Cálculos de las glándulas salivales (sialolitiasis): síntomas, sialendoscopia y tratamiento moderno

Las glándulas salivales principales son tres pares: parótida (delante de la oreja, drenando a través del conducto de Stensen hacia la mejilla), submandibular (debajo de la mandíbula, drenando a través del conducto de Wharton debajo de la lengua), sublingual (debajo de la lengua, múltiples conductos pequeños). Además de cientos de glándulas salivales menores en labios, lengua, paladar y mucosa de las mejillas.

La sialolitiasis es más común en la glándula submandibular (80%) - razones: el conducto de Wharton es largo y asciende contra la gravedad, la saliva submandibular es más alcalina con un alto contenido de moco/calcio. Parótida 15-20%, sublingual <5%, glándulas menores raras.

Formación de cálculos: cuando la saliva se estanca (deshidratación, falta de sialagogos, estenosis de los conductos, nidos orgánicos: bacterias, mocos, epitelio descamado), comienzan a precipitar fosfato y carbonato de calcio. Los cálculos submandibulares son predominantemente fosfato cálcico; cálculos parótidos más a menudo oxalato de calcio u orgánico. Único o múltiple; submandibular típicamente de 5 a 8 mm, parótida típicamente de 2 a 4 mm.

Factores de riesgo: hombres (proporción de sexos 3:2), 30-60 años, deshidratación, mala higiene bucal, tabaquismo, fármacos anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos), diuréticos, gota, hiperparatiroidismo (trastorno del metabolismo del calcio), enfermedad glandular crónica (síndrome de Sjögren, posradioterapia). Lectura recomendada: nuestros servicios generales de otorrinolaringología.

Presentación clásica: hinchazón glandular unilateral dolorosa antes o durante las comidas. Después de comer, la hinchazón disminuye gradualmente. El cálculo bloquea el flujo salival estimulado por las comidas, lo que provoca inflamación de las glándulas; la hinchazón se resuelve a medida que regresa el flujo.

Sialoadenitis supurativa aguda: el crecimiento excesivo de bacterias en el conducto obstruido causa inflamación aguda: dolor intenso, enrojecimiento, calor, sensibilidad palpable, posible secreción purulenta intraoral, fiebre, linfadenopatía. Requiere tratamiento antibiótico.

Sialoadenitis crónica recurrente: la sialolitiasis no tratada provoca fibrosis crónica, atrofia de las glándulas y pérdida de función; Se desarrolla una "glándula atrófica".

Exploración: palpación bimanual de la glándula afectada (dedos intra y extraorales); Los cálculos pueden ser palpables en el orificio del conducto o a lo largo de su trayecto en casos submandibulares. El ordeño manual puede revelar saliva escasa, ausente o purulenta en la abertura del conducto.

Imágenes: la ecografía (EE.UU.) es de primera línea: no utiliza radiación, detecta cálculos >2 mm en el 90 % de los casos y muestra el estado de las glándulas y los conductos. En caso de sospecha clínica, la TC (TC de las glándulas salivales) proporciona una alta precisión, especialmente para cálculos radiolúcidos o pequeños, con estado del sistema de conductos. La sialografía (imagen de contraste del sistema de conductos) era el antiguo estándar; reemplazado en gran medida por la sialendoscopia con capacidad tanto diagnóstica como terapéutica. La sialografía por RM es una alternativa no invasiva.

Diagnóstico diferencial: masa parotídea (tumor: adenoma pleomórfico, síndrome de Warthin), lesiones glandulares quísticas (mucocele, ránula), linfadenopatía, parotiditis viral (paperas), síndrome de Sjögren, sialoadenitis bacteriana (sin cálculos), sialoadenitis esclerosante crónica (tumor de Küttner). La afectación bilateral o multiglandular sugiere enfermedad sistémica.

Los cálculos pequeños (típicamente <4 mm, incluidos algunos submandibulares de 5 mm) pueden pasar con medidas conservadoras. El enfoque es simple pero requiere una aplicación disciplinada.

Hidratación: al menos 2-3 litros de agua al día. Un líquido adecuado mantiene el flujo salival y ayuda al movimiento de los cálculos.

Sialagogos: sustancias que estimulan el flujo de saliva: limón (chupar una rodaja de limón), caramelos ácidos, alimentos que contienen vinagre, chicle. Aplicar 10-15 minutos antes de las comidas.

Compresa tibia y masaje: compresa tibia sobre la glándula afectada durante 10 a 15 minutos, luego masaje suave y persistente desde la glándula hacia la abertura del conducto. Repetido 3-4 veces al día.

Antibióticos (cuando sea necesario): amoxicilina-clavulanato o clindamicina 7-10 días para sialoadenitis sobreinfectada; macrólido si es alérgico. Primero se trata la infección activa y luego el manejo de los cálculos.

AINE: ibuprofeno o naproxeno para uso a corto plazo para el dolor y la hinchazón. Reduce el edema glandular.

Revisión de la medicación: revisión del uso de anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepresivos, fármacos para el parkinsonismo) o diuréticos, alternativas si es posible. Estos reducen la producción de saliva y provocan estasis.

Cronograma de expulsión espontánea: los cálculos distales pequeños pueden desaparecer en 1 a 3 semanas. Los casos que no desaparecen en 1 mes, empeoran o desarrollan infección pasan a tratamiento intervencionista. Para la referencia clínica relacionada, ver Síntomas del cáncer de cabeza y cuello..

La sialendoscopia ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades de las glándulas salivales en los últimos 20 años. Los endoscopios semirrígidos de submilimétricos a 1,6 mm ingresan al sistema de conductos para visualización directa, irrigación, dilatación y extracción de cálculos. Tanto diagnóstica como terapéutica.

Indicaciones: cálculos palpables o radiológicos resistentes de forma conservadora; estenosis ductales; sialoadenitis recurrente; sialoadenitis crónica no obstructiva; irrigación glandular sintomática en la enfermedad de Sjögren; parotitis juvenil recurrente.

Procedimiento: anestesia local (la parótida a menudo requiere general); para submandibular, se dilata el orificio del conducto de Wharton (carúncula sublingual) y se avanza el sialendoscopio. Se visualiza la piedra. Cálculos pequeños (<4 mm) extraídos directamente con cesta (Dormia) o fórceps. Los cálculos más grandes se fragmentan con láser (Holmio:YAG) o litotricia neumática y se extraen los fragmentos; Cálculos muy grandes (>7 mm) o impactados tratados mediante incisión intraoral combinada para acceso directo.

Ventajas: preservación de la glándula (frente a escisión total), anestesia general mínima o nula, recuperación rápida (1-2 días), baja tasa de complicaciones (2-5%), a menudo ambulatoria.

Tasas de éxito: resolución completa del 80 al 90 % en una sesión para cálculos pequeños y medianos; 60-75% para cálculos grandes o complejos. Se puede agregar dilatación con balón de estenosis e irrigación con corticosteroides. La recurrencia es baja (~5-10%).

Complicaciones: perforación del conducto (rara), sangrado transitorio, ránula (formación de divertículo sublingual), sensibilidad del nervio lingual (en submandibular), infección. Las complicaciones importantes son poco comunes.

Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL): adaptada del manejo de cálculos renales. Más adecuado para cálculos parótidos (razones anatómicas). Se necesitan múltiples sesiones, éxito del 30-60%. Se utiliza menos con la difusión de la sialendoscopia.

Escisión total de la glándula: opción de último recurso cuando la sialendoscopia falla, con daño glandular avanzado o múltiples recurrencias en una glándula no funcional. Submandibulectomía (incisión cervical), parotidectomía (mucho cuidado con el nervio facial, riesgo de lesión del nervio).

Enfoque de preservación de las glándulas: el paradigma moderno: anteriormente, la glándula se extirpaba en masa para los cálculos; hoy la prioridad es preservar la glándula y su función. La sialendoscopia + cirugía transoral preserva la glándula en el 95% de los casos.

Prevención de recurrencia: la modificación del estilo de vida es fundamental. Líquidos abundantes (3 L/día), uso regular de sialagogos, buena higiene bucal, abandono del hábito de fumar, revisión de la medicación (anticolinérgicos, diuréticos; se buscan alternativas).

Seguimiento regular: riesgo de recurrencia de por vida. Revisión otorrinolaringológica anual o cada 6 meses, ecografía según sea necesario. Irrigación sialendoscópica periódica (especialmente en estenosis o enfermedad de Sjögren) para "enjuagar" la glándula.

Síndrome de Sjögren: necesita un enfoque especial. Irrigación de glándulas con corticosteroides en dosis bajas, pilocarpina, estimulante de la saliva oral, inmunomodulación. Estos pacientes suelen tener múltiples cálculos pequeños; abordaje sintomático en lugar de escisión total.

Manejo del brote agudo: antibiótico (amoxicilina-clavulanato 7-10 días), AINE, compresas tibias, hidratación, higiene bucal. Absceso: drenaje. Sialendoscopia electiva después de la fase aguda (2-4 semanas). Lectura recomendada: nuestros servicios de otorrinolaringología en Estambul.