HPV e cancro testa-collo: un nuovo fattore di rischio, un nuovo profilo del paziente

Il cancro della testa e del collo è stato storicamente collegato al fumo e all’alcol: il profilo dei pazienti era costituito da uomini anziani con una lunga storia di fumo. Negli ultimi 20 anni si è assistito a un cambiamento drammatico: il cancro orofaringeo HPV-positivo (tonsille e base della lingua) è rapidamente aumentato, soprattutto nei paesi sviluppati. Negli Stati Uniti e in Europa occidentale oggi, il 70-80% dei nuovi casi di cancro alla testa e al collo sono positivi all’HPV. In Turchia il tasso è più basso (~30-40%) ma in rapido aumento.

Causa: cambiamenti nel comportamento sessuale. Il sesso orale è diventato più comune (chiaro aumento nella società a partire dagli anni ’80); La trasmissione dell’HPV dalla mucosa genitale a quella orale è aumentata. L'HPV è noto come il "virus del cancro cervicale"; lo stesso virus provoca il cancro della mucosa orale e della gola.

Ciò ridefinisce l’epidemiologia del cancro della testa e del collo. Il profilo classico – fumo, alcol, 60+, M:F 4:1 – esiste ancora, ma ad esso si è aggiunto un nuovo profilo: HPV positivo, 40-60, non fumatore, bevitore leggero, storia di sesso orale, maschio (4:1 vs femmina). Due malattie diverse sotto un unico nome. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

L’HPV è un virus a DNA con oltre 200 tipi. La maggior parte sono "a basso rischio" (causano verruche, non cancro); 14 tipi sono "ad alto rischio" (HPV-16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 ecc.). Il tipo 16 causa l’85-90% dei tumori della testa e del collo positivi all’HPV. Il tipo 18 è meno ma comunque importante.

Trasmissione: 1) Sesso orale (la via principale): l'HPV genitale del partner viene trasportato alla mucosa orale. 2) Rapporti sessuali: le infezioni vaginali/anali talvolta raggiungono la flora orale. 3) Da madre a bambino al momento del parto (raro: papillomatosi laringea infantile). 4) Contatto con la pelle per alcuni tipi (non per i tipi di cancro orofaringeo).

L’infezione da HPV non è un cancro. L'80% delle persone sessualmente attive avrà almeno un'infezione da HPV; nel 90% il sistema immunitario lo elimina in 1-2 anni. Solo il 5-10% presenta un’infezione persistente abbastanza a lungo (10-20 anni) da provocare lo sviluppo del cancro.

Chi è a rischio: uomini con molti partner sessuali (in particolare 6+ partner di sesso orale), partner di pazienti con cancro cervicale, immunocompromessi (HIV, trapianto, terapia immunosoppressiva), fumatori (il fumo compromette l'eliminazione dell'HPV, prolungando l'infezione persistente).

Il segno classico del cancro orofaringeo HPV-positivo: una massa indolore del collo che si allarga su un lato. Questo è il primo segno nella maggior parte dei casi (70%). Il paziente di solito non nota il tumore primario (tonsille o base della lingua) perché non provoca dolore, sanguinamento o difficoltà di deglutizione nella fase iniziale.

Questa è la radice del "problema della diagnosi tardiva". Il paziente ignora il nodulo al collo per 1-2 mesi ("deve essere una ghiandola gonfia"), poi si rivolge a un medico di famiglia, che prova gli antibiotici (pensando a un'infezione linfonodale); dopo 2-4 settimane senza restringimento, rinvio all'otorinolaringoiatra. Totale: 2-3 mesi – diagnosi ritardata.

Altri segni (più avanzati): 1) Mal di gola (unilaterale, persistente), 2) Dolore alla deglutizione (odinofagia), 3) Dolore all'orecchio unilaterale (dolore riferito - da tumore tonsillare), 4) Pienezza della gola, 5) Cambiamento della voce (raucedine solitamente tardiva), 6) Perdita di peso, 7) Trisma (difficoltà ad aprire la bocca - tumore che si estende ai muscoli masticatori).

Diagnosi: esame ORL + endoscopia nasale (tonsille posteriori, base della lingua); biopsia della lesione sospetta + ecografia/TC del collo e test HPV (immunoistochimica p16 e/o test HPV-DNA). Lo stato dell’HPV è fondamentale per la selezione del trattamento e la prognosi.

La caratteristica più sorprendente del cancro HPV-positivo: la prognosi è notevolmente migliore rispetto a quello HPV-negativo. Allo stesso stadio, la sopravvivenza a 5 anni positiva all'HPV è dell'80-90%; 50-60% negativo all’HPV. Un’osservazione fondamentale nell’oncologia della testa e del collo.

Motivo: i tumori positivi all’HPV sono geneticamente “più puliti” – meno mutazioni aggiuntive, quindi rispondono meglio ai trattamenti. La radioterapia è particolarmente efficace; in alcuni casi è sufficiente la sola radioterapia (senza intervento chirurgico). Anche la chemioterapia ha buoni effetti.

Per questo motivo nel 2017 l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha modificato il sistema di stadiazione della testa e del collo: i casi positivi all’HPV utilizzano una tabella di stadiazione diversa. La stessa dimensione del tumore è allo stadio inferiore con una prognosi migliore nella malattia positiva all'HPV.

Le opzioni di trattamento sono più "flessibili" per l'HPV positivo: 1) Chirurgia + radioterapia (classica), 2) Radioterapia + chemioterapia (con risparmio d'organo), 3) Solo radioterapia (casi precoci selezionati). 4) Prove di “de-escalation”: trattamento meno intenso con lo stesso risultato. Ciò migliora notevolmente la qualità della vita (parola, deglutizione, conservazione della nutrizione). Descrizione passo passo della procedura: dettagli sul cancro orofaringeo.

Il vaccino HPV (Gardasil 9) è lo strumento più potente per la prevenzione del cancro della testa e del collo. Copre 9 tipi di HPV ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 + 6 e 11 a basso rischio di verruche). Il vaccino produce anticorpi che bloccano l’ingresso del virus nelle cellule.

Quando vaccinare: idealmente 9-13 – prima dell’attività sessuale (ancora nessuna esposizione all’HPV). A questa età sono sufficienti 2 dosi. Da 14 a 26 — 3 dosi; anche con l'attività sessuale attiva il vaccino protegge ancora contro i tipi non ancora incontrati.

Anche gli uomini dovrebbero essere vaccinati? SÌ! In Turchia il vaccino era originariamente raccomandato solo per le ragazze (cancro della cervice), ma il cancro della testa e del collo HPV-positivo è più comune negli uomini, quindi ora i ragazzi sono la norma. L’OMS, il CDC statunitense e il Ministero della Salute della Turchia raccomandano indipendentemente dal sesso.

Vaccinazione degli adulti: 27-45 in individui selezionati (soprattutto quelli con un nuovo partner sessuale, gruppo ad alto rischio). Ma la vaccinazione degli adulti è meno efficace di quella dei bambini.

Screening: lo screening di routine come il Pap per il cancro della cervice non esiste ancora per il cancro della testa e del collo da HPV. Metodi di ricerca: test orale del DNA dell'HPV (saliva), esame del sangue (DNA dell'HPV circolante). Non ancora approvato per uso clinico.

In Turchia, il tasso di cancro della testa e del collo HPV positivo (~30-40%) è inferiore a quello dei paesi occidentali ma è in rapido aumento. Motivi: 1) Cambiamento del comportamento sessuale (le generazioni più giovani imitano i modelli occidentali), 2) Copertura vaccinale relativamente bassa (la Turchia ha aggiunto il vaccino al suo programma nazionale nel 2022; non ancora diffuso), 3) Tassi di fumo ancora elevati (il profilo classico del cancro della testa e del collo persiste – entrambi i fattori aumentano in parallelo).

Test HPV in Turchia: l'immunoistochimica p16 è disponibile in tutti i laboratori di patologia delle principali città. Il test HPV-DNA (PCR) viene effettuato in centri selezionati. Conveniente, risultati in 1-2 settimane.

Per i pazienti internazionali: il trattamento del cancro della testa e del collo in Turchia soddisfa standard elevati. Gli ospedali universitari accademici (Cerrahpaşa, Facoltà di Medicina di Istanbul, Hacettepe, Marmara) e gli ospedali privati ​​accreditati JCI (Acıbadem, Memorial, Florence Nightingale) trattano i casi positivi all'HPV con protocolli moderni.

Il costo del trattamento in Turchia è inferiore del 50-70% rispetto ai paesi occidentali, determinando il flusso internazionale di pazienti oncologici. Alcuni pazienti internazionali vengono in Turchia perché i tempi di attesa nel loro paese sono lunghi (NHS, Germania, Italia) o i costi sono molto alti (Stati Uniti).

Dopo il trattamento del cancro della testa e del collo HPV-positivo, la qualità della vita è generalmente migliore che dopo l’HPV-negativo. Motivo: i tumori rispondono bene alla terapia con risparmio d'organo (quando non è necessario un intervento chirurgico, la parola, la deglutizione e la nutrizione vengono preservate) ed è più probabile la diagnosi in fase precoce.

Periodo post-trattamento: primo anno di follow-up ravvicinato (esame trimestrale + imaging), poi semestrale per gli anni 2-5, poi annuale. Il rischio di recidiva è massimo nei primi 2-3 anni e diminuisce.

Riabilitazione della parola e della deglutizione: logopedista e nutrizionista forniscono un supporto importante. Questi dovrebbero essere standard durante e dopo il trattamento. Questi sono i principali ospedali universitari e centri oncologici turchi.

Supporto psicologico: la diagnosi di cancro è traumatica; con il cancro HPV positivo può esserci un ulteriore senso di colpa per il "virus a trasmissione sessuale". Il supporto psicologico/psichiatrico è importante: portare l'HPV non è biasimevole, è biologia; la maggior parte delle persone sessualmente attive sono esposte all’HPV.

Rischio del partner: il partner del paziente è a rischio aggiuntivo? Nessun rischio diretto (la trasmissione dell'HPV è avvenuta prima; se il partner non è vaccinato e ha un'infezione attiva da HPV, si può prendere in considerazione uno screening aggiuntivo). In pratica: lo screening del cancro della cervice (per le partner di sesso femminile) continua se già in atto. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.