Ricostruzione con lembo libero microvascolare dopo cancro testa-collo

Microchirurgia sviluppata negli anni '60 da Jacobson + Suarez: la prima microanastomosi vascolare clinica. Applicato alla chirurgia della testa e del collo alla fine degli anni '70; prima serie di lembi liberi di successo di Soutar e colleghi che utilizzano l'avambraccio radiale (1983). Pratica standard dagli anni '90.

Opzioni di ricostruzione pre-microchirurgica: lembi a rotazione locale (fronte, deltopettorale), lembi distanti peduncolati (grande pettorale miocutaneo - gold standard degli anni '70), chiusura primaria (limitata), innesti (innesto cutaneo - non funzionale). Questi coprono scarsamente difetti di grandi dimensioni e forniscono un ripristino funzionale limitato.

Vantaggi microchirurgici: (1) Flessibilità del sito donatore: tessuto da qualsiasi luogo; (2) Corrispondenza tessuto-difetto simile: osso per osso, mucosa sottile per pelle sottile; (3) Garanzia vascolare dopo l'anastomosi; (4) Ricostruzione in un unico stadio; (5) Radicalità oncologica preservata (minore paura di lasciare un difetto ampio); (6) Radioterapia post-operatoria tollerata (lembo vascolarizzato).

Microanastomosi vascolare: vaso ricevente + donatore (arteria 1-3 mm, vena 2-4 mm) suturati sotto ingrandimento del microscopio (10-25×) con nylon monofilamento 9-0 o 10-0. Tipi: end-to-end (più comune - uguale calibro), end-to-side (destinatario più grande - ramo facciale alla parete principale della carotide esterna), innesto di vena di interposizione (lunga distanza - safena dalla gamba).

Controllo della pervietà: ispezione del flusso temporizzata a clessidra, sonda doppler, "test di mungitura" (recipiente compresso; riempimento rapido se anastomosi aperta). Rischio trombosi: vena > arteria (pressione più bassa, meno collaterali), più alto nelle prime 24-48 ore.

Monitoraggio del lembo – postoperatorio critico: prime 24 ore ogni ora, prime 72 ore ogni 4 ore, poi ogni giorno. Clinici: colore della pelle (rosa buono, ischemia arteriosa pallida, congestione venosa blu/rosso scuro), riempimento capillare (normale 3-4 s), temperatura, turgore. Doppler impiantabile (Cook-Swartz) moderno gold standard: monitoraggio continuo del flusso arterioso.

Chirurgia di salvataggio: ischemia/congestione del lembo → riesplorazione d'emergenza - trombectomia + revisione dell'anastomosi. La prima finestra di 4-6 ore è critica: la riesplorazione in questa finestra recupera il 70-80%; >12 ore di successo diminuiscono. Quindi è essenziale un attento monitoraggio.

Curva di apprendimento della microchirurgia: formazione su vasi di laboratorio di ratti (1 mm), quindi osservazione di casi umani + assistenza con chirurgo esperto. Pratica indipendente in genere dopo 3-5 anni. Pratica di microchirurgia ben sviluppata nei principali centri accademici e privati ​​turchi.

Principi oncologici inviolabili: le preoccupazioni relative alla ricostruzione NON devono limitare l’entità della resezione. L'obiettivo è R0 (margine libero da tumore); la ricostruzione è pianificata in seguito "per quanto grande sia il difetto". Da qui la chirurgia oncologica multidisciplinare della testa e del collo: l'oncologo esegue la resezione, il chirurgo ricostruttivo prepara in parallelo. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

Selezione del lembo in base alle caratteristiche del difetto: tipo di tessuto (pelle, muscolo, osso, combinato), dimensione del difetto, necessità funzionale (deglutizione, parola), aspettativa estetica, morbilità del sito donatore.

Lembo libero radiale dell'avambraccio (RFFF — lembo Yang): pelle sottile e flessibile + fascia dall'avambraccio distale. Peduncolo: arteria radiale + vena cefalica o basilica. Dimensioni: da 4×6 cm a 12×20 cm. Vantaggi: sottile + flessibile (eccellente corrispondenza della mucosa orale), peduncolo lungo (~15 cm — facile accesso al ricevente), uso simultaneo di due squadre (estremità inferiore utilizzata). Indicazioni: emiglossectomia/base della lingua, palato molle, pavimento della bocca, labbro inferiore, laringe parziale, parete faringea. Morbilità del donatore: innesto cutaneo a tutto spessore dell'avambraccio (problema estetico); arteria radiale sacrificata (test di Allen obbligatorio – adeguatezza ulnare); problemi di guarigione delle ferite <5%; funzione della mano preservata.

Lembo libero osteocutaneo di perone (FOCFF — lembo Hidalgo, modifica Wei): osso del perone della gamba (fino a 25 cm) ± paletta cutanea dell'arteria peroneale (fino a 10×20 cm) ± muscolo lungo del peroneo. Peduncolo: arteria peroneale + vena. Gold standard per la ricostruzione mandibolare: elevata qualità ossea, osteotomie che modellano l'arco mandibolare, possibilità di impianti dentali. Indicazioni: difetto mandibolare segmentale, difetto osseo mascellare (Le Fort I-II-III). Morbilità del donatore: il perone non è un osso stabile (la tibia sostiene il carico) – deambulazione preservata; Perone distale sinistro di 6-8 cm (stabilità laterale del malleolo); bassa morbilità della caviglia con conservazione del nervo peroneo.

Lembo libero anterolaterale della coscia (ALT — lembo Song, volgarizzazione Wei): pelle grande + grasso ± vasto laterale dalla coscia anterolaterale. Peduncolo: ramo discendente dell'arteria circonflessa femorale laterale (LCFA). Dimensioni: da 6×8 cm a 20×35 cm (una delle opzioni di lembo cutaneo più grandi del corpo). Vantaggi: ideale per difetti estesi; peduncolo lungo (15+ cm); minima morbilità del donatore (chiusura primaria o innesto cutaneo); L'inclusione del vasto aggiunge volume + nervo all'opzione di massa. Indicazioni: glossectomia totale, resezione orofaringea estesa, ampio difetto cutaneo (cuoio capelluto, collo, viso), ricostruzione faringo-esofagea (ALT tubularizzata).

Gran dorsale peduncolato + lembo libero: grande muscolo dorsale + pelle. Peduncolo: arteria toracodorsale (ramo sottoscapolare). Dimensioni: da 8×15 cm a 25×35 cm. Indicazioni: difetti molto estesi (resezione radicale, osteonecrosi da radiazioni, difetti di grandi dimensioni della base cranica + collo), salvataggio (precedente fallimento del lembo). Possibile uso peduncolato (estensione del collo – peduncolo più corto). Morbilità del donatore: disfunzione della spalla lieve (soprattutto adduzione-rotazione interna), cicatrice lunga.

Lembo del retto addominale: muscolo addominale della linea mediana + pelle. TRAM (retto trasverso dell'addome miocutaneo) o VRAM. Vantaggio: peduncolo spesso e sicuro, tessuto medio-grande. Svantaggio: cicatrice addominale, rischio di ernia (la rete si riduce). Meno comune nella testa e nel collo: popolare nella ricostruzione del seno.

Lembo scapolare: pelle posteriore + osso (bordo scapolare laterale). Difetti mandibolari compositi pelle-osso (di solito preferito il perone; combinazione scapolare di tipo più vecchio).

Lembo muscolare gracile: muscolo mediale piccolo-medio della coscia; priorità moderna per la ricostruzione funzionale (rianimazione facciale dopo paralisi – trasferimento muscolare + nervoso).

Fattori di selezione: dimensione del difetto, necessità di osso (perone), necessità di sottile/flessibile (mucosa orale – radiale), necessità di grandi volumi (orofaringeo esteso – ALT o latissimus), morbilità del donatore (anziani + già scarsa deambulazione – perone non adatto), precedente intervento chirurgico/radioterapia (qualità del vaso ricevente – collo irradiato difficile; potrebbe essere necessario un innesto di vena), preferenza del paziente (cicatrice cutanea, perdita funzionale).

Selezione dei pazienti: la ricostruzione con lembo libero è un intervento chirurgico maggiore: 8-12 ore, ospedalizzazione 7-14 giorni, terapia intensiva postoperatoria. Comorbilità esaminate: cardiovascolare (lunga tolleranza all'anestesia), diabete (trombosi microvascolare + guarigione), malattia vascolare periferica (donatore degli arti inferiori), precedente radioterapia (vasi riceventi del collo cicatrizzati), nutrizione (BMI, albumina), fumo (deve smettere - minimo 2 settimane prima dell'intervento).

Gruppo multidisciplinare sui tumori: patologo, radiologo, chirurgo oncologico otorinolaringoiatrico, plastico/microchirurgo, radioterapista, oncologo medico, logopedista, nutrizionista: pianificate insieme il caso. Margini chirurgici + strategia ricostruttiva + percorso adiuvante concordati congiuntamente.

Imaging: TC del collo con contrasto (tumore + linfonodi), RM del collo con contrasto + maxillofacciale (tessuti molli, invasione perineurale), PET-CT (metastasi a distanza + stadiazione linfonodale), TC del torace (mets polmonare), imaging del sito donatore (TC della gamba del perone - pervietà dei vasi periferici, dominanza peroneale; mappatura delle perforatrici della coscia ALT - ecografia doppler preoperatoria). Modellazione 3D + pianificazione chirurgica virtuale (in particolare ricostruzione mandibolare - produzione di guide di taglio personalizzate basate su CT).

Valutazione preoperatoria: cardiaca (ECG, eco; consulto cardiologico secondo necessità), polmonare (PFT in caso di BPCO), nutrizionale (tubo PEG preoperatorio - ottimizzazione), dentale (chirurgia della cavità orale - riduzione delle infezioni), valutazione psicologica + educazione paziente-famiglia (percorso lungo).

Giornata chirurgica - approccio a due team: Team 1 (ORL oncologico): resezione del tumore della cavità orale + dissezione del collo (selettiva o radicale modificata). Team 2 (plastica ricostruttiva/microchirurgia): dissezione parallela del lembo del sito donatore (ad es. perone – osso + pelle + mobilizzazione dei vasi). Le équipe si sincronizzano: una volta completata la resezione, lembo pronto, vasi riceventi preparati nel collo (rami carotidei esterni + vena giugulare). Valutazione del difetto + insetting del lembo (posizionamento + modellamento dell'osteotomia + chiusura della pelle). Fase microchirurgica: anastomosi vascolare (1 arteria + 1 vena, oppure 1 arteria + 2 vene per sicurezza del drenaggio venoso). Totale 8-12 ore a seconda della complessità.

Gestione dell'anestesia: TIVA solitamente preferita (minore variabilità della perfusione rispetto agli inalatori), normotermia (trombosi da ipotermia), normotensione (la tecnica ipotensiva aumenta la trombosi - controllata), normocarbia (la vasodilatazione dell'ipercapnia era precedentemente ritenuta utile; preferenza moderna normocarbia), gestione appropriata dei fluidi (trombosi da ipovolemia; edema da ipervolemia - target intermedio).

Posto operatorio in terapia intensiva: prime 24-48 ore. Obiettivi: monitoraggio della perfusione del lembo (ogni ora), stabilità sistemica (cardiovascolare, respiratoria, renale), controllo del dolore (epidurale o PCA), profilassi antibiotica (cefazolina + metronidazolo — 24 ore), profilassi della TVP (LMWH — equilibrio tra trombosi del lembo e prevenzione della TVP, standard nei protocolli moderni), nutrizione (alimentazione parenterale o sonda), pratica precoce della tracheostomia (dopo un intervento chirurgico lungo + grande ricostruzione — protezione delle vie aeree).

Monitoraggio lembo: prime 24 ore ogni ora (colore, ricarica, temperatura, doppler), 24-72 ore ogni 4 ore, poi di routine. Doppler impiantabile (Cook-Swartz) moderno: flusso arterioso continuo con allarme in caso di perdita. lembi dei tessuti molli visivamente accessibili; lembi sepolti (osteocutaneo, interno - la paletta cutanea intraorale osteocutanea del perone lascia tipicamente una finestra cutanea sentinella all'esterno).

Complicazioni precoci (prime 72 ore): trombosi vascolare (3-5% - la maggior parte recuperata con riesplorazione), sanguinamento (anastomosi o collo - riesplorazione), ematoma (ischemia del lembo di compressione), infezione (raro - la profilassi si riduce), necrosi cutanea del collo (più frequente dopo una storia di radioterapia), fistola (cavità orale o faringe - problema di guarigione, sonda di alimentazione prolungata).

Complicazioni tardive: disfunzione persistente della deglutizione (la riabilitazione attenua), disturbi del linguaggio (riabilitazione, protesi fonatoria se necessario), cosmetici (non adattamento del colore/struttura della pelle, gonfiore locale - migliora con il tempo), problemi del sito donatore (radiale - lieve funzione della mano; perone - debolezza della caviglia; ALT - moderata perdita di forza), trisma (ricostruzione post-mandibolare), pseudoartrosi ossea (all'osteotomia del perone - la moderna tecnologia delle placche è ridotta), psicologici (depressione, ansia - importanti cambiamenti di vita).

Criteri di dimissione: lembo stabile, alimentazione orale o sonda stabile, dolore controllato, esami di laboratorio normali, mobilizzazione. Di solito 7-14 giorni. Assistenza domiciliare + prima visita ambulatoriale a 1 settimana, rimozione della sutura a 2 settimane, ferita dettagliata + piano riabilitativo a 1 mese. Approfondimento utile: comitato multidisciplinare sui tumori.

Il successo tecnico della ricostruzione microvascolare (nessuna perdita del lembo) è un obiettivo; il vero successo è la deglutizione paziente + il parlare + il ritorno alla vita sociale. Pertanto è fondamentale un piano riabilitativo multidisciplinare.

Riabilitazione della deglutizione: guidata dal logopedista (SLT). Mese postoperatorio 1: valutazione motoria orale + studio videofluoroscopico della deglutizione (VFSS) o valutazione endoscopica con fibra ottica della deglutizione (FEES). In caso di rischio di aspirazione, continuare l'alimentazione tramite sonda. Trattamento: esercizi per labbra, lingua, mandibola, manovre di deglutizione (deglutizione faticosa, Mendelsohn, sopraglottica), modificazione della consistenza (liquido addensato → purea → morbido → normale). Percorso di 4-8 settimane: la maggior parte raggiunge la dieta orale.

Riabilitazione del linguaggio: cambiamenti del linguaggio post-totale/parziale della glossectomia — difficoltà di articolazione (soprattutto dentale + alveolare — t, d, n, l, s, z), intonazione. SLT lavora su esercizi lingua-labbra-palato molle, strategie di fonazione alternative. Riabilitazione vocale post-laringectomia — speciale: protesi tracheo-esofagea (TEP — Provox, Blom-Singer) posizionata dopo l'intervento 2-4 settimane; linguaggio esofageo (più vecchio, più difficile da imparare); elettrolaringe (alternativa). La maggior parte riacquista la funzionalità del linguaggio entro 2-6 mesi.

Riabilitazione dentale: impianti dentali + protesi dopo ricostruzione mandibolare/mascellare. 6-12 mesi dopo l'intervento (dopo l'unione ossea + il completamento della radioterapia). Osso del perone idoneo all'impianto (tipicamente 4-6 impianti che supportano la protesi fissa mandibolare). Una precedente radioterapia aumenta il rischio di osteoradionecrosi: considerata la profilassi con ossigeno iperbarico (HBO). Moderni impianti in zirconio + sovrastruttura igienica standard.

Riabilitazione nutrizionale: guidata dal dietista. Tubo PEG posizionato prima o dopo l'intervento: sicurezza dell'alimentazione a lungo termine. Obiettivo: calorie adeguate (35 kcal/kg) + proteine ​​(1,5-2 g/kg/giorno — guarigione delle ferite), vitamina D + B12 + acido folico, idratazione. Dieta orale graduale – tramite la funzione di deglutizione. Smettere di fumare + alcol critico (guarigione + secondo rischio tumore).

Riabilitazione psicologica: i malati di cancro della testa e del collo presentano un'elevata depressione (30-40%), ansia (25-35%), disturbi dell'immagine corporea, isolamento sociale. Lo psicologo clinico/psichiatra consulta lo standard. Terapia individuale + consulenza familiare + gruppi di supporto utili. Antidepressivi SSRI (sertralina, escitalopram) – migliorano la qualità della vita.

Riabilitazione estetica: la mancata corrispondenza tra colore e consistenza della cicatrice cutanea e del lembo migliora con il tempo. Messa a punto postoperatoria a 6-12 mesi (revisione: innesto di grasso, lipodebulking, dermoabrasione, laser resurfacing). Trucco permanente (sopracciglia, linea delle labbra) utile in alcuni. Accessori (parrucca se interessato al cuoio capelluto, protesi intraorale otturatoria) secondo necessità.

Riabilitazione professionale: la maggior parte dei pazienti ritorna al lavoro in 6-12 mesi - il ruolo può cambiare in base alla voce + alla funzione di deglutizione (ad es. lavoro impegnativo nel linguaggio → ruolo amministrativo/scritto). Ritorno al lavoro importante per la ripresa socio-economica.

Terapia adiuvante: 4-6 settimane dopo l'intervento chirurgico per la guarigione della ferita, quindi radioterapia (tumore T3-T4 o linfonodi regionali positivi - solitamente raccomandata) ± chemioterapia (patologia ad alto rischio - diffusione extracapsulare, R+/margine chiuso, invasione perineurale o linfovascolare). Il campo della radioterapia comprende il lembo: il lembo è ben tollerato (tessuto vascolarizzato); xerostomia, mucosite, sensibilità dentale sono effetti collaterali previsti.

Follow-up a lungo termine: sorveglianza dopo l'intervento chirurgico + adiuvante. Primi 2 anni ogni 1-3 mesi, 2-5 anni ogni 6 mesi, dopo 5 anni ogni anno. Esame clinico + endoscopia a fibre ottiche + RM con contrasto (ogni 6 mesi) + PET-CT (annuale). Secondo rischio di tumore (specialmente nei fumatori + storia di consumo di alcol – TC del torace annuale o screening simile). Follow-up dentale + controllo dell'impianto. Indagini su nutrizione + linguaggio + QoL (UW-QOL, EORTC QLQ-H&N35) - parametri di follow-up.

Centri turchi per la ricostruzione della testa e del collo: Istanbul (Memorial, Acıbadem, Anadolu, ospedali universitari), Ankara (Bayındır, Hacettepe, Gazi), Izmir (Università di Ege, KEAH). Centri con >50 casi/anno preferiti: risultati correlati al volume. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.