Guida allo svuotamento del collo: livelli anatomici, indicazioni e riabilitazione

La moderna chirurgia del collo si basa su una classificazione standardizzata delle aree di drenaggio linfatico cervicale. Il sistema a 5 livelli (Livelli I-V) sviluppato dall’American Head and Neck Society (AHNS) e dall’American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery (AAO-HNS) è accettato a livello internazionale.

Livello I: sottomentoniero e sottomandibolare (IA: triangolo sottomentoniero, IB: triangolo sottomandibolare). Drenaggio dal pavimento della bocca, punta della lingua, labbro, tumori della parotide.

Livello II - giugulare superiore (IIA: anteriore al nervo accessorio, IIB: posteriore). Drenaggio di prima stazione per tumori del rinofaringe, dell'orofaringe, della cavità orale, della laringe sopraglottica, della parotide.

Livello III: giugulare media. Drenaggio da ipofaringe, laringe, cavità orale. Lateralmente alla giunzione cricotiroidea.

Livello IV: giugulare inferiore. Laringe sottoglottica, esofago cervicale, ipofaringe, drenaggio tiroideo. Delimitato dalla clavicola.

Livello V: triangolo posteriore (VA e VB). Tiroide, rinofaringe, pelle (cuoio capelluto e occipite), drenaggio occipitale.

Livello VI: compartimento centrale (anteriore). Drenaggio della tiroide, laringe, trachea, esofago cervicale. Delimitato dall'arteria carotide. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

Dissezione radicale classica del collo (RND): la tecnica originale descritta da Crile nel 1906. Tutti i 5 livelli (I-V) vengono rimossi + 3 strutture principali sacrificate: nervo accessorio (spalla), muscolo sternocleidomastoideo, vena giugulare interna. Oggi utilizzato solo nei casi avanzati con malattia estesa.

Dissezione radicale del collo modificata (MRND) - 5 livelli rimossi ma una o più strutture preservate: Tipo I (solo nervo accessorio conservato), Tipo II (nervo accessorio + vena giugulare interna), Tipo III (tutti e tre conservati - "dissezione funzionale del collo" di Suarez/Bocca).

Dissezione selettiva del collo (SND): vengono rimossi solo i livelli a rischio. Standard aureo moderno. Tipi: 1) Sopraomoioideo (livelli I-III) — cancro orale, 2) laterale (livelli II-IV) — laringe/ipofaringe, 3) posterolaterale (livelli II-V) — cancro della pelle, melanoma, 4) anteriore/centrale (livello VI) — tiroide, laringe sottoglottica.

Dissezione estesa del collo - RND + strutture aggiuntive (ad esempio linfonodi retrofaringei, paratracheali e mediastinici superiori). Per malattie in stadio avanzato o ricorrenti.

Il tipo di dissezione è determinato dal modello di drenaggio linfatico del cancro. Ciascuna sede primaria ha un linfonodo "prima stazione" diverso e la pianificazione chirurgica segue questi schemi.

Tumori della cavità orale (lingua, pavimento della bocca, mucosa buccale, palato duro): livelli I, II, III sono tipiche sedi metastatiche; la dissezione sopraomoioidea (I-III) è standard. Più ampio se clinicamente N+.

Tumori laringei: per Livelli sopraglottici II, III, IV; per glottide II-IV; per la sottoglottica inoltre il livello VI e il mediastino superiore. La dissezione laterale (II-IV) è comune.

Tumori ipofaringei: Livelli II-IV + linfonodi retrofaringei. La dissezione bilaterale è comune a causa degli alti tassi di metastasi (>70%).

Tumori della tiroide: cancro papillare della tiroide – Livello VI (compartimento centrale) principalmente; Livelli II-V se clinicamente N+ nella parte laterale del collo. Il cancro follicolare di solito si diffonde per via ematogena e richiede una dissezione meno profilattica. Nel cancro midollare viene sempre eseguita una dissezione centrale profilattica.

Tumori parotidei: Livelli I-III + linfonodi intraparotidei; Livelli IV-V nei casi avanzati. Tumori della pelle (melanoma del cuoio capelluto/del viso): livelli II-V a seconda della localizzazione.

Il successo della dissezione del collo viene misurato sia dalla rimozione del tumore che dalla preservazione delle strutture vitali. Nella chirurgia moderna devono essere preservati:

Nervo accessorio (XI): nervo motore alla spalla e al collo. La lesione provoca l'abbassamento della spalla (scapola alata), l'abduzione limitata del braccio, il dolore cronico alla spalla. Sempre conservato nella moderna dissezione selettiva; sacrificato solo quando il nervo è direttamente invaso.

Ramo mandibolare marginale (del VII): fornisce il labbro inferiore. A rischio nella chirurgia sottomandibolare. La lesione provoca un sorriso asimmetrico ("deviazione della bocca"). Corre lungo il bordo inferiore della vena sottomandibolare; tradizionalmente la legatura delle vene facciali funge da punto di riferimento.

Vago (X), ipoglosso (XII), nervi frenici: funzioni vitali (voce, deglutizione, diaframma). Conservato con cura utilizzando punti di riferimento anatomici.

Vena giugulare interna: via di drenaggio principale. Sempre conservato in dissezione selettiva. Nella dissezione bilaterale almeno uno deve essere preservato (altrimenti grave congestione venosa, rischio di edema facciale).

Muscolo sternocleidomastoideo: rotazione e flessione del collo. Conservato in dissezione modificata. La perdita provoca debolezza del collo/spalla e concavità estetica. Per il relativo riferimento clinico, cfr pagina sul cancro alla laringe.

Complicanze precoci (primi 30 giorni): emorragia/ematoma (1-3%, drenaggio emergente), infezione della ferita (2-5%), sieroma (5-10%, per lo più si risolve spontaneamente), perdita di chilo (dopo lesione del dotto linfatico - in particolare livello IV sinistro, 1-3%), pneumotorace (raro dopo dissezione apicale), esposizione carotidea (deiscenza della ferita - infezione grave).

Lesione nervosa (transitoria/permanente): disfunzione del nervo accessorio (transitoria 25-35%, permanente 5-10% - molto inferiore nella dissezione selettiva), disfunzione del ramo mandibolare marginale (transitoria 15-20%, permanente 3-5%), lesione ipoglossa (rara), lesione del nervo frenico (molto raro).

Complicanze tardive: rigidità e restrizione del collo, disfunzione della spalla (lesione accessoria), edema del viso/collo (può persistere per mesi), sensibilità del seno carotideo (bradicardia), cicatrici estetiche.

La lesione della catena simpatica cervicale che causa la sindrome di Horner (ptosi, miosi, anidrosi) è molto rara. Il linfedema può presentarsi come gonfiore del collo/viso che dura mesi; il massaggio linfatico aiuta.

La dissezione selettiva del collo richiede 2-3 ore (unilaterale), 4-6 ore per i casi bilaterali o radicali. Necessaria l'anestesia generale. Incisione chirurgica: McFee (trasversale singola), Schobinger modificato (a forma di Y), mezzo grembiule - scelto in base alla sede e all'estensione del cancro.

I drenaggi vengono posizionati prima della chiusura della ferita (per prevenire la raccolta di liquidi). Rimosso dopo 3-5 giorni (quando la produzione è <30 ml/giorno).

Degenza ospedaliera: dissezione selettiva 2-3 giorni, radicale modificata 3-5 giorni, chirurgia combinata radicale o estesa 5-7 giorni. Con ricostruzione del lembo libero, 7-10 giorni.

Prime 24-48 ore: solitamente non è necessaria la terapia intensiva ma è necessario un attento monitoraggio. Dolore controllato con analgesia orale. Il movimento del collo è inizialmente limitato; rapidamente mobilitato.

Alimentazione: se non si effettua un intervento chirurgico orale, assumere immediatamente liquidi e una dieta morbida. Valutazione della deglutizione (logopedista se necessario). La tracheostomia è raramente necessaria (casi di ricostruzione di grandi dimensioni).

La riabilitazione dopo la dissezione del collo è fondamentale per la funzionalità a lungo termine. È necessario un inizio precoce (1-2 settimane dopo l'intervento).

Riabilitazione della spalla: se il nervo accessorio è a rischio (Livello II selettivo o MRND), iniziano gli esercizi fisioterapici coordinati della spalla. ROM passivo nella prima settimana, ROM attivo successivamente. Gli esercizi di rafforzamento iniziano a 4-6 settimane. L'intervento precoce previene la "spalla congelata". La disfunzione cronica della spalla può richiedere 6-12 mesi di fisioterapia.

Mobilizzazione del collo: dopo la guarigione della ferita (2-3 settimane dopo l'intervento), iniziano gli esercizi per il ROM cervicale. La rotazione del collo, la flessione e la flessione laterale dovrebbero essere preservate. Il massaggio della cicatrice inizia a 3 settimane.

Qualità della vita: cicatrici estetiche (si attenuano nella maggior parte dei pazienti entro 6-12 mesi), asimmetria del contorno del collo (soprattutto dopo MRND/RND), sintomi di lesioni nervose (dolore alla spalla, perdita di espressione facciale) colpiscono i pazienti. La maggior parte ritorna al lavoro e all'attività sociale in 3-6 mesi. Il supporto psicologico aiuta alcuni pazienti.

Follow-up oncologico: può essere necessaria una terapia adiuvante (radioterapia o chemioradioterapia) in base alla patologia. Follow-up regolare (ogni 3 mesi nei primi 2 anni, poi ogni 6 mesi, ogni anno dopo 5) per la sorveglianza delle recidive. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.