الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي للرأس والرقبة وإدارتها: المضاعفات المبكرة والمتأخرة

يُستخدم العلاج الإشعاعي في سرطان الرأس والرقبة بمفرده، أو بشكل مساعد بعد الجراحة، أو مع العلاج الكيميائي (العلاج الإشعاعي الكيميائي — CRT). الهدف: تدمير الخلايا السرطانية عن طريق تلف الحمض النووي.

العلاج القياسي: إجمالي 60-70 غراي في 30-35 جزءًا (5 أيام/أسبوع، 6-7 أسابيع). التقنيات الحديثة: العلاج الإشعاعي المعدل الشدة (IMRT - قطع الأنسجة السليمة)، RT الموجه بالصور (IGRT - التحقق اليومي من الموضع)، RT المجسم للجسم (SBRT - مؤشرات محددة).

تكون الآثار الجانبية أكثر خطورة عند استخدام التقنيات التقليدية (ثنائية وثلاثية الأبعاد-CRT) مقارنةً بـ IMRT/IGRT. التقنية الحديثة تخفف جميع الآثار الجانبية ولكنها لا تقضي عليها.

تنقسم الآثار الجانبية إلى فئتين: مبكرة (حادة - أثناء العلاج والأشهر الثلاثة الأولى) ومتأخرة (مزمنة - بعد 3 أشهر، وحتى سنوات). تشمل التأثيرات المبكرة الهياكل المخاطية. التأثيرات المتأخرة على الأنسجة الضامة والعظام والأوعية الدموية.

تعتمد شدته على الجرعة ومجال العلاج والعلاج الكيميائي المتزامن (سيسبلاتين وسيتوكسيماب) والعمر والحالة التغذوية والتدخين/الكحول وصحة الأسنان. للمزيد: برنامجنا لجراحة سرطان الرأس والرقبة.

التهاب الغشاء المخاطي للفم: التأثير المبكر الأكثر شيوعًا وإزعاجًا. يبدأ في الأسبوع الثاني، ويبلغ ذروته في الأسابيع 4-5، ويختفي بعد 2-4 أسابيع من العلاج. حرقان، ألم، تقرحات، نزيف، صعوبة في تناول الطعام. الإدارة: الشطف بمحلول ملحي بارد (4-6 مرات في اليوم)، ليدوكائين لزج، معلق سوكرالفات، باليفيرمين (الوقاية من التهاب الغشاء المخاطي)، شطف المورفين (شديد)، المسكنات الجهازية (الباراسيتامول → المواد الأفيونية). النظام الغذائي: ناعم، فاتر، بدون بهارات، بدون حامض. أنبوب PEG إذا كان تناول الطعام سيئًا أو فقدان الوزن بنسبة 10%.

عسر البلع: من التهاب الغشاء المخاطي + وذمة + تليف. حتى السوائل قد تكون صعبة؛ وجبات صغيرة متكررة، والعصائر/المخفوقات، وتغذية PEG إذا لزم الأمر. تبدأ تمارين البلع (SLP — أخصائي أمراض النطق واللغة) أثناء العلاج.

خلل التذوق (تغير الذوق): مستقبلات الذوق حساسة للإشعاع. طعم الأطعمة "معدني" أو "لطيف". التعافي الجزئي خلال 3-6 أشهر؛ قد يستغرق إكمال ما يصل إلى سنة واحدة.

تفاعل الجلد الحاد (التهاب الجلد الإشعاعي): حمامي ← تقشر جاف ← تقشر رطب ← تقرح. الإدارة: التطهير اللطيف (خالي من الصابون أو خفيف جدًا)، المرطبات (أكوافور، آذريون، كريم حمض الهيالورونيك)، الحماية من الشمس، تجنب الاحتكاك، الكريمات الخالية من الستيرويد (الستيرويدات موانع في التقشر الرطب)، سلفاديازين الفضة أو ضمادات هيدروجيل للتقشر الرطب.

بداية جفاف الفم: تبدأ في الأسبوع 2-3 — وتظهر عندما تكون الغدد اللعابية (النكفية، تحت الفك السفلي) قريبة من الهدف. رشفات متكررة من الماء، علكة الزيليتول، رذاذ اللعاب الاصطناعي، ترطيب الفم.

وذمة الحنجرة وبحة في الصوت: إذا كان البلعوم السفلي أو المزمار في الميدان. بحة حادة نادرا ما يكون الصرير الحاد (الإدارة العاجلة). استنشاق البخار، ديكساميثازون، راحة الصوت.

التعب: في جميع المرضى تقريبًا. تراكمي؛ يتحسن تدريجيا بعد 1-3 أشهر من العلاج. يمكنك التحكم في ذلك من خلال ممارسة التمارين الرياضية الخفيفة بانتظام والنوم الكافي وعلاج فقر الدم.

الغثيان والقيء: عندما يكون المجال قريباً من الأذن الوسطى أو الدماغ المتوسط. مضادات القيء (أوندانسيترون، ميتوكلوبراميد).

جفاف الفم المستمر: التأثير المتأخر الأكثر شيوعًا. حتى مع IMRT، فإن 40-60% يعانون من جفاف طويل الأمد. المضاعفات: تسوس الأسنان (فقدان المخزن اللعابي)، وصعوبة المضغ/البلع، والتهابات الفم (غالبًا المبيضات)، وتغير الذوق. الإدارة: هلام الفلورايد اليومي (علبة مخصصة)، رذاذ/جل اللعاب الاصطناعي، صمغ الزيليتول، بيلوكاربين (الكوليني - يزيد اللعاب)، رشفات متكررة من الماء، مرطبات الفم (البيوتين، OralBalance).

تسوس الأسنان وفقدان الأسنان: بسبب جفاف الفم + تغيرات الأسنان المرتبطة بـ RT. النظافة الصارمة + الفلورايد اليومي + متابعة الأسنان كل 3-6 أشهر ضرورية. يزيد الاستخراج بعد RT من خطر الإصابة بالنخر العظمي - يجب أن يتم الاستخراج قبل RT.

تنخر العظم الإشعاعي (ORN): الفك السفلي هو الأكثر تضررا. آلية: نقص الأكسجة، ناقص الأوعية الدموية، العظام تحت الخلايا. سريريًا: عظم مكشوف (> 3 أشهر)، ألم، ناسور، عدوى. العلاج: المحافظ (الرعاية الموضعية، المضادات الحيوية) + الأكسجين عالي الضغط (الأكسجين عالي الضغط - 30-40 جلسة) + الاستئصال الجراحي وإعادة البناء (سديلة الشظية الحرة في الحالات المتقدمة). الوقاية: رعاية الأسنان قبل RT، وتجنب قلع ما بعد RT.

الوذمة اللمفية: بعد تشريح الرقبة أو RT، يكون التصريف اللمفاوي ضعيفًا. تورم الوجه والفك والرقبة. العلاج: التصريف اللمفاوي اليدوي بواسطة أخصائي العلاج الطبيعي، الضغط، التمارين الرياضية، العناية بالبشرة.

التليف والضزك: الجلد والأنسجة تحت الجلد وعضلات المضغ (الماضغة، الجناحية الإنسيّة) ليفية. تصبح فتحة الفم محدودة (ازز - فتحة بين القواطع <35 مم). العلاج: تمارين فتح الفم (ثيرابيت، تمارين الأصابع)، العلاج الطبيعي، الجراحة إذا لزم الأمر.

قصور الغدة الدرقية: عندما يشمل مجال RT على الرقبة الغدة الدرقية، يتطور قصور الغدة الدرقية بنسبة 20-40٪ (1-5 سنوات بعد العلاج). تعتبر المراقبة السنوية لـ TSH أمرًا قياسيًا. استبدال ليفوثيروكسين.

مرض الأوعية الدموية: تسارع سماكة الطبقة الداخلية للشريان السباتي وتصلب الشرايين. يرتفع خطر تضيق الشريان السباتي والسكتة الدماغية على مدى 5-10 سنوات. دوبلر السباتي السنوي، تعديل عامل الخطر، استئصال باطنة الشريان السباتي إذا لزم الأمر.

قصور الغدة النخامية: إذا كانت الغدة النخامية قريبة من المجال، فقد تتراجع وظيفتها. أعراض غير محددة (التعب، الوزن، الرغبة الجنسية). متابعة أمراض الغدد الصماء.

السرطانات الثانوية: خطر الإصابة بسرطانات جديدة في الميدان لمدة 10 إلى 20 عامًا (خاصة لدى المدخنين). متابعة دورية + دعم للإقلاع عن التدخين.

التغيير المعرفي العصبي: عجز الذاكرة والانتباه في مجالات RT الدماغية. إعادة التأهيل العصبي المعرفي.

مشاكل الصوت والبلع الدائمة: خاصة بعد جراحة الحنجرة / البلعوم + RT. إعادة تأهيل SLP على المدى الطويل. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات.

تقييم شامل للأسنان قبل 2-3 أسابيع على الأقل من بدء العلاج. الهدف: منع الاستخراج بعد RT (خطر تنخر العظام).

أعمال الأسنان المنجزة: قلع الأسنان المتقدمة المسوسة (اترك 2-3 أسابيع للشفاء قبل RT)، الترميم (الحشوات)، رعاية اللثة، التثقيف حول نظافة الفم، إعداد علبة الفلورايد (جهاز مخصص لجيل الفلورايد اليومي).

الأسنان التي تتطلب قلعًا: حالة اللثة الضعيفة، وأمراض اللثة المتقدمة، والتسوس غير القابل للشفاء، والأسنان المنطمرة ذات الأعراض (عند الإشارة إليها). الحفاظ على أكبر قدر ممكن؛ يؤثر وقت الشفاء على تخطيط RT.

التقييم الغذائي: الوزن، مؤشر كتلة الجسم، فقدان الوزن خلال 3 أشهر، نقص ألبومين الدم، الأمراض المصاحبة. > فقدان الوزن بنسبة 10% أثناء العلاج له تأثير كبير. يمكن وضع أنبوب PEG بشكل وقائي أو تفاعلي — خاصة عند توقع التهاب الغشاء المخاطي الشديد (البلعوم الفموي/البلعوم السفلي).

الإقلاع عن التدخين والكحول: تقليل فعالية RT وتفاقم الآثار الجانبية. الإقلاع عن التدخين أثناء العلاج وعلى المدى الطويل يحسن البقاء على قيد الحياة. استبدال النيكوتين + الاستشارة + الأدوية الموصى بها.

تحضيرات أخرى: نظارات إذا لزم الأمر (تركيب قناع)، تشذيب الشعر (حسب المجال)، النظافة الشخصية.

فريق متعدد التخصصات هو المعيار الذهبي. الأعضاء الأساسيون: جراح الأنف والأذن والحنجرة، أخصائي علاج الأورام بالإشعاع، أخصائي الأورام الطبية، طبيب أسنان، أخصائي تغذية، SLP (أخصائي أمراض النطق واللغة)، أخصائي العلاج الطبيعي، عالم نفسي، أخصائي اجتماعي، أخصائي ألم.

بروتوكول متابعة ما بعد العلاج: كل 1-3 أشهر في أول عامين، كل 3-6 أشهر في السنوات 3-5، سنويًا بعد ذلك. في كل زيارة: الفحص البدني، تنظير البلعوم الأنفي/تنظير الحنجرة، التصوير عند الضرورة (التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب)، فحص الدم (TSH، CBC، الكيمياء الحيوية)، العناية بالأسنان.

الكشف المبكر عن التكرار: عقدة ليمفاوية عنقودية جديدة، بحة متغيرة، بلغم دموي، ألم، فقدان الوزن، ضيق التنفس. الخزعة إذا كانت مشبوهة.

إدارة الوذمة اللمفية: أخصائي علاج طبيعي معتمد للوذمة اللمفية. التصريف اللمفاوي اليدوي (2-3 مرات أسبوعياً، ثم البرنامج المنزلي)، الملابس الضاغطة.

إعادة تأهيل البلع: جلسات SLP أسبوعية. مناورة مندلسون، البلع فوق المزمار، تقنيات البلع الجهدية. عسر البلع الشديد: PEG الدائم أو جراحة مساحة البلع.

إعادة تأهيل الصوت: ثقب القصبة الهوائية والمريء (TEP)، والكلام المريئي، والحنجرة الكهربائية بعد استئصال الحنجرة الكلي. العلاج الصوتي بعد استئصال الحنجرة الجزئي.

الدعم النفسي والاجتماعي: يكثر الاكتئاب والقلق (خاصة مع تغير الوجه وفقدان الصوت ومشاكل البلع). العلاج النفسي + SSRI عند الحاجة. تساعد مجموعات الدعم.

إدارة الألم: آلام الأعصاب المزمنة (خاصة بعد تشريح الرقبة + RT) - جابابنتين، بريجابالين. مثل ثلاثي التوائم - كاربامازيبين. التهاب الغشاء المخاطي المزمن / ألم القرحة - المواد الأفيونية، مخدر موضعي.

دعم الإقلاع عن التدخين على المدى الطويل: أمر بالغ الأهمية لمنع تكرار الانتخابات التمهيدية الثانية. للمزيد: مجلس الأورام متعدد التخصصات لدينا.