سرطان البلعوم الفموي وHPV: التشخيص والمرحلة والإنذار

البلعوم الفموي: الحنك الرخو (العلوي)، قاعدة اللسان (السفلي)، اللوزتين الحنكيتين (الجدران الجانبية)، الجدار البلعومي الخلفي. حلقة فالدير اللمفاوية كثيفة هنا. يعتبر ثراء الأنسجة هذا هو المدخل الأساسي لفيروس الورم الحليمي البشري.

تاريخيًا، كان سرطان البلعوم الفموي سرطانًا بسبب التدخين/الكحول - لدى الذكور، 50-70 عامًا، سنوات من الإفراط في تناول التبغ/الكحول. على مدار العشرين عامًا الماضية، ارتفعت الأشكال المرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري بشكل ملحوظ - الشباب (40-60 عامًا)، يهيمن الذكور، قليل أو معدوم من التبغ/الكحول، وضع اجتماعي واقتصادي أعلى، انتقال عن طريق الجنس عن طريق الفم.

فيروس الورم الحليمي البشري-16 هو العامل الرئيسي: أكثر من 90% من حالات سرطان الفم والبلعوم. فيروس الورم الحليمي البشري 18 والأنواع الأخرى عالية الخطورة (31، 33، 35) كسور صغيرة. يقوم فيروس الورم الحليمي البشري-16 بتعطيل ورم الأرومة الشبكية (Rb) ومثبطات الورم p53 → الانتشار غير المنضبط. يفضل خبايا اللوزتين وقاعدة اللسان.

السياق التاريخي: كان سرطان البلعوم قبل عام 2000 بنسبة 15-25% من فيروس الورم الحليمي البشري+؛ في عشرينيات القرن الحالي، في البلدان المتقدمة 70-80% من فيروس الورم الحليمي البشري +. في الولايات المتحدة وأستراليا والدول الاسكندنافية، يعد فيروس الورم الحليمي البشري + سرطان الفم والبلعوم هو أكثر أنواع سرطان الرأس والرقبة شيوعًا. أما في تركيا فإن النسبة أقل (30-50% – تباين إقليمي) ولكنها في ارتفاع.

فيروس الورم الحليمي البشري + مقابل فيروس الورم الحليمي البشري- علم الأحياء: فيروس الورم الحليمي البشري + - فرط التعبير p16 ​​(علامة IHC)، طفرات أقل جينيًا (حذف 9p21 نادر، طفرة p53 نادرة، تضخيم EGFR نادر)، ميل التشكل القاعدي، توطين السرداب العميق. فيروس الورم الحليمي البشري - طفرة TP53، وحذف CDKN2A، والسلوك السريري الأكثر توغلاً.

الاختلافات السريرية: فيروس الورم الحليمي البشري + - عقد أولية صغيرة ولكن كبيرة في الرقبة ("الابتدائية الخفية الكلاسيكية") - يعاني المرضى من كتلة في الرقبة ويتم اكتشاف الكتلة الأولية لاحقًا. فيروس الورم الحليمي البشري- — الأعراض الأولية المبكرة، العقد الأصغر.

اختلافات التشخيص: البقاء على قيد الحياة لفيروس الورم الحليمي البشري+ لمدة 5 سنوات 80-90%؛ فيروس الورم الحليمي البشري- 50-60%. تعكس هذه الفجوة استجابة أفضل للعلاج (حساسة للإشعاع والكيماوي) + السلوك البيولوجي. قدم الإصدار الثامن من AJCC نظامين منفصلين وفقًا لذلك. للحصول على نظرة عامة على المواضيع ذات الصلة، انظر برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

العرض الأكثر شيوعًا: كتلة الرقبة (عادةً المستوى الثاني والثالث؛ من جانب واحد). في فيروس الورم الحليمي البشري+، قد يكون الفيروس الأولي صغيرًا ومراوغًا — في بعض الأحيان "الابتدائي الخفي" - يتم البحث عن الفيروس الأولي بعد كتلة في الرقبة. قد يتم في البداية الخلط بين الكتلة غير المؤلمة والعدوى؛ إذا فشلت المضادات الحيوية لمدة 2-3 أسابيع، فسيتم علاج الورم الخبيث.

الأعراض الأخرى: عسر البلع (خاصة المواد الصلبة)، الإحساس بجسم غريب، ألم الأذن الرجيع (ألم الأذن - البلعوم اللساني)، تغير الصوت (المرحلة المتأخرة، تمديد الحنجرة)، عدم تناسق اللوزتين (تضخم، تقرح)، الضزز (إصابة العضلات الجانبية والمضغية)، فقدان الوزن، ظهور خطوط من الدم في اللعاب.

استقصاء عوامل الخطر: السلوك الجنسي (الجنس عن طريق الفم؛ رابط فيروس الورم الحليمي البشري +)، التدخين والكحول (أساس فيروس الورم الحليمي البشري-)، تاريخ العائلة، التعرض المهني (الفورمالدهيد، النيكل)، كبت المناعة (فيروس نقص المناعة البشرية، زرع الأعضاء)، نظافة الفم.

الفحص: فحص كامل للرأس والرقبة - رؤية مباشرة للبلعوم الفموي، والجس (قاعدة اللسان، اللوزتين)، والبلعوم الأنفي والبلعوم السفلي بالمنظار البصري أو المرن، وجس عقدة الرقبة (المستويات من II إلى V)، وفحص العصب القحفي (V، ​​IX، X، XI، XII).

الخزعة: استئصال اللوزتين المباشر أو خزعة قاعدة اللسان (تحت التخدير العام) للتشخيص الأولي. كتلة الرقبة - علم الخلايا بالشفط بالإبرة الدقيقة (FNA).

اختبار p16/HPV: إلزامي لجميع سرطانات الخلايا الحرشفية الفموية البلعومية. الكيمياء النسيجية المناعية p16 - حساسية ونوعية عالية (> 95%). تم تأكيد P16 الإيجابي بواسطة تهجين HPV DNA في الموقع أو HPV PCR.

التصوير: التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي (العقد الأولية + الرقبة)، التصوير المقطعي المحوسب للصدر (شاشة ورم خبيث)، التصوير المقطعي المحوسب (PET-CT) (خاصة المسح الغامض لكامل الجسم في المرحلة الأولية أو المتقدمة).

التدريج: AJCC 8 - منفصل لفيروس الورم الحليمي البشري + (T الصغير، N الكبير عادةً في أسفل المرحلة) وHPV-. التدريج السريري (cTNM)، والمرضي (pTNM، بعد الجراحة) والإرشادي (ypTNM، بعد العلاج الجديد).

المرحلة المبكرة (T1-2 N0-1، HPV +): يفضل طريقة واحدة. الجراحة (TORS — الجراحة الروبوتية عبر الفم، مثالية للوزتين وقاعدة اللسان؛ بديل للجراحة المجهرية بالليزر عبر الفم) + تشريح الرقبة الانتقائي. البديل: العلاج الإشعاعي النهائي (66-70 غراي، IMRT). نتائج الأورام مماثلة.

إيجابيات TORS: الحد الأدنى من التدخل الجراحي، والنتائج الوظيفية الجيدة (البلع، والصوت)، والإقامة القصيرة في المستشفى، وتجنب تأثيرات العلاج الكيميائي طويلة المدى (جفاف الفم، والتليف، وعسر البلع)؛ قد تكون هناك حاجة إلى العلاج المساعد عن طريق علم الأمراض.

إيجابيات العلاج الإشعاعي (RT/CRT): الحفاظ على الأعضاء دون جراحة، ويعالج مجالًا تشريحيًا واسعًا بما في ذلك الرقبة في دورة واحدة، ولا يسبب أي مراضة جراحية (إصابة RLN وECA). السلبيات: علاج يومي لمدة 6-7 أسابيع، سمية حادة (التهاب الغشاء المخاطي، جفاف الفم، التهاب الجلد)، طويلة الأمد (تليف، عسر البلع، قصور الغدة الدرقية، تنخر العظام).

المرحلة المتقدمة (T3-4 أو N2-3): الطريقة المدمجة. التقليدي: العلاج الكيميائي النهائي (سيسبلاتين + العلاج الإشعاعي) — معيار الحفاظ على الأعضاء. البديل: الجراحة الجذرية (الرأس والرقبة - استئصال كبير + تشريح الرقبة وإعادة البناء) + العلاج الكيميائي المساعد.

العلاج الكيميائي: سيسبلاتين (جرعة عالية 100 مجم / م 2 كل 3 أيام أو أسبوعيًا 40 مجم / م 2) قياسي. سيسبلاتين غير صالح (الكلى والسمع): كاربوبلاتين / 5-FU، سيتوكسيماب. التحسس الإشعاعي لسيسبلاتين + تأثير مضاد للورم الجهازي.

مساعد عن طريق علم الأمراض (ما بعد الجراحة): مخاطر عالية (هامش إيجابي، تمديد عقدي خارج المحفظة) ← العلاج الكيميائي الإشعاعي؛ وسيطة (عقد متعددة، غزو محيط بالعصب، غزو الأوعية اللمفاوية، T3-4) ← العلاج الإشعاعي؛ مخاطر منخفضة (T1-2 N0-1، هامش نظيف، لا يوجد ECE، لا توجد مخاطر إضافية) → الملاحظة أو RT المحدد.

أبحاث تخفيف التصعيد: التشخيص الأفضل لفيروس الورم الحليمي البشري + يؤدي إلى تجارب "علاج أقل، نفس النتيجة". الدراسات: جرعة أقل من RT (60 جراي → 50-54 جراي)، تم استبدال سيسبلاتين بسيتوكسيماب (NRG-HN002، RTOG 1016 - فشل، سيسبلاتين متفوق)، مما أدى إلى تقليل المادة المساعدة. الأدلة الحالية: سيسبلاتين لا يزال العلاج الكيميائي المفضل. التهدئة فقط في المحاكمات. لا يوصى بالتهدئة الروتينية خارج المحاكمات. يوجد وصف خطوة بخطوة للإجراء أعراض سرطان الرأس والرقبة.

TORS — الاستئصال الآلي لأورام البلعوم والفم باستخدام نظام دافينشي. وافقت ادارة الاغذية والعقاقير عام 2009؛ الآن هو النهج الجراحي القياسي لعلاج سرطان الفم والبلعوم بفيروس الورم الحليمي البشري +.

دواعي الاستعمال: T1-T2 SCC الفموي البلعومي (اللوزة أو قاعدة اللسان)، T3 محدد (عندما يكون الاستئصال مع الحفاظ على البنية ممكنًا). تعد إمكانية الوصول التشريحي أمرًا بالغ الأهمية - يمكن أن يؤدي ذلك إلى صغر حجم اللسان، أو صغر حجم اللسان، أو ارتفاع قاعدة اللسان، أو فتح الفم المحدود.

الإجراء: المريض مستلق. كمامة الفم المتسلسلة (كرو ديفيس، ضام FK) ثم دافينشي 3-4 أذرع (كاميرا + 2-3 أذرع للأداة). عرض ثلاثي الأبعاد عالي الدقة، وحركة أداة مريحة. استئصال الورم كتلة واحدة؛ يمكن استخدام الأجزاء المجمدة أثناء العملية الجراحية للهوامش.

تشريح الرقبة: TORS مدمج مع تشريح الرقبة الانتقائي (المستويات من II إلى IV، وأحيانًا IB) بشكل متزامن أو على مراحل. أخذ العينات العقدية ضروري لبيولوجيا الورم والقرار المساعد.

بعد العملية الجراحية: متوسط ​​الإقامة في المستشفى 3-5 أيام. التغذية بالأنبوب الأنفي المعدي في البداية؛ تبدأ التغذية عن طريق الفم خلال 1-2 أسابيع. يعود الصوت مبكرًا، ويبتلع إعادة التأهيل باستخدام SLP.

النتائج: 85-95% البقاء على قيد الحياة بشكل عام لمدة 5 سنوات في فيروس الورم الحليمي البشري +؛ من الناحية الوظيفية، العودة إلى النظام الغذائي الطبيعي بنسبة 85%+، والحفاظ على الصوت/الكلام، وجفاف الفم أقل بكثير من العلاج الكيميائي الإشعاعي.

المضاعفات: النزيف (بعد 1-2 أسبوع - منطقة البلعوم/السباتي، يمكن أن يكون شديدًا - مراقبة المستشفى)، ضزز، عسر البلع العابر، تغير في التذوق، ناسور فموي عنق الرحم (نادر). الوفيات <1%.

قرار مساعد بعد TORS: pT1-T2، هامش نظيف، لا يوجد ECE، N0-N1 → ملاحظة أو RT محدد؛ هامش إيجابي أو ECE → العلاج الكيميائي. العقد المتعددة (N2)، الغزو حول العصب/الأوعية اللمفاوية → RT.

الآثار الجانبية الحادة لـ RT / CRT: التهاب الغشاء المخاطي (الفم والبلعوم - البلع المؤلم، مشكلة التغذية)، تغير الذوق، جفاف الفم (تلف الإشعاع اللعابي)، التهاب الجلد (حرق الجلد)، الغثيان / القيء (سيسبلاتين)، قلة العدلات / فقر الدم، السمية الكلوية والأذنية (سيسبلاتين)، التعب. الإدارة: التحكم في الألم (بما في ذلك المواد الأفيونية)، ودعم التغذية (فغر المعدة - ربط المعدة، غالبًا ما يكون مطلوبًا)، ومضادات القيء، والترطيب، وGMSF (إذا لزم الأمر).

التأثيرات طويلة المدى: جفاف الفم (ضمور الغدة، دائم أو قابل للشفاء جزئيًا)، عسر البلع (تليف، ضعف عضلات البلعوم)، ضزك (تليف المضغ)، تغير في الطعم (سنوات)، قصور الغدة الدرقية (25-50٪ مع RT للرقبة - TSH سنويًا)، تنخر العظم الإشعاعي (خاصة الفك السفلي - بعد قلع الأسنان)، تضيق الشريان السباتي (على المدى الطويل - خطر السكتة الدماغية)، الورم الخبيث الثاني (في مجال RT).

صحة الأسنان والفم: مراجعة كاملة للأسنان قبل التصوير بالأشعة السينية، والقلع الضروري (منع تنخر العظام)، والعلاج بالفلورايد مدى الحياة. لا توجد عمليات قلع لمدة 3 أشهر بعد RT - يؤدي إلى نخر العظام. المراجعة السنوية لطب الأسنان مدى الحياة.

إعادة تأهيل البلع: بقيادة SLP. بدأت "تمارين البلع" قبل RT لتقليل عسر البلع (نهج استباقي). تمارين ما بعد RT (مندلسون، البلع المجهد، شاكر)، التحفيز الكهربائي، توجيه التنظير الفلوري بالفيديو.

التغذية: غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى PEG أثناء العلاج وبعده؛ منع فقدان الوزن الشديد (5-15٪ خسارة نموذجية في CRT). دعم اختصاصي التغذية.

الدعم النفسي الاجتماعي: صدمة التشخيص، مدة العلاج، التأثير الوظيفي (الأكل، الكلام، الوجه)، الصحة الجنسية (سياق فيروس الورم الحليمي البشري)، العلاقة مع الشريك، الحياة المهنية - علم النفس ودعم العمل الاجتماعي. مجموعات الدعم مفيدة.

المتابعة: أول سنتين كل 3 أشهر، ثم 3 سنوات كل 6 أشهر، ثم سنوية. يشمل: الفحص، والتصوير (PET-CT بعد 3 أشهر، ثم التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب)، وTSH، وتقييم الثيروجلوبولين، والفحص الأولي الثاني (خاصة إذا كان هناك تاريخ للتدخين).

الرسالة النذير: سرطان فيروس الورم الحليمي البشري+ سرطان الفم والبلعوم هو الآن أكثر مجموعة سرطانات الرأس والرقبة قابلية للعلاج - البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة 80-90٪. التشخيص المبكر + فريق متعدد التخصصات + العلاج الفردي + نمط الحياة (الإقلاع عن التدخين، الاعتدال في شرب الكحول، رعاية الأسنان) يحسن النتائج بشكل كبير. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.