Tumore del pavimento orale: segni precoci, stadiazione e trattamento chirurgico

Il pavimento della bocca (FOM) è la regione della mucosa a forma di mezzaluna compresa tra l'arcata dentale inferiore della mandibola e la superficie inferiore della lingua. Qui si aprono i dotti delle ghiandole salivari sottomandibolari e sublinguali (dotti di Wharton e Bartolini). Attraverso questo piano decorrono il nervo linguale, il nervo ipoglosso e i principali vasi linguali; L’invasione tumorale può quindi causare complicanze neurovascolari.

Il cancro FOM rappresenta il 25-35% di tutti i tumori della cavità orale ed è la seconda sottosede orale più comune dopo la lingua. L’incidenza è maggiore nei paesi con un consumo eccessivo di tabacco e alcol, inclusa la Turchia. Il rapporto maschi-femmine è di circa 3:1, con un picco di età compreso tra 55 e 70 anni.

Istologia: circa il 95% dei casi è carcinoma a cellule squamose (SCC). I tipi più rari comprendono i carcinomi minori delle ghiandole salivari (adenoidi cistici, mucoepidermoidi), il carcinoma verrucoso e occasionalmente il melanoma.

Fattori di rischio: l'uso del tabacco è il fattore più potente: ogni forma (pipa ad acqua, pipa, tabacco senza fumo) aumenta il rischio, inclusa l'esposizione passiva. L'alcol è un fattore di rischio indipendente e sinergico con il fumo; >30 g di alcol al giorno aumentano il rischio di 6-15 volte. L’HPV (soprattutto il tipo 16 ad alto rischio) è in aumento a livello globale; I tumori HPV positivi si verificano nei non fumatori più giovani con una prognosi migliore. Ulteriori fattori sono la scarsa igiene orale, i traumi meccanici cronici (protesi inadeguate, denti rotti), la carenza nutrizionale (soprattutto vitamine A e C), l'anemia da carenza di ferro (sindrome di Plummer-Vinson), la xerostomia e l'immunosoppressione.

Lesioni precancerose: leucoplachia ed eritroplachia sono precursori clinici. La leucoplachia si trasforma nel 5-15% dei casi; eritroplachia nel 40-50%: l'eritroplachia è molto più aggressiva. La biopsia di routine delle lesioni precancerose sospette è obbligatoria. Approfondimento utile: il nostro programma di chirurgia del cancro della testa e del collo.

Caratteristiche cliniche precoci: piaga indolore o lievemente dolente sotto la lingua o vicino all'arcata dentale inferiore che dura> 2-3 settimane, placca bianca (leucoplachia) o rossa (eritroplachia), piccolo indurimento, sanguinamento occasionale. Malattia avanzata: aumento della massa ulcerosa, odinofagia, mobilità linguale limitata, otalgia riferita (tramite il nervo linguale), intorpidimento (invasione del nervo linguale o mandibolare), trisma (invasione dello spazio masticatorio), cambiamento della voce, coinvolgimento del dotto sublinguale o sottomandibolare, alitosi.

La diffusione linfatica è comune: le lesioni FOM della linea mediana si diffondono bilateralmente ai linfonodi sottomentonieri (livello Ia) e sottomandibolari (livello Ib); le lesioni laterali si diffondono ai linfonodi sottomandibolari omolaterali e giugulari superiori (livello II). Alla prima presentazione, il 30-50% dei pazienti presenta metastasi linfonodali palpabili o rilevabili mediante imaging.

Iter diagnostico: esame dettagliato della testa e del collo (la palpazione bimanuale è il gold standard per la FOM: un dito intraorale, l'altra mano nella regione sottomentoniera/sottomandibolare). Biopsia punch o incisionale della lesione sospetta. Palpazione bilaterale sistematica di tutti i livelli cervicali.

Imaging: la RM del collo con mezzo di contrasto è di prima scelta per i tessuti molli e l'invasione perineurale; La TC delinea meglio il coinvolgimento della corteccia mandibolare. PET/CT per metastasi a distanza e secondo screening primario nella malattia T3-T4, N+ e istologia aggressiva. È importante la consultazione odontoiatrica (per esigenze di estrazione pre-radioterapia).

Stadiazione (AJCC 8a edizione — cavità orale TNM):

T1: tumore ≤2 cm e profondità di invasione ≤5 mm; T2: 2-4 cm o profondità 5-10 mm; T3: >4 cm o profondità >10 mm; T4a: invasione della corteccia mandibolare, dei muscoli estrinseci della lingua, del seno mascellare o della pelle del viso; T4b: invasione dello spazio masticatorio, delle placche pterigoidee o della base cranica.

N: nodi regionali. N0: nessuno; N1: singolo omolaterale ≤3 cm senza estensione extranodale (ENE); N2: 3-6 cm o multipli o bilaterali; N3: >6 cm o ENE positivo. L’estensione extranodale è un importante fattore prognostico nella moderna stadiazione.

M: metastasi a distanza (polmone, ossa, fegato - casi avanzati).

La resezione chirurgica è la pietra angolare del trattamento del cancro FOM. Obiettivo: resezione in blocco con margini negativi ≥ 5 mm. L'approccio resezionale viene scelto in base alle dimensioni del tumore, alla posizione e alla profondità dell'invasione:

Approccio transorale: piccoli tumori anteriori superficiali (T1-T2) possono essere resecati attraverso la bocca utilizzando tecniche di laser CO2 o coltello freddo. Vantaggi: superiorità estetica, nessuna osteotomia mandibolare necessaria, recupero più rapido.

Approccio pull-through (visiera): per tumori della linea mediana o di dimensioni moderate che consentono la resezione della FOM con la lingua, preservando l'integrità mandibolare.

Mandibulotomia paramediana: nei tumori più grandi senza invasione mandibolare, la mandibola viene divisa per migliorare l'accesso e ricostruita con placche e viti dopo la resezione.

Mandibolectomia segmentale: richiesta per i tumori T4a che invadono la corteccia o il midollo mandibolare. Il lembo libero di perone è la ricostruzione gold-standard.

Dissezione del collo: nel cancro FOM con lesioni della linea mediana o profondità > 4 mm, è raccomandata la dissezione selettiva elettiva bilaterale del collo (livelli I-III). Le lesioni superficiali laterali T1-T2 consentono la dissezione selettiva ipsilaterale. La malattia N+ richiede una dissezione terapeutica radicale modificata o selettiva estesa. La biopsia del linfonodo sentinella sta emergendo come alternativa in centri selezionati.

La ricostruzione è pianificata in base alla dimensione del difetto. Piccoli difetti: chiusura primaria o lembo mucoso locale. Difetti medi: il lembo libero dell'avambraccio radiale (morbido, flessibile, pieghevole) è standard. Difetti di grandi dimensioni che coinvolgono la mandibola: è preferibile il lembo libero osteocutaneo di perone (osso + pelle + vasi). La conservazione della mobilità della lingua, della deglutizione e della parola è l'obiettivo ricostruttivo centrale. Approfondimento utile: pagina sul cancro della cavità orale.

Indicazioni per la radioterapia adiuvante (RT): margine chirurgico positivo o chiuso (<5 mm), invasione perineurale, invasione linfovascolare, linfonodi positivi multipli, stadio T3-T4, scarsa differenziazione. Dose totale 60-66 Gy nell'arco di 6-7 settimane in schemi settimanali di 5 frazioni. La moderna IMRT (RT modulata in intensità) risparmia le ghiandole salivari, la laringe e il midollo spinale.

Indicazioni chemioradioterapia adiuvante (CRT): estensione extranodale positiva (ENE+) e/o margine chirurgico positivo. La chemioterapia standard è il cisplatino ad alte dosi (100 mg/m² ogni 3 settimane, 3 cicli) in concomitanza con la RT. Nei pazienti anziani o in comorbilità, un'alternativa è il cisplatino settimanale a basso dosaggio (40 mg/m²) o il cetuximab.

Immunoterapia: nella malattia ricorrente e metastatica sono importanti gli inibitori PD-1 (pembrolizumab, nivolumab). In caso di elevata espressione di PD-L1, monoterapia di prima linea; espressione inferiore spesso combinata con la chemioterapia.

Comitato multidisciplinare sui tumori: oncologia chirurgica, oncologia medica, radioterapia oncologica, patologia, radiologia, équipe ricostruttiva della testa e del collo, odontoiatra, logopedista, nutrizionista e supporto psicosociale sono coinvolti per personalizzare ogni caso.

Deglutizione e riabilitazione del linguaggio: la terapia della deglutizione del linguaggio inizia precocemente nel postoperatorio. La gestione della disfagia comprende una dieta adattata alla struttura, allenamento posturale e tecniche di prevenzione dell'aspirazione. Resezioni di grandi dimensioni possono richiedere un'alimentazione temporanea con PEG (gastrostomia endoscopica percutanea).

Recidiva e follow-up: recidiva locale tipicamente entro 1-2 anni; recidiva regionale (collo) entro i primi 3 anni. Anno 1-2: esame testa-collo ogni 2-3 mesi; anni 3-5 ogni 4-6 mesi; dopo 5 anni ogni anno. L'immagine è individualizzata; i casi ad alto rischio vengono sottoposti a risonanza magnetica semestrale per i primi 2 anni. La recidiva richiede una revisione multidisciplinare del reintervento, della RT di salvataggio e della terapia sistemica.

Sopravvivenza: 5 anni complessivi nel cancro FOM: Stadio I 75-85%, Stadio II 65-75%, Stadio III 45-55%, Stadio IV 25-35%. I casi HPV positivi hanno una prognosi significativamente migliore rispetto a quelli HPV negativi.

Fattori prognostici sfavorevoli: stadio T avanzato, positività linfonodale (soprattutto con estensione extranodale), invasione perineurale, invasione linfovascolare, margine chirurgico inadeguato, scarsa differenziazione, uso continuato di fumo/alcol dopo il trattamento, immunosoppressione.

Rischio di secondo cancro primario: il 15-20% dei pazienti affetti da cancro FOM sviluppa un secondo cancro primario della testa-collo, del polmone o dell'esofago entro 5 anni - il concetto di "cancerizzazione sul campo". L'esame annuale della testa e del collo più la sorveglianza polmonare ed esofagea sono standard.

Prevenzione: la cessazione del fumo e dell'alcol costituisce la protezione primaria. Anche nei pazienti diagnosticati, la sospensione migliora significativamente l’esito del trattamento e i tassi di recidiva. La vaccinazione HPV (9-valente) previene i tumori testa-collo correlati all’HPV nelle popolazioni giovani. Una buona igiene orale, un regolare controllo dentale, la riparazione di protesi inadeguate e denti rotti riducono il trauma meccanico cronico. Alimentazione: vitamine A e C adeguate, ferro; una dieta ricca di frutta e verdura è protettiva.

Screening precoce e sensibilizzazione: tutti i pazienti fumatori/alcolisti di età superiore ai 40 anni dovrebbero sottoporsi a un esame orale annuale. I dentisti e gli otorinolaringoiatri dovrebbero eseguire l'esame FOM bimanuale di routine. Si avvisano i pazienti: qualsiasi ferita, nodulo o cambiamento di colore sotto la lingua che duri più di 2-3 settimane non deve essere ignorato.

Programmi di supporto al paziente: durante il trattamento dovrebbero essere offerti supporto psicosociale, cliniche per la disassuefazione dal fumo, consulenza nutrizionale, terapia della deglutizione del linguaggio e consulenza familiare. Le associazioni di pazienti e i gruppi di supporto online migliorano la motivazione. Approfondimento utile: il nostro comitato multidisciplinare sui tumori.