Diagnosi precoce del cancro della laringe: raucedine, fattori di rischio e terapia

La laringe è l'organo che produce la voce nella parte anteriore del collo. È divisa in tre regioni anatomiche: sopraglottide (sopra le corde vocali - epiglottide, pieghe ariepiglottiche, ventricoli, false corde), glottide (corde vocali vere e commissura anteriore/posteriore) e sottoglottide (dal margine inferiore della corda alla cartilagine cricoide).

Il drenaggio linfatico differisce nelle tre regioni. La glottide ha vasi linfatici molto radi, quindi il cancro glottideo in stadio iniziale raramente metastatizza ai linfonodi del collo – il motivo principale per cui ha una prognosi così buona se diagnosticato precocemente. La regione sopraglottica presenta una ricca rete linfatica; anche i tumori di piccole dimensioni si presentano con metastasi al collo nel 30-40% dei casi.

Il cancro sottoglottico è raro (meno del 5% dei tumori laringei). È più aggressivo e solitamente avanzato alla diagnosi perché risparmia la voce più a lungo. Queste differenze anatomiche guidano direttamente il trattamento e la prognosi. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

Il fumo è il fattore eziologico dominante. Il rischio è 10-15 volte superiore rispetto a un non fumatore; con il concomitante consumo di alcol pesante il rischio si moltiplica fino a 30-40 volte. Dopo aver smesso, il rischio diminuisce nel corso degli anni, ma sono necessari 10-15 anni per avvicinarsi ai livelli di chi non ha mai fumato.

L’alcol da solo è un fattore di rischio ma meno potente del fumo. Il profilo di rischio più elevato è quello del forte bevitore + forte fumatore: questo profilo è più spesso associato a tumori sopraglottici. Le esposizioni professionali (amianto, polvere di cemento, formaldeide, cromo) aumentano il rischio.

L'associazione dell'HPV nel cancro della laringe non è così forte come nel cancro dell'orofaringe, ma viene rilevata in rari casi. Nei pazienti giovani affetti da cancro della laringe che non fumano o non fanno uso di alcol, si dovrebbe prendere in considerazione l’HPV. Questa è un'area in evoluzione.

Il reflusso laringofaringeo e la laringite cronica non sono cancerogeni di per sé ma possono determinare alterazioni precancerose. La papillomatosi laringea di tipo adulto e la displasia confermata richiedono una stretta sorveglianza.

Cancro della glottide: la raucedine che dura più di 3 settimane è il primo e quasi unico segno precoce. La voce diventa progressivamente più grossolana, con affaticamento vocale e perdita intermittente. La difficoltà respiratoria e la disfagia sono reperti in fase avanzata.

Cancro sopraglottico: sensazione di "nodo" durante la deglutizione, dolore all'orecchio riferito attraverso il nervo laringeo superiore, globo, emottisi e alitosi (nei casi avanzati con tessuto necrotico). La raucedine appare tardivamente.

Cancro sottoglottico: la difficoltà respiratoria è spesso il primo sintomo: quando le vie aeree si restringono, appare lo stridore (soprattutto inspiratorio). La raucedine si verifica quando il tumore raggiunge le corde. La diagnosi è solitamente in fase avanzata.

Nodo del collo: alcuni tumori sopraglottici si notano inizialmente come una massa del collo. Un linfonodo indolore, sodo, di ≥ 2-3 cm con mobilità ridotta, soprattutto in un fumatore di età superiore ai 40 anni, necessita di accertamenti. In questi casi la testa e il collo vengono esaminati per individuare una sede primaria.

Il primo passo è un esame otorinolaringoiatrico dettagliato. La videolaringoscopia (flessibile o rigida) valuta la morfologia e la mobilità delle corde vocali. Con una lesione sospetta, la stroboscopia mostra il comportamento delle onde della mucosa, un indizio importante sulla profondità dell'invasione. La luce bianca e l'imaging a banda stretta (NBI) possono rilevare displasia di basso grado.

La palpazione del collo e l'ecografia valutano la malattia linfonodale. I linfonodi sospetti possono essere campionati mediante agoaspirato. La TC e/o la RM del collo con mezzo di contrasto definiscono l'estensione locale. TC del torace e, quando indicato, PET-CT per ricerca di metastasi polmonari e a distanza.

La diagnosi definitiva avviene tramite biopsia. Questa viene eseguita durante la microlaringoscopia in anestesia generale: ispezione visiva diretta, mappatura delle lesioni e adeguato campionamento dei tessuti insieme. La patologia ritorna in 5-7 giorni lavorativi; la maggior parte delle lesioni sono carcinomi a cellule squamose.

Tutti i risultati vengono esaminati in un comitato multidisciplinare sui tumori (ORL, radioterapia oncologica, oncologia medica, radiologia, patologia). In tale riunione viene eseguita la stadiazione TNM e il piano di trattamento viene finalizzato. Descrizione passo passo della procedura: pagina sul cancro alla laringe.

Il cancro della glottide T1 (confinato a una corda, corda vocale mobile) ha due opzioni principali: cordectomia microchirurgica laser transorale (TLM) o sola radioterapia. I risultati oncologici (controllo locale, cura) sono simili: controllo locale a 5 anni 85-90% con entrambi.

Vantaggi dell'intervento chirurgico: trattamento in una sola seduta, recupero rapido (2-3 settimane), assenza degli effetti tardivi delle radiazioni (xerostomia, fibrosi, disfunzione tiroidea, rischio di seconde neoplasie). Svantaggio: in casi selezionati cambiamento permanente della voce (una cordectomia di profondità comparabile può produrre una voce più debole rispetto alla radioterapia equivalente).

Vantaggi della radioterapia: nessuna anestesia, qualità della voce spesso leggermente meglio conservata rispetto a dopo l'intervento chirurgico (il divario si allarga nella cordectomia di tipo III o più profonda). Svantaggi: decorso di 6 settimane, effetti tardivi, nessuna re-irradiazione se si sviluppa una seconda primaria.

T2 (mobilità o estensione compromessa del midollo) richiede opzioni di laringectomia parziale (supraglottica, emilaringectomia) o chemioradioterapia. Le lesioni T3-T4 vengono discusse come protocolli di conservazione dell'organo (cisplatino + radioterapia) o laringectomia totale.

Nel cancro laringeo T3 e T4 il trattamento si biforca in due percorsi: conservazione dell'organo (chemioradioterapia concomitante, solitamente a base di cisplatino) o chirurgia (laringectomia totale) con radioterapia adiuvante se indicata. La decisione spetta alla commissione del tumore: volume del tumore, invasione della cartilagine, performance status, riserva renale-uditiva.

Dopo la laringectomia totale rimane un tracheostoma permanente: la respirazione avviene attraverso lo stoma. Tre opzioni principali per la voce: protesi per puntura tracheo-esofagea (TEP): il suono più comune e più naturale; elettrolaringe; discorso esofageo. La riabilitazione polmonare (filtri HME) è fondamentale per la qualità della vita.

Il protocollo di conservazione degli organi è cisplatino (100 mg/m² giorni 22/01/43) + radioterapia 70 Gy. Nei pazienti anziani o non idonei al cisplatino, cetuximab + radioterapia rappresenta un'alternativa. Dopo il trattamento il 30-40% conserva la voce piena; la deglutizione a lungo termine può risentirne. L'intervento chirurgico di salvataggio (laringectomia totale per malattia residua) deve essere pianificato in anticipo.

La sopravvivenza segue da vicino la fase. Nel cancro della glottide T1, la sopravvivenza a 5 anni supera il 90%. T2 75-85%, T3 50-65%, T4 30-50%. I tumori sopraglottici allo stesso stadio hanno una prognosi leggermente peggiore a causa del maggiore coinvolgimento linfonodale.

Follow-up standard: ogni 1-3 mesi per i primi 2 anni, ogni 4-6 mesi negli anni 3-5, poi annualmente. Ogni visita include un esame otorinolaringoiatrico completo e videolaringoscopia. Ecografia annuale del collo, imaging annuale del torace (TC o TC polmonare a basso dosaggio per lo screening delle seconde primarie). La funzionalità tiroidea viene controllata annualmente nei pazienti irradiati.

La cessazione del fumo riduce sia il rischio di recidiva che quello di secondo cancro primario. Senza interruzione, il rischio a 5 anni di un secondo primario nella stessa o in un'altra sede della testa e del collo può essere del 15-25%. Il supporto alla cessazione (sostituzione della nicotina, vareniclina, consulenza comportamentale) è parte integrante del trattamento, importante quanto l’intervento oncologico. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.