Enfermedades de la tiroides
Hipotiroidismo
Tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo post-tiroidectomía e inducido por fármacos; seguimiento de TSH y reposición con levotiroxina.
¿Qué es el hipotiroidismo y cuáles son sus síntomas?
El hipotiroidismo es la enfermedad tiroidea más frecuente, en la que la glándula no produce suficiente hormona; afecta a alrededor del 5% de la población y es cinco veces más común en mujeres. La causa principal es la tiroiditis autoinmune de Hashimoto; otras causas incluyen el déficit hormonal post-tiroidectomía, el tratamiento con yodo radiactivo, la carencia de yodo y fármacos como el litio y la amiodarona. Síntomas principales: fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca, pérdida de cabello, depresión, bradicardia y disfonía. Diagnóstico: TSH elevada con T4 libre baja; anticuerpos anti-TPO ante sospecha de Hashimoto. Tratamiento: levotiroxina (reposición de T4), con objetivo de TSH 0,5–2,5 mUI/L.
¿Qué es el hipotiroidismo: tipos y causas
El hipotiroidismo es un estado en el que la glándula tiroidea no puede producir suficientes hormonas T3 y T4 para regular el metabolismo. Existen dos formas principales: hipotiroidismo primario (originado en la propia glándula — TSH elevada, T4 baja) e hipotiroidismo secundario (de origen hipofisario — TSH inadecuadamente baja o normal, T4 baja — raro). La forma primaria domina en la práctica clínica.
La causa más frecuente es la tiroiditis autoinmune de Hashimoto, en la que los anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina atacan el tejido tiroideo. La destrucción folicular progresa gradualmente y la producción hormonal disminuye. Otras causas importantes: (1) hipotiroidismo quirúrgico tras tiroidectomía total o subtotal, (2) daño permanente de la glándula por yodo radiactivo, (3) déficit de yodo (reducido en Turquía con programas de sal yodada, pero aún posible en regiones montañosas), (4) inducido por fármacos — litio (bloquea la secreción hormonal), amiodarona (contiene 37% de yodo; puede desencadenar tanto hipo- como hipertiroidismo), interferón-alfa, inhibidores de tirosina cinasa.
El hipotiroidismo subclínico es un estado intermedio en el que la TSH está elevada pero la T4 libre se mantiene en límites normales; afecta al 5–10% de la población. El tratamiento se inicia generalmente cuando la TSH supera 10 mUI/L o el paciente es sintomático. En el embarazo el objetivo de TSH es más estricto (<2,5 mUI/L), ya que el hipotiroidismo materno puede perjudicar el desarrollo neurológico fetal.
Reconocer los síntomas: de la fatiga a la disfonía
Los síntomas del hipotiroidismo reflejan un enlentecimiento general del metabolismo. Los más frecuentes incluyen: fatiga crónica y somnolencia, aumento de peso no intencional (debido a retención de líquidos y sal), intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca y pálida, uñas frágiles y caída difusa del cabello. En el espectro neuropsiquiátrico, la dificultad de concentración, los problemas de memoria y el síndrome depresivo son manifestaciones prominentes del hipotiroidismo.
Los hallazgos cardiovasculares incluyen bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) e hipertensión diastólica. En casos graves y prolongados puede desarrollarse mixedema: inflamación marcada por acumulación proteico-mucinosa en la piel, el rostro y los párpados. El derrame pericárdico y las alteraciones de la conducción también se han descrito en pacientes mixedematosos.
Un hallazgo ORL importante es la disfonía (ronquera). El déficit de hormonas tiroideas puede provocar cambios mixedematosos en la mucosa de las cuerdas vocales, generando un engrosamiento y gravedad de la voz. En la consulta del Prof. Özdoğan, las pruebas de función tiroidea se solicitan de forma rutinaria en pacientes que consultan por disfonía. El hipotiroidismo también puede agravar la apnea obstructiva del sueño: el engrosamiento mixedematoso de los tejidos de la base de la lengua y la orofaringe aumenta la resistencia de las vías respiratorias. La mejoría de la apnea obstructiva del sueño con el tratamiento tiroideo está bien documentada en la literatura.
Diagnóstico: prueba de TSH e interpretación
La TSH (hormona estimulante del tiroides) es la prueba más sensible para diagnosticar el hipotiroidismo. Cuando la glándula tiroidea produce insuficientemente, la hipófisis secreta más TSH para estimular la producción — por ello una TSH elevada es un marcador precoz y fiable del hipotiroidismo primario. El rango de referencia varía por laboratorio pero generalmente se acepta entre 0,4 y 4,0 mUI/L; entre 4,0 y 10,0 mUI/L corresponde a hipotiroidismo subclínico, ≥10 mUI/L a hipotiroidismo manifiesto.
La T4 libre (fT4) se interpreta junto a la TSH. TSH elevada + fT4 baja = hipotiroidismo primario manifiesto; TSH elevada + fT4 normal = hipotiroidismo subclínico. Los anticuerpos anti-TPO se solicitan cuando se sospecha Hashimoto; son positivos en alto título en la mayoría de los casos. El anticuerpo anti-tiroglobulina aporta información adicional. La ecografía tiroidea es una herramienta de imagen complementaria importante para causas glandulares (bocio, nódulo, heterogeneidad parenquimatosa).
En el embarazo se utilizan valores de referencia de TSH específicos por trimestre: 1er trimestre 0,1–2,5 mUI/L, 2º trimestre 0,2–3,0 mUI/L, 3er trimestre 0,3–3,5 mUI/L. La demanda tiroidea aumenta un 50% durante el embarazo; por ello la dosis de levotiroxina habitualmente debe incrementarse desde el inicio de la gestación. La tiroiditis postparto comprende una fase transitoria de hipotiroidismo o hipertiroidismo en los primeros 12 meses tras el parto — el seguimiento es importante.
Tratamiento con levotiroxina: qué esperar
El tratamiento estándar del hipotiroidismo es la levotiroxina (LT4), una T4 sintética. Se absorbe en el intestino delgado y se convierte periféricamente en su forma activa, la T3. Se recomienda tomarla por la mañana en ayunas, preferiblemente 30–60 minutos antes de levantarse con agua; el café, la leche, el calcio, el hierro y los antiácidos reducen su absorción. La dosis inicial se basa en el peso del paciente (típicamente 1,6–1,7 µg/kg/día) y el estado cardiovascular; en pacientes mayores y cardíacos se comienza con una dosis baja (12,5–25 µg/día).
Objetivos de TSH: 0,5–2,5 mUI/L para la población general; 1–4 mUI/L es aceptable por encima de 60 años; se aplican límites inferiores específicos por trimestre en el embarazo. Los ajustes de dosis se realizan con control de TSH cada 4–6 semanas; una vez alcanzada la TSH objetivo, el seguimiento anual es suficiente. La mejoría de los síntomas suele comenzar en 4–8 semanas; en algunos pacientes la recuperación completa puede tardar 3–6 meses.
Los pacientes que se han sometido a cirugía tiroidea bajo el cuidado del Prof. Özdoğan — generalmente tiroidectomía total — necesitan reposición hormonal permanente. Se recomienda un seguimiento más frecuente en el primer año para el control temprano de la TSH y la optimización de la dosis en este grupo. Nota adicional: tanto los pacientes psiquiátricos en tratamiento con litio como los cardíacos con amiodarona pueden requerir un seguimiento compartido entre ORL y cardiología o psiquiatría para la monitorización tiroidea.
Preguntas frecuentes
- Depende de la causa. El hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto o por tiroidectomía total suele ser permanente y requiere levotiroxina de por vida. Por el contrario, el hipotiroidismo inducido por fármacos (p. ej., litio o amiodarona) o por tiroiditis transitoria puede permitir reducir o cesar la medicación. Con la tiroiditis postparto, el 70–80% de los pacientes recuperan el eutiroidismo en 12 meses.
- Sí. Los productos de soja, los alimentos ricos en fibra, los suplementos de calcio y hierro y los antiácidos pueden reducir la absorción de la levotiroxina. Se recomienda tomar el medicamento al menos 4 horas antes o después de estas sustancias. Tomarlo 30–60 minutos antes de levantarse, en ayunas y solo con agua, proporciona una absorción óptima.
- Sí. El déficit de hormonas tiroideas puede provocar engrosamiento mixedematoso de la mucosa de las cuerdas vocales, generando una voz grave, ronca o que se cansa fácilmente. Las pruebas de función tiroidea deben solicitarse siempre que la disfonía persista más de 3 semanas. La voz generalmente mejora con el tratamiento tiroideo; sin embargo, la disfonía por lesión nerviosa tras cirugía tiroidea es una consideración clínica distinta.
- Las guías recomiendan el tratamiento cuando la TSH supera 10 mUI/L o hay síntomas, y en mujeres embarazadas o que planifican el embarazo. Cuando la TSH está entre 4 y 10 mUI/L y el paciente es asintomático, se realiza una evaluación individual; se considera tratar a pacientes con factores de riesgo cardiovascular o anticuerpos anti-TPO positivos. La decisión final recae en el endocrinólogo o especialista.
- Tras la tiroidectomía total, el hipotiroidismo permanente es inevitable; la reposición con levotiroxina se inicia a las 24–48 horas de la cirugía. Tras la tiroidectomía subtotal (parcial) o la lobectomía, el hipotiroidismo se desarrolla con el tiempo en el 20–50% de los pacientes; se recomienda monitorizar la TSH cada 6 meses el primer año y luego anualmente.
References
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- ETAPearce SH et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2(4):215-228.
- ATAAlexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-389.
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