تشنج الحنجرة: انغلاق مفاجئ للحبال الصوتية — التدبير الطارئ والوقاية

تشنج الحنجرة هو فرط نشاط مرضي للمنعكس الوقائي الحنجري — عادةً إغلاق قصير للطيات الصوتية لمنع الشفط؛ في تشنج الحنجرة يطول هذا المنعكس (ثواني إلى دقائق) وينتج عنه انسداد كامل.

القوس الانعكاسي (المهبل): تحفيز الغشاء المخاطي الحنجري ← الفرع الداخلي للعصب الحنجري العلوي (الوارد) ← النواة المبهمة الانفرادية ← المحرك المبهم (النواة الملتبسة) ← العصب الحنجري الراجع (الصادر) ← العضلات المقربة (الحلقية الحلقية الجانبية + الغدة الدرقية). تنغلق الطيات الصوتية تمامًا + تنغلق الطيات الحنجرية المزمارية أيضًا - انسداد "الصمام الكروي".

الاختلافات بين البالغين والأطفال: الغشاء المخاطي للحنجرة لدى الأطفال أكثر حساسية (زيادة المنعكس)، التجويف أضيق (نفس التورم = المزيد من الانسداد)، انخفاض احتياطي الأكسجين (إزالة التشبع السريع). ومن ثم فإن تشنج الحنجرة عند الأطفال أكثر خطورة ويتطلب معالجة أسرع.

محفزات التخدير (السياق السريري الأكثر شيوعًا): (1) التحريض — تظل منعكسات الطية الصوتية نشطة قبل التعمق الكافي؛ تنظير الحنجرة، التنبيب، اتصال الحنجرة بجسم غريب يؤدي إلى تشنج الحنجرة. (2) الظهور — التخدير "المستوى الخفيف" (ردود الفعل العكسية ولكن الوعي ليس كافيًا بعد) - الفترة الأكثر شيوعًا (خاصة عند الأطفال)؛ إفراز البلعوم، والدم، والاتصال بجسم غريب الزناد. (3) نزع الأنبوب — يؤدي التخدير السطحي وإزالة ETT إلى تهيج الحنجرة. (4) URI عند الأطفال - زيادة حساسية الغشاء المخاطي، 5-10× خطر تشنج الحنجرة. (5) تاريخ التدخين — تهيج مزمن في الغشاء المخاطي، حساسية منعكسة. (6) مجرى الهواء التفاعلي (الربو، الحساسية) - تشنج قصبي + تشنج الحنجرة يتعايشان.

المحفزات غير المخدرة: (1) الارتجاع الحنجري البلعومي (LPR) - البيبسين + حمض يهيج الغشاء المخاطي الحنجري، تشنج الحنجرة المتكرر المزمن + متلازمة السعال ("السعال المزمن مع تشنج الحنجرة")؛ (2) يجب عدم الخلط بين حركة الطيات الصوتية المتناقضة الناتجة عن التمرين (EI-PVFM) — غلق الطيات الصوتية عند الإلهام أثناء التمرين — وبين الربو (الصرير + خلل النطق أثناء الهجوم، عدم وجود صفير عند التسمع)؛ (3) جسم غريب - البلع لدى الأطفال + جسم غريب في مجرى الهواء (قطعة صغيرة، فول سوداني، لعبة)؛ (4) التعرض للهواء البارد – الرياضات الشتوية، واستنشاق البرد المفاجئ؛ (5) الاستنشاق الكيميائي – حمام السباحة المكلور، مواد التنظيف الكيميائية، التعرض للمواد الكيميائية العسكرية الحادة؛ (6) نفسية المنشأ - القلق، ونوبات الهلع، والتحويل (غالبًا ما تكون امرأة شابة)؛ (7) التكزز - نقص كلس الدم (نقص كلس الدم الحاد بعد استئصال جارات الدرق يمكن أن يسبب تشنج الحنجرة - مضاعفات نادرة بعد الجراحة الطارئة).

معدل الإصابة: 1% معدل التخدير العام؛ تخدير الأطفال 8-9% (3-4 مرات للبالغين)؛ يرتفع إلى 20-25% مع URI لدى الأطفال. تشنج الحنجرة المزمن لدى عامة السكان: نادر، البيانات الدقيقة نادرة. للحصول على نظرة عامة على المواضيع ذات الصلة، انظر خدمات الأنف والأذن والحنجرة العامة لدينا.

المظاهر السريرية النموذجية لتشنج الحنجرة: ضيق تنفس مفاجئ، صرير (شهيق - صافرة عالية النبرة)، جهد تنفس مكثف (استخدام العضلات الإضافية - القصية الترقوية الخشائية، التراجعات الوربية)، حركة صدر متناقضة، زرقة (متأخر - تشبع أولي طبيعي)، انتفاخ وريدي في الرقبة + الوجه (ارتفاع الضغط داخل الصدر)، انعدام الصوت (إغلاق الطية الصوتية بالكامل)، ذعر + تململ (في البالغين + الأطفال الأكبر سنًا)، ارتفاع ضغط الدم + عدم انتظام دقات القلب (التنشيط الودي).

تصنيف الخطورة: (1) تشنج الحنجرة الجزئي - الطيات الصوتية مفتوحة جزئيًا، ويوجد صرير، والتهوية سيئة ولكنها موجودة، وينخفض ​​تشبع الأكسجين تدريجيًا. (2) تشنج الحنجرة الكامل (الكلي) - الطيات الصوتية مغلقة تمامًا، لا يوجد صرير (صامت - الأكثر خطورة)، التهوية صفر، انخفاض التشبع السريع + زرقة + بطء القلب (متأخر، نقص الأكسجة). يحتاج تشنج الحنجرة الكلي إلى تدخل فوري (خلال ثوانٍ).

التشخيص التفريقي (خاصة خارج سياق التخدير): (1) تشنج قصبي – نوبة ربو؛ الصفير الزفيري هو السائد، وليس الشهيق؛ التسمع يظهر الصفير. موسع قصبي للعلاج (بخاخات السالبوتامول)؛ (2) شفط جسم غريب - بداية حادة، انسداد سريع أو انسداد لاحق في مجرى الهواء السفلي؛ (3) التهاب لسان المزمار - عند الأطفال، والحمى، وسيلان اللعاب، ووضع "الحامل ثلاثي الأرجل"، شديد السمية؛ (4) الخانوق (التهاب الحنجرة والرغامى والقصبات) — عند الأطفال، والسعال النباحي، والتاريخ الفيروسي؛ (5) الوذمة الوعائية - حساسية، شرى، تورم الغشاء المخاطي (الشفة واللسان والحنجرة) - تستجيب للأدرينالين. (6) شلل الطية الصوتية — وضعية المقربة الثنائية — صرير الشهيق، وبحة في الصوت؛ (7) تضيق القصبة الهوائية/تلين الحنجرة — مزمن، بارز في الأعمار الأصغر؛ (8) PVFM (حركة الطية الصوتية المتناقضة) — التي يتم إثارتها بالتمرين أو الإجهاد، وتكون قصيرة، ويتم حلها تلقائيًا أو من خلال العلاج الصوتي.

التشخيص أثناء التخدير: الإنذارات (ارتفاع ذروة ضغط الشهيق، انسداد جهاز التنفس الصناعي، انخفاض ثاني أكسيد الكربون في المد والجزر - صفر إذا لم يتم تسجيله)، كابنوغراف (لا يوجد أو انخفاض أثر ثاني أكسيد الكربون)، قياس التأكسج (هبوط التشبع)، سريري (انتفاخ وريدي في الرقبة والوجه، التراجع).

تشخيص تشنج الحنجرة المزمن لدى عامة السكان: تنظير الأنف والأذن والحنجرة بالألياف الضوئية (FNL) — ملاحظة حركة الطيات الصوتية المتناقضة بشكل مباشر أثناء محاكاة الهجوم أو الزناد (اختبار تحمل التمرين، الهواء البارد، استنشاق الزناد)؛ قياس التنفس (الزفير العادي FEV1، الشهيق المسطح - حلقة حجم التدفق "الشكل I" - PVFM النموذجي)؛ فحص LPR (قياس الرقم الهيدروجيني على مدار 24 ساعة + المعاوقة، استبيان RSI)؛ اختبار الحساسية (إذا كان مكون الحساسية)؛ التقييم النفسي (اضطراب القلق).

المضاعفات (تشنج الحنجرة غير المُدار): اعتلال الدماغ بنقص التأكسج (طويل - ثواني - دقائق - نقص الأكسجين في الدماغ يسبب ضررًا دائمًا)، السكتة القلبية (نقص الأكسجة + بطء القلب ← توقف الانقباض - سريع بشكل خاص في طب الأطفال)، الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE - إلهام قوي ضد الحنجرة المغلقة ← ارتفاع الضغط السلبي داخل الصدر ← ارتفاع نفاذية الشعيرات الدموية الرئوية ← وذمة تتطور خلال دقائق من نزع الأنبوب)، وصدمة في الضلع أو العمود الفقري العنقي (جهد تنفس قوي)، والطموح (ابتلاع محتوى المعدة - القيء + تشنج الحنجرة معًا).

بمجرد التعرف على تشنج الحنجرة، يصبح التدخل المنهجي السريع أمرًا ضروريًا - ويؤدي الفشل في حل المشكلة خلال ثوانٍ إلى مضاعفات نقص الأكسجة.

الخطوة 1 - إزالة الزناد وتحديد موضعه: شفط البلعوم الفموي (الإفرازات، الدم)، إزالة الجسم الغريب (ملقط ماجيل)، طلب المساعدة (فريق التخدير أو الاستجابة السريعة)، الوضعية - ارتفاع الوسادة، رفع الذقن (دفع الفك + رفع الذقن)، وضعية "الشم" (رفع مؤخرة العنق، القفا على السرير - مجرى الهواء مفتوح).

الخطوة 2 - مناورة لارسون ("شق الحنجرة"): لارسون (1998) وصفها طبيب التخدير. الضغط ثنائيًا عند الثلمة خلف زاوية الفك السفلي (الحفرة بين الخشاء + فرع الفك السفلي) + السحب للأمام (دفع الفك). الآلية: تحفيز منعكس البلع مما يؤدي إلى استرخاء الحنجرة. عادة ما تكون فعالة خلال 30-60 ثانية. المناورة الأولى القياسية في التخدير الحديث.

الخطوة 3 - تهوية بالضغط الإيجابي + أكسجين 100%: قناع وجه محكم (ثنائي، مع مساعد)، دفع الفك بكلتا اليدين + رفع الذقن، تهوية بالضغط الإيجابي (PPV) 10-20 سم ماء (الزيادة تؤدي إلى حدوث انتفاخ في المعدة + رضح ضغطي)؛ 100% أكسجين مستمر (نزع النيتروجين - زيادة احتياطي الأكسجين السنخي). في حالة تشنج الحنجرة الجزئي، غالبًا ما يكون PPV كافيًا (يمكن فتح فجوة صغيرة بين الطيات الصوتية بالقوة).

الخطوة 4 - التخدير العميق (التخدير العميق): البروبوفول 0.5-1 مجم/كجم بلعة IV (للبالغين)؛ الأطفال 0.5 ملغم/كغم. الآلية: التخدير العميق يثبط المنعكس، وتسترخي الطيات الصوتية. فعال خلال 30-60 ثانية. يتم تجربتها عادةً بعد الخطوات 1 + 2 + 3.

الخطوة 5 — مرخيات العضلات (مقاومة للحرارة): سكسينيل كولين 0.1-2 مجم/كجم في الوريد (جرعة صغيرة 0.1-0.5 مجم/كجم كافية للاسترخاء؛ و1-2 مجم/كجم كاملة للتنبيب). في حالة عدم إمكانية الوصول إلى الوريد - في العضل (الدالية، اللسان - 4 مجم / كجم). التأثير خلال 30-60 ثانية. الاستعداد للتنبيب الرغامي (منظار الحنجرة + ETT + الكفة + بالون).

الخطوة 6 — مجرى الهواء الجراحي الطارئ (الملاذ الأخير): إذا فشل التنبيب على الرغم من الاسترخاء (مجرى الهواء الصعب — DAS — خوارزمية مجتمع مجرى الهواء الصعب)، حاول مجرى الهواء فوق المزمار (LMA)، ثم إذا كان لا يزال يفشل، → بضع الغشاء الحلقي الدرقي (مجرى الهواء الجراحي، خط الوسط) أو بضع القصبة الهوائية في حالات الطوارئ.

خصوصيات الأطفال: يتطلب عدم التشبع السريع تدخلاً سريعًا جدًا. يتم تطبيق الخطوات 1 + 2 + 3 بالتوازي. بروبوفول للأطفال 0.5-1 ملغم/كغم. السكسينيل كولين (1-2 مجم/كجم) عتبة أقل. الأتروبين (العلاج الوقائي لبطء القلب) يؤخذ في الاعتبار قبل استخدام السكسينيل كولين (خاصة عند الأطفال).

NPPE (الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي) - الخطر بعد تشنج الحنجرة: البلغم الوردي الرغوي، الحاجة العالية للأكسجين، فرقعات الرئة، عتامة السنخية الخلالية الثنائية في الأشعة السينية. العلاج: تهوية بالضغط الإيجابي (CPAP أو PEEP إذا تم التنبيب)، مدر للبول (فوروسيميد 20-40 ملغ في الوريد)، الأكسجين + المراقبة في المستشفى (وحدة العناية المركزة). عادة ما يتم حلها خلال 12-24 ساعة.

تشنج الحنجرة بشكل عام (غير مخدر، الضعف الجنسي): إدارة مجرى الهواء (الأكسجين، تحديد المواقع، PPV إذا لزم الأمر) + إزالة الزناد + التخدير (ميدازولام في الوريد إذا لزم الأمر) + استشارة الأنف والأذن والحنجرة. التحقيقات (قوات التحرير الوطنية، قياس التنفس، التصوير) بعد الهجوم. الشك في وجود جسم غريب ← تنظير القصبات الصلب.

الوقاية - التخدير: عمق الحث المناسب (تقييم مراقبة BIS)، تحسين ظروف التنبيب (العمق + التسكين + الاسترخاء)، معايير نزع الأنبوب الصارمة (اليقظة الكاملة - فتح العينين، اتباع الأمر، البلع + عودة ردود الفعل السعال)، تأجيل الجراحة الاختيارية في URI لدى الأطفال (3-4 أسابيع - انخفاض حساسية الغشاء المخاطي)، التوقف عن التدخين قبل الجراحة (من الناحية المثالية 8 أسابيع)، ليدوكائين في الوريد (1-1.5 مجم / كجم) قبل نزع الأنبوب للوقاية (يقلل من حساسية الغشاء المخاطي)، سلفات المغنيزيوم للأطفال (15-30 ميلي غرام لكل كيلوغرام).

متابعة ما بعد الحدث: مراقبة PACU، ومراقبة الأكسجين + مراقبة ميزات NPPE (على الأقل 2-4 ساعات)، والتواصل العائلي (الدعم النفسي بعد الحدث - وخاصة طب الأطفال). للحصول على المرجع السريري ذي الصلة، انظر صفحة الشخير / توقف التنفس أثناء النوم.

تشنج الحنجرة المتكرر المزمن + حركة الطية الصوتية المتناقضة (PVFM) هي مجموعة سريرية غير مخدرة. نهج متعدد التخصصات مع أخصائي الأنف والأذن والحنجرة + أخصائي أمراض الرئة + معالج النطق واللغة.

PVFM (حركة الطية الصوتية المتناقضة — خلل في الحبل الصوتي VCD): أثناء الإلهام، تتقارب الطيات الصوتية بشكل غير صحيح (تغلق) — يجب أن تتباعد الطيات النشطة عادةً (تفتح). النتيجة: صرير، وضيق التنفس، وبحة في الصوت، وشعور قصير بالاختناق. الخلط بينه وبين نوبة الربو (تشخيص خاطئ — العلاج بالاستنشاق غير فعال لسنوات). مدة الهجوم: ثانية – دقيقة، وغالباً ما يتم حله تلقائياً أو مع انسحاب الزناد.

محفزات PVFM: ممارسة التمارين الرياضية (PVFM — EI-PVFM — الرياضيون، ضيق التنفس عند الجري)، التوتر + القلق، LPR (تهيج الحنجرة المزمن)، المواد المثيرة للحساسية، المهيجات الكيميائية، التغير السريع في درجة الحرارة، منعكس اللسان البلعومي (البلع + محفزات السعال)، رائحة قوية.

التشخيص: المعيار الذهبي — تنظير البلعوم الأنفي والحنجري بالألياف الضوئية (FNL) أثناء الهجوم — رؤية مباشرة للطيات الصوتية التي تنغلق عند الإلهام. اختبار الزناد (اختبار تحمل التمرين، الهواء البارد، محاكاة الزناد الكيميائي) يثير الهجوم. قياس التنفس: حلقة حجم التدفق مع طرف شهيق مسطح ("شكل I") + زفير طبيعي. يميز عن الربو - في الربو يتأثر الجهاز الشهيق والزفير على حد سواء، ويستجيب لموسعات الشعب الهوائية. PVFM ليس لديه استجابة موسع قصبي. يقصر المسكن أو التشتيت.

علاج PVFM: العلاج الصوتي (SLT) هو العلاج الأساسي. (1) التعليم - آلية PVFM، الذعر كمحفز، "كسر حلقة الذعر"؛ (2) تقنيات التنفس - التنفس البطني مقابل الصدر، التنفس البطيء المتحكم فيه (4-7-8: شهيق لمدة 4 ثوانٍ، 7 تثبيت، 8 زفير)؛ (3) مناورة "التنفس الإنقاذي" عند بداية الهجوم — شهيق أنفي بطيء + زفير بطيء من خلال شفاه مغلقة جزئيًا لتشجيع فتح الطيات الصوتية النشطة (تقنية نفخ الصفارة)؛ (4) الوضعية - استرخاء الرقبة، والكتفين إلى الأسفل؛ (5) التعرف على الزناد + التجنب. 6-12 جلسة تكفي في معظم الحالات.

CBT (العلاج السلوكي المعرفي): لهجمات PVFM المصحوبة بالقلق (وخاصة المكون النفسي). أخصائي علم النفس السريري 8-12 جلسة. التعرف على الزناد + إعادة الهيكلة المعرفية + التعرض المتدرج + الاسترخاء.

إدارة LPR: جرعة عالية من مؤشر أسعار المنتجين 3-6 أشهر (إيزوميبرازول 40 ملغ BD)، ونمط الحياة (تقليل الأطعمة الدهنية / الحمضية، وعدم تناول وجبات متأخرة، وارتفاع رأس السرير، والتحكم في الوزن). الحرارية - تثنية قاع نيسن. علاج LPR يقلل من PVFM.

إدارة الحساسية + التهاب الجيوب الأنفية: الحد من الزناد. اختبار الحساسية + علاج محدد (الستيرويد الأنفي، مضادات الهيستامين، AIT إذا لزم الأمر). علاج التهاب الجيوب الأنفية المزمن.

القلق + اضطراب الهلع: SSRI (سيرترالين، إسيتالوبرام)، العلاج المعرفي السلوكي، الاسترخاء. استشارة الطب النفسي.

توكسين البوتولينوم — PVFM المقاوم: حقن البوتوكس في العضلة الدرقية الطرجهالية (استرخاء الطية الصوتية — تقليل القوة المقربة)؛ يستخدم عندما لا يتم التحكم فيه على الرغم من العلاج الصوتي. تأثير 3-4 أشهر. الآثار الجانبية بحة في الصوت + تغير في البلع. كرر كل 3-6 أشهر. تمارس في عدد قليل من المراكز.

الجراحة — إشارة نادرة جدًا: القطب الحلقي الطرجهجري الخلفي (جهاز تنظيم ضربات القلب الحنجري — بحث)، جراحة الطيات الصوتية الثنائية (قطع الحبل السري بالليزر — الملاذ الأخير).

رحلة المريض النموذجية: تبدأ الأعراض ← تم تشخيصها بشكل خاطئ على أنها ربو ← سنوات من العلاج المستنشق غير الفعال ← إحالة الأنف والأذن والحنجرة ← FNL أثناء الهجوم أو اختبار الزناد ← تشخيص PVFM ← علاج الصوت SLT + علاج LPR/الحساسية + العلاج السلوكي المعرفي ← 70-80٪ يحققون تحسنًا أو هدأة ذات معنى.

الوقاية - تشنج الحنجرة المزمن: التعرف على المثيرات (مذكرات الهجوم)، إدارة الحساسية + LPR، إدارة القلق، ممارسة العلاج الصوتي المنتظم (التقنيات المكتسبة المطبقة يوميًا)، نمط الحياة (النوم، التغذية، شرب الماء، تجنب التدخين والكحول). ينبغي تعليم المريض إدارة الهجمات الحادة (تقنية التنفس الإنقاذي).

ممارسة تشنج الحنجرة التركية: في التخدير، تعد إدارة تشنج الحنجرة بمثابة معرفة قياسية (التخدير + تخصص الإنعاش)؛ تتمتع مراكز تخدير الأطفال بخبرة خاصة. تشنج الحنجرة المزمن + تشخيص PVFM + العلاج الذي يتم إجراؤه في مستشفى الأنف والأذن والحنجرة الرئيسي + وحدات جراحة الصوت / أمراض الحنجرة بالتنسيق مع علاج النطق واللغة. للمزيد: خدمات الأنف والأذن والحنجرة لدينا في اسطنبول.