Tumore del labbro: segni precoci, cheilite attinica e trattamento chirurgico

Il cancro del labbro rappresenta il 20-30% di tutti i tumori della testa e del collo e il 5-10% di tutti i tumori della pelle. L'incidenza è maggiore nei paesi soleggiati (inclusa la Turchia); più comune nelle popolazioni agricole/di pesca. Incidenza annuale 1-15 su 100.000 (dipendente dalla geografia e dall'etnia).

Localizzazione: 88-95% labbro inferiore, 3-7% labbro superiore, 2-3% commessura. I raggi UV colpiscono maggiormente il labbro inferiore (labbro superiore ombreggiato dal naso).

Istologia: >90% carcinoma a cellule squamose (SCC). Altri: carcinoma basocellulare (BCC – più comune sul labbro superiore), melanoma (raro, nella transizione vermiglio o cutanea, aggressivo), carcinomi minori delle ghiandole salivari.

Fattori di rischio: esposizione al sole (UV): il fattore più forte, in particolare gli UVB. Esposizione esterna cumulativa (pescatori, agricoltori, operai edili, impiegati delle poste, venditori ambulanti). Pelle chiara, occhi azzurri/verdi, capelli chiari (Fitzpatrick I-II) predispongono. Fumo — fattore di rischio indipendente; la zona di contatto sul labbro inferiore è particolarmente vulnerabile. Pipa e narghilè comportano rischi maggiori rispetto alle sigarette. Alcol: sinergico con il fumo. Trauma cronico (protesi inadatta, dente rotto, occlusione inadeguata). HPV (soprattutto HPV-16) — rari casi sul labbro superiore. Immunosoppressione (trapianto di organi, trapianto di midollo osseo, HIV). Altro: condizioni genetiche rare come xeroderma pigmentoso, sindrome del nevo displastico.

Sesso ed età: 10:1 da maschio a femmina: la predominanza maschile riflette un numero maggiore di fumatori e di lavoro all'aperto. Picco di incidenza 50-70 anni. L’incidenza femminile è in aumento (cambiano le abitudini di fumo e le attività ricreative all’aperto). Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

Cheilite attinica (AC) - danno cumulativo all'epitelio vermiglio del labbro inferiore e allo stroma subepiteliale dovuto all'esposizione cronica ai raggi UV. La maggior parte dei casi di cancro al labbro hanno AC sottostante; rischio di trasformazione stimato 0,5-10% (a seconda del grado di atipia epiteliale).

Aspetto clinico: secchezza, placche biancastre (simili a leucoplachia), erosioni rosse (eritroplachia), croste, fessure, bordo vermiglio sfumato, aree di ipertrofia o atrofia. Di solito diffuso sul labbro inferiore.

Istologia: cheratosi epiteliale, paracheratosi, cheratinociti atipici (displasia lieve → moderata → grave), assottigliamento della membrana basale, elastosi solare dermica.

Diagnosi: clinica + biopsia. Biopsie multiple da aree sospette. Precoce: displasia non invasiva; avanzato: carcinoma in situ (CIS) o SCC invasivo.

Trattamento: poiché l'intero campo è danneggiato dal sole, la "cancerizzazione del campo" - il solo trattamento della lesione locale è inadeguato; è necessario un trattamento completo delle labbra. Opzioni:

1. Topico: crema a base di 5-fluorouracile (5-FU), imiquimod, diclofenac. Applicato per 2-4 settimane; efficace durante l'infiammazione/erosione. Buono per i casi lievi-moderati.

2. Terapia fotodinamica (PDT): fotosensibilizzatore topico (ALA o MAL) seguito da luce rossa. Efficace ed esteticamente gradevole.

3. Ablazione laser: rimozione epiteliale superficiale con laser Er:YAG o CO2. Efficace per i casi gravi.

4. Vermilionectomia: rimozione chirurgica dell'intero epitelio vermiglio con ricostruzione del lembo di avanzamento della mucosa. Gold standard per AC diffusa e carcinoma in situ; definitivo.

Prevenzione: anche dopo il trattamento sul campo, la rinnovata esposizione ai raggi UV provoca recidive: protezione solare per tutta la vita (balsamo per labbra ad alto fattore di protezione, cappello a tesa larga).

Caratteristiche cliniche precoci: piaga che non guarisce, fessura, formazione di croste, placca bianca/rossa, area dolente, indurimento. Malattia avanzata: ulcera distruttiva, sanguinamento, invasione dei tessuti circostanti (ossa, mucose, pelle), massa in crescita. Reperti linfonodali: sottomentoniero omolaterale (linea mediana del labbro inferiore), sottomandibolare (labbro inferiore laterale). Il labbro superiore drena ai linfonodi parotidei e preauricolari.

Diagnosi: anamnesi dettagliata (durata, sanguinamento, dolore, diffusione, fumo, esposizione al sole), esame completo della testa e del collo (ispezione e palpazione del labbro superiore e inferiore - bordi irregolari, indurimento, ulcera; palpazione sistematica dei linfonodi cervicali bilaterali). Biopsia punch della lesione sospetta (3-4 mm, diagnosi definitiva) o biopsia escissionale ampia per lesioni piccole.

Imaging: non di routine per lesioni superficiali <2 cm. >2 cm, invasione clinica, sospetto coinvolgimento osseo o reperti linfonodali: TC o RM del collo (MRI migliore per tessuti molli e ossa). PET-CT per sospetta metastasi a distanza.

Stadiazione (AJCC 8a edizione — TNM):

T1: tumore ≤2 cm e profondità ≤5 mm; T2: 2-4 cm o profondità 5-10 mm; T3: >4 cm o profondità >10 mm; T4a: invasione dell'osso, del nervo alveolare inferiore, del pavimento della bocca o della pelle del viso; T4b: spazio masticatorio, placche pterigoidee o base del cranio.

N: linfonodi regionali. N0: nessuno; N1: singolo ipsilaterale ≤3 cm; N2a: singolo ipsilaterale 3-6 cm; N2b: multiplo ipsilaterale ≤6 cm; N2c: bilaterale o controlaterale; N3: >6cm. L'estensione extranodale è un ulteriore fattore prognostico (N3b).

M: metastasi a distanza (polmone, ossa, fegato - rari casi avanzati).

Stadio clinico: I (T1N0), II (T2N0), III (T3N0 o N1 qualsiasi T), IV (T4 qualsiasi N, o N2-3 qualsiasi T, o M1). Per il relativo riferimento clinico, cfr pagina sul cancro della cavità orale.

La resezione chirurgica è il cardine del trattamento del cancro del labbro. Obiettivo: resezione in blocco con margini negativi (≥5 mm). La ricostruzione dipende dalla dimensione del difetto:

Piccolo (<1/3 del labbro): chiusura primaria (incisione a V o W).

Medi (1/3-2/3 del labbro): lembi locali (Abbe, Estlander, Karapandzic). Karapandzic conserva il vermiglio e riesce molto bene sul labbro inferiore.

Grandi (>2/3 del labbro): lembi grandi (Bernard, Webster, nasolabiali), trasferimento di tessuto libero (avambraccio radiale, coscia anterolaterale).

Dissezione del collo: osservazione per piccola lesione T1N0; dissezione elettiva del collo (livelli I-III) per lesioni T2-T3 avanzate e di grandi dimensioni o profondità del tumore > 4 mm. Dissezione terapeutica selettiva del collo (livelli I-V o radicale modificato) per casi N+.

Radioterapia (RT): alternativa chirurgica o adiuvante. La RT curativa è un'opzione nei casi esteticamente sensibili (ampia lesione che preserva la commissura). RT adiuvante: margini vicini o positivi, estensione nodale extracapsulare, invasione perineurale, invasione linfovascolare, T3-T4, linfonodi positivi multipli. Dose totale 50-66 Gy in 5-7 settimane.

Chemioradioterapia (CRT): nella malattia avanzata (avanzata locoregionale, estensione extracapsulare, margine positivo) adiuvante a base di platino (cisplatino 100 mg/m² ogni 3 settimane o settimanalmente) con RT. Individualizzato in base all'idoneità medica.

Immunoterapia: inibitori PD-1 (nivolumab, pembrolizumab) per la malattia ricorrente/metastatica. Studi clinici in corso.

Reintervento e recidiva: recidiva locale tipicamente entro 1-2 anni; follow-up annuale fondamentale. La recidiva è gestita in modo multidisciplinare dal comitato dei tumori.

Sopravvivenza: 5 anni complessivi: Stadio I 90-95%, Stadio II 80-90%, Stadio III 50-65%, Stadio IV 30-40%. Il cancro del labbro in stadio iniziale ha una delle migliori prognosi tra i tumori della testa e del collo.

Fattori prognostici sfavorevoli: stadio T avanzato (>4 cm o >10 mm di profondità), positività linfonodale (soprattutto con estensione extranodale), invasione perineurale, invasione linfovascolare, margine chirurgico inadeguato, scarsa differenziazione, immunosoppressione, labbro superiore (diffusione parotide), scarsa aderenza al trattamento.

Follow-up ravvicinato: primi 2 anni ogni 3 mesi per esame della testa e del collo (periodo di recidiva di picco). Anni 3-5 ogni 6 mesi. Dopo 5 anni all'anno. Screening per recidive locali, regionali (collo) e a distanza e secondi tumori primari (in particolare testa/collo e pelle).

Follow-up per immagini: individualizzato - in TC o RM ad alto rischio (T3-T4, N+, caratteristiche avverse) ogni 6 mesi per i primi 2 anni; annuale a rischio standard o basato sui sintomi.

Rischio di secondo cancro: il 10-15% dei pazienti con cancro del labbro sviluppa un secondo cancro primario entro 5 anni (pelle - viso, orecchio, testa e collo - cavità orale, laringe, faringe). Esame annuale della pelle e screening della testa/collo.

Prevenzione: per tutta la vita.

Protezione solare: balsamo per labbra SPF 30+ (riapplicare ogni 2 ore), cappello a tesa larga (soprattutto dalle 10:00 alle 16:00), preferire l'ombra all'aperto, limitare l'esposizione nelle giornate con raggi UV elevati.

Smettere di fumare: soprattutto nei pazienti con diagnosi di cancro al labbro. La sospensione migliora l’esito del trattamento e riduce le recidive in tutti i tumori della testa/collo.

Moderazione dell'alcol: il rischio sinergico con il fumo è elevato.

Esame regolare delle labbra e della testa/collo: tutti i lavoratori all'aperto >40 anni, gli attuali ed ex fumatori dovrebbero sottoporsi a un esame otorinolaringoiatrico o chirurgico annuale della testa e del collo. I pazienti con cheilite attinica trattata venivano seguiti ogni 3-6 mesi.

Riparazione di protesi dentate inadeguate o denti rotti: riduce il rischio di traumi meccanici cronici. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.