Svuotamento cervicale con preservazione del nervo accessorio: anatomia e risultati

La dissezione del collo è iniziata storicamente con la classica dissezione radicale del collo di George Crile (RND, 1906) - resezione in blocco di tutti i linfonodi del collo (livelli IV) sacrificando lo sternocleidomastoideo, la vena giugulare interna e il nervo accessorio spinale.

Costo funzionale dell'approccio radicale: la perdita del nervo accessorio spinale causa paralisi del trapezio → caduta della spalla (ali scapolari), debolezza della flessione/abduzione della spalla, dolore cronico alla spalla (miofasciale), disturbi del sonno, significativa perdita della qualità della vita. La perdita di SCM disturba il contorno del collo (cosmetico), debolezza unilaterale del collo. La perdita della vena giugulare interna è solitamente lieve ma bilaterale causa congestione venosa cerebrale.

Modifiche (anni '80 — Suarez, Bocca, Byers): dissezione "funzionale" del collo - preservando una, due o tutte e tre le strutture sacrificate nella RND. Classificazione della dissezione radicale del collo modificata (MRND): tipo 1 - solo accessorio spinale conservato (funzionalmente più importante); tipo 2: vena XI + IJ; tipo 3 — XI + IJ + SCM (il più funzionale).

Dissezione selettiva del collo (SND): invece di tutti e 5 i livelli (I-V), rimuove sottolivelli specifici in base al drenaggio del tumore primario. Tipi: SND I-III (sopraomoioideo - cavità orale), SND II-IV (laterale - orofaringe/laringe), SND II-V (posterolaterale - pelle, parotide), SND VI (centrale - tiroide). Minore morbilità, esito oncologico equivalente (in casi opportunamente selezionati).

Dissezione profilattica bilaterale e N0: nei tumori orali e orofaringei, la SND profilattica garantisce il controllo locale e cattura le micrometastasi; impatto positivo sulla sopravvivenza locoregionale.

Paradigma moderno: l'RND è raramente indicato, solo in caso di estesa diffusione extracapsulare, invasione dei nervi, coinvolgimento del SCM. Lo standard è MRND o SND "nerve-sparing".

Base dell'evidenza: Bocca 1985, Spiro 1990 e altre ampie serie non hanno mostrato differenze oncologiche (sopravvivenza a 5 anni, recidiva locale) tra MRND e RND; sostanziale vantaggio funzionale con la conservazione dei nervi. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

Il nervo accessorio spinale (CN XI) ha due radici: cranica (dal midollo allungato) e spinale (dalle radici spinali C1-C5). La porzione cervicale risale attraverso il foro magno, esce dal cranio attraverso il foro giugulare fino al collo.

Decorso del collo: 1) Dopo essere uscito dal foro giugulare scende postero-inferiormente tra l'arteria carotide interna e la vena giugulare interna. 2) In C1 (atlante) gira lateralmente. 3) Perfora il SCM dalla parte profonda alla sua superficie anteriore (in media 4-5 cm sotto la punta mastoidea, all'interno del livello II). A questo punto emette rami verso SCM. 4) Esce dal bordo posteriore del SCM (entrando nel triangolo posteriore - vicino al punto di Erb, ~ 6-8 cm sopra la clavicola). 5) Discende sulla superficie dell'elevatore della scapola e raggiunge il bordo anteriore del trapezio. 6) Innerva il trapezio dalla sua parte profonda (soprattutto fibre superiori e medie).

Punti di rischio anatomici: passaggio del SCM (confine del livello IIa-IIb) — il sito della lesione più frequente. Triangolo posteriore - vicino al punto di Erb (adiacente al piccolo occipitale e al grande nervo auricolare); rischio durante la biopsia cutanea, la dissezione di livello V, la rimozione del lipoma. Ingresso nel trapezio: a rischio durante la dissezione selettiva di livello V.

Variazioni anatomiche: il punto di perforazione del SCM può essere alto (livello IIa) o basso (livello IIb). Alcuni casi bypassano l'SCM (anteriore ad esso). Il decorso del triangolo posteriore può variare di 1-2 cm. Anatomia individuale confermata dal neuromonitoraggio.

Connessioni nervose accessorie: anastomosi CN XI con fibre sensoriali del plesso cervicale C2-C4 (ramo comunicante); il contributo sensoriale al trapezio è minore.

Funzioni motorie del trapezio: trapezio superiore - elevazione della spalla, adduzione (alzata di spalle); medio: retrazione scapolare; inferiore - rotazione scapolare (per abduzione della spalla). La lesione del nervo produce atrofia del trapezio, disfunzione della spalla, sindrome della spalla dolorosa e "ali scapolari".

Preoperatorio: pianificazione mediante drenaggio linfatico del tumore; revisione dell'imaging (TC/MRI) del decorso del nervo; coinvolgimento del tumore anteriore/posteriore, estensione extracapsulare. Il piano definisce la strategia di conservazione dei nervi (conservazione completa vs contatto ravvicinato vs sacrificio).

Posizione e incisione: supina, testa ruotata dal lato opposto, collo esteso. Incisione di Schobinger o bastone da hockey modificata. Lembo cutaneo sollevato, fascia deltopettorale in vista.

Approccio SCM (livello II): dissezione lungo il bordo anteriore del SCM. Viene identificato il punto in cui il nervo accessorio entra nel SCM, solitamente 4-5 cm sotto la punta mastoidea, al confine IIa-IIb. Il nervo corre per 1-2 cm all'interno dell'SCM.

Metodi di identificazione: 1) Approccio anteriore: il nervo diventa visibile dal bordo anteriore quando entra nel SCM. 2) Approccio posteriore: il nervo esce dal bordo posteriore dell'SCM nel triangolo posteriore. 3) Tracciamento retrogrado: i rami SCM seguono il tronco principale. 4) Approccio del punto di Erb: nervo solitamente situato ~ 1 cm sopra la radice C2-3 nel triangolo posteriore.

Neuromonitoraggio: NIM (Nerve Integrity Monitor) registra l'EMG del trapezio. La stimolazione a bassa ampiezza (0,5-2 mA) localizza il nervo; la dissezione con feedback acustico consente una protezione in tempo reale. Critico nel reintervento e nel tessuto fibrotico.

Dissezione di livello II – incluso IIb se pianificato, con il nervo preservato, il grasso/i linfonodi vengono rimossi bilateralmente (sopra e sotto). Rami del trapezio (fascicoli superiori, medi e inferiori) protetti.

Livello V (triangolo posteriore): se incluso, seguire il decorso del nervo (posteriore al SCM, sull'elevatore della scapola, nel trapezio) ed eliminare il grasso/nodi sottostanti. Fare attenzione in prossimità dell'arteria cervicale trasversale e del nervo scapolare dorsale.

Test postoperatorio: al termine dell'intervento, integrità del nervo confermata dal neuromonitoraggio. Test clinico al giorno 1-2 postoperatorio: alzata delle spalle (trapezio), rotazione della testa (SCM parzialmente controllato dai nervi). Descrizione passo passo della procedura: la nostra guida alla dissezione del collo.

Postoperatorio immediato (1-7 giorni): la funzione della spalla può essere parzialmente ridotta - neuroaprassia transitoria da manipolazione dei nervi (trazione, prossimità dell'elettrocauterizzazione). Forza del trapezio leggermente diminuita, range completo ma possibile affaticamento/disagio. Protezione per le spalle all'inizio della settimana, nessun sollevamento pesante.

Disfunzione nervosa transitoria (neuraprassia): ridotta funzione elettrica dovuta alla trazione chirurgica senza interruzioni strutturali. Recupero tipico 2-12 settimane. Fisioterapia precoce: passivo → attivo-assistito → esercizio a range attivo; mantenere il ROM completo della spalla.

Lesione permanente del nervo (assonotmesi o neurotmesi): da taglio di dissezione, resezione, lesione termica (cauterio). Nella tecnica moderna il tasso è basso (2-5% nella dissezione funzionale del collo); L'RND classico era del 100%. Reperti: atrofia del trapezio (6-12 settimane), caduta della spalla (ali scapolari), abduzione della spalla <90°, dolore cronico.

Protocollo riabilitativo: supervisione del logopedista e del fisioterapista. Precoce (post-1-4 settimane) – autonomia passiva, priorità alla ferita. Medio (4-12 settimane) – assistito passivo-attivo, nessuna forza. Tardivo (12+ settimane) — forza attiva, rafforzamento del trapezio, rafforzamento dei muscoli compensatori (elevatori della scapola, romboidi).

Gestione della sindrome del dolore alla spalla: FANS, fisioterapia, allenamento posturale, iniezione di corticosteroidi (subacromiale, punto trigger) se necessario. Grave – chirurgico (stabilizzazione scapolare – Eden-Lange) in selezionati.

Follow-up oncologico: la sopravvivenza a 5 anni è equivalente tra la MRNDNS e la RND classica (60-80% per stadio). Controllo locoregionale simile. Se il tumore invade o circonda il nervo, il sacrificio è obbligatorio: priorità oncologica.

Qualità della vita: la funzione della spalla, il dolore, l'uso del braccio, il sonno, il ritorno al lavoro/attività sono nettamente migliori con la preservazione dei nervi (conferma DASH, SPADI, EORTC QLQ-H&N35). Soddisfazione del paziente alta.

Esiti tardivi: a 1 anno, >75% dei pazienti con disfunzione precoce recuperano quasi al basale; restante 20-25% residuo lieve. Transazione completa: permanente; innesto nervoso (surale) in selezionati - risultati variabili.

Caratteristiche del tumore: approccio chirurgico per stadio N primario e clinico. Precoce (cT1-2 N0 — basso rischio di metastasi): dissezione selettiva (ad es. SND I-III o II-IV). Avanzato (cN+): tipi MRND 1-3 o selettivamente RND. L'estensione extracapsulare, il coinvolgimento dei nervi, il coinvolgimento del SCM possono forzare il sacrificio.

Guida al sito primario: cavità orale (lingua, pavimento della bocca) — sopraomoioideo (livello I-III); orofaringe (tonsille, base della lingua) - laterale (II-IV); laringe e ipofaringe — laterale (II-IV) + spesso VI; cancro alla tiroide – centrale (VI) + laterale terapeutico (II-V) se linfonodi laterali positivi; pelle (melanoma, SCC) - superiore (parotide, II-V).

Collo N+ — scelta della dissezione funzionale: malattia a livello singolo — selettiva (quei livelli + adiacenti) può essere sufficiente. Malattia multilivello, diffusione extracapsulare: lo standard raccomandato è la MRND di tipo 1 (conservazione dei nervi). Tumore esteso + invasione nervosa: accetta la perdita di funzione con RND.

Valutazione intraoperatoria: guide di sezioni congelate positive/negative; la diffusione locale osservata può ampliare l’operazione; La vicinanza del nervo/SCM richiede un'attenta dissezione.

Effetto della terapia adiuvante: RT postoperatoria spesso pianificata (nelle caratteristiche ad alto rischio); La RT può aggiungere fibrosi del trapezio e disfunzione della spalla. La riabilitazione precoce (idealmente prima della RT) mitiga questo problema.

Dissezione robotica e minimamente invasiva del collo: i TORS e le dissezioni robotiche transorali hanno avanzato la chirurgia del tumore primario; la classica dissezione aperta del collo rimane standard, ma l'incisione retroauricolare (dissezione robotica del collo senza cicatrici) viene utilizzata selettivamente, in particolare quando il problema estetico è forte, profilattico o un piccolo nodulo positivo.

Approccio multidisciplinare: chirurgia della testa e del collo, oncologia medica/radioterapeutica, patologia, imaging, fisioterapia, revisione congiunta del dietista. Le preferenze del paziente e lo stile di vita (occupazione, hobby – importanza della funzione della spalla) influenzano le decisioni. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.