شيوعًا، 30%) — منخفضة، متوسطة، عالية الجودة. سرطان الخلايا العنيبية (17%) — منخفض الدرجة ولكنه بطيء الانتشار. سرطان الغدة الكيسي الغداني (10%) – ميل للغزو حول العصب (سوء التشخيص). السرطان الغدي NOS، سرطان القناة اللعابية، سرطان الورم الحميد متعدد الأشكال (التحول من متعدد الأشكال)، الخلايا الحرشفية، سرطان غير متمايز.

تقييم المريض المصاب بالكتلة النكفية هو أمر منهجي. الخطوة 1: التاريخ التفصيلي والفحص البدني - مدة الكتلة، ومعدل النمو، والألم، وضعف الوجه، والعقد العنقية الملموسة، وتثبيت الجلد.

الموجات فوق الصوتية: تصوير الخط الأول. يقيم الموقع (الفص السطحي/العميق)، والحجم، والهوامش (العادية/غير المنتظمة)، ونشوء الصدى الداخلي، والأوعية الدموية. عادة ما تكون الأورام الحميدة محدودة بشكل جيد؛ الأورام الخبيثة غير منتظمة، تسللية.

خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA): يتم إجراؤها تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في العيادات الخارجية. حساسية 85%+ للحميدة و75-90% للخبيثة. يتم استخدام نظام ميلان لإعداد التقارير (مشابه لنظام بيثيسدا): غير تشخيصي، غير ورم، غير نمطي، ورم حميد، مشبوه للأورام، مشبوه للورم الخبيث، خبيث. نتيجة FNA هي التي تحرك الخطة الجراحية.

التصوير بالرنين المغناطيسي: المعيار الذهبي للتخطيط الجراحي. يُظهر موقع الورم (الفص)، والامتداد العميق، والقرب من العصب الوجهي، والامتداد البلعومي، والغزو حول العصب، والسمات الخبيثة (غزو الكبسولة، والتسلل). يتم الجمع بين تسلسلات T1 وT2 والتباين.

التصوير المقطعي المحوسب: عند الاشتباه في حدوث غزو عظمي أو عند منع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. PET-CT: في الحالات الخبيثة لتحديد مدى انتشارها + فحص النقائل البعيدة.

المبدأ الأساسي لجراحة الغدة النكفية: إزالة الورم "خارج المحفظة" — أخذ الورم مع أنسجة الغدة السليمة المحيطة به. لا يتم إجراء استئصال الورم البسيط لأن تكرار الورم الحميد متعدد الأشكال بعد الاستئصال يصل إلى 20-45٪ (انتشار مجهري).

استئصال الغدة النكفية السطحية: العملية الأكثر شيوعا. بعد التعرف على العصب الوجهي يتم إزالة الفص السطحي الذي يحتوي على الورم. معيار لأورام الفص السطحي الحميدة. يستغرق 1.5-2 ساعة، والبقاء في المستشفى 1-2 أيام.

التشريح خارج المحفظة (ECD): نهج طفيف التوغل لأورام حميدة سطحية صغيرة مختارة. تتم إزالة الورم و2-3 ملم فقط من الأنسجة السليمة. في السلاسل الحديثة، يكون التكرار مشابهًا لاستئصال الغدة النكفية السطحية (2-5%). انخفاض خطر الإصابة بخلل في العصب الوجهي.

استئصال الغدة النكافية للفص العميق: بالنسبة لأورام الفص العميق، تتم إزالة الفص العميق مع الحفاظ على العصب الوجهي (عادةً ما يتم استئصال النكفية السطحية أولاً، ثم يتراجع العصب إلى الأسفل لإزالة الفص العميق).

استئصال الغدة النكافية الكلي: تتم إزالة الغدة بأكملها (السطحية + العميقة). بالنسبة للأورام الخبيثة، أورام الفص العميق الكبيرة، ورم خبيث في العقدة الليمفاوية داخل النكفية، وامتداد البلعوم.

استئصال الغدة النكفية بالكامل + التضحية بالعصب الوجهي: نادرًا ما يتم إجراؤه إذا غزو السرطان العصب الوجهي — يتم التضحية بالعصب + التطعيم (عادةً ما يكون العصب الأذني أو الربلي أكبر) لإعادة البناء.

تشريح الرقبة: يضاف في الحالات الخبيثة كالمستوى II-III الانتقائي (cN0) أو الممتد (cN+). للمزيد: أعراض سرطان الرأس والرقبة.

يعد الحفاظ على العصب الوجهي أمرًا أساسيًا لنجاح جراحة الغدة النكفية. تؤدي إصابة العصب إلى إصابة المريض بشلل دائم في الوجه، وتكون التأثيرات الوظيفية والجمالية والنفسية كبيرة.

تحديد العصب: تم ​​العثور على الجذع الرئيسي من النوع الأول (عند مخرج الثقبة الإبري الخشائي) باستخدام المعالم التشريحية - مؤشر التراغال، الوريد خلف الفك السفلي، البطن الخلفي ذو البطنين، طرف الخشاء، النتوء الإبري. في عملية استئصال الغدة النكافية السطحية، يجب على الجراح أولاً كشف العصب.

مراقبة الأعصاب أثناء العملية الجراحية (IONM): المعيار في الجراحة الحديثة. تحفيز العصب ينتج استجابة EMG على جهاز مراقبة سلامة الأعصاب (NIM). يتيح للجراح تتبع قرب العصب بشكل مستمر. تشير الدراسات إلى أن IONM يقلل من خلل العصب العابر (حوالي 17% → 8%).

خلل في العصب الوجهي العابر بعد العملية الجراحية: يحدث بنسبة 20-30%، ويختفي في الغالب ذاتيًا خلال 3-6 أشهر. الفروع السفلية (الفك السفلي الهامشي) هي الأكثر حساسية. الخلل الدائم: 1-3% في استئصال الغدة النكفية السطحية، 3-5% في استئصال الغدة النكفية الكلي، وأعلى في الجراحة الخبيثة.

في حالة حدوث إصابة عصبية: العلاج الطبيعي المبكر، وحماية العين (الدموع الاصطناعية + الحماية الليلية لجفاف القرنية)، والاستشارة المبكرة لجراحة الأعصاب (تطعيم العصب أو مفاغرة الوجه تحت اللسان). لاحقًا: نقل العضلات أو التصحيح الجمالي الدائم.

متلازمة فراي (متلازمة الأذنية الصدغية): إحدى مضاعفات استئصال الغدة النكفية المتأخرة (بعد العملية 6-12 شهرًا). تعرق الخد واحمراره عند رؤية/شم الطعام أو المضغ. السبب: قطع الألياف العصبية الأذنية الصدغية التي تعمل على إعادة تعصيب الهدف الخاطئ - الغدد العرقية بدلاً من الغدد اللعابية.

التكرار: ذاتي بعد العملية 30-90%، لكنه شديد (مثير للقلق اجتماعيًا) 10-15%. التشخيص: اختبار القاصر (طريقة اليود والنشا). العلاج: الحالات الخفيفة لا يوجد؛ في الحالات المتوسطة إلى الشديدة، حقن توكسين البوتولينوم (البوتوكس) — تأثيره من 6 إلى 12 شهرًا، وقد يحتاج إلى تكرار العلاج. تكون الجراحة (رفرف SMAS، ومداخلة ADM) وقائية في بعض الأحيان.

المضاعفات الأخرى: القيلة اللعابية/الناسور اللعابي (جمع اللعاب بعد العملية — غالبًا ما تكون محافظة، تساعد مضادات الكولين)، تنميل شحمة الأذن (قطع العصب الأذني الصدغي — دائم)، عدوى الجرح (2-3%)، ورم دموي (1-2%)، تقعر تجميلي (خاصة بعد استئصال الغدة النكافية الكلي — إعادة البناء باستخدام شريحة SMAS أو طعم دهني).

الندبة: شق بلير القياسي (على شكل حرف S من أمام الأذن إلى منطقة خلف الفك السفلي) يختبئ عند خط الشعر؛ يتلاشى خلال 6-12 شهرًا. يعد شق شد الوجه المعدل أكثر تجميلية — ويفضل خاصة لدى المرضى الأصغر سنًا.

قد تكون هناك حاجة إلى علاج مساعد بعد الجراحة في أورام الغدة النكفية الخبيثة. يعتمد القرار على علم الأمراض - نوع الورم، ودرجته، وحجمه، وحالة الهامش، والغزو المحيط بالعصب، والحالة العقدية (LN+)، والامتداد الخارجي.

مؤشرات العلاج الإشعاعي المساعد: ورم عالي الجودة، هوامش إيجابية / قريبة، مرحلة T3-T4، إيجابية العقدي (خاصة مع الامتداد خارج العقدي)، الغزو حول العصب، الغزو اللمفاوي الوعائي. الجرعة النموذجية 60-66 غراي على مدى 6-7 أسابيع.

العلاج الكيميائي: لا يحل محل العلاج الإشعاعي في سرطانات الغدة النكفية. فقط في الحالات المتقدمة جدًا أو كعلاج كيميائي إشعاعي (CRT). تأثير محدود على الأمراض الجهازية.

بروتوكول المتابعة: كل 3 أشهر في أول عامين، كل 6 أشهر في السنوات 3-5، سنويًا بعد 5. الفحص البدني + الموجات فوق الصوتية للرقبة، والتصوير بالرنين المغناطيسي إذا لزم الأمر. التصوير المقطعي السنوي للصدر للكشف عن النقائل البعيدة. PET-CT في الحالات المشبوهة.

التشخيص: يختلف البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بشكل كبير حسب النوع والمرحلة - 90% + لسرطان الغشاء المخاطي البشروي منخفض الدرجة، 50-70% لسرطان الغدانية الكيسي عالي الجودة، 30-50% لسرطان القناة اللعابية. التشخيص المبكر مهم؛ الأورام الصغيرة لها تشخيص أفضل بكثير من الأورام الكبيرة. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.